Вузький таз

Вузький таз – акушерське поняття, що передбачає зменшення хоча б одного з розмірів жіночого тазу в порівнянні з нормою (анатомічне звуження) або невідповідність розмірів тазу та плода (функціональне звуження), що утруднює проходження плода через кісткову основу родових шляхів. Вузький таз під час пологів нерідко сприяє несвоєчасному виливу вод, передчасному відшарування плаценти, аномаліям родової діяльності, кровотечам, пологовим травмам плода і матері, післяпологовим інфекціям. Діагноз вузького тазу ставиться за допомогою зовнішнього огляду вагітної, вимірювання розмірів тазу та плода, вагінального дослідження, УЗД, рентгенопельвіометрії. Ведення пологів при вузькому тазі має свої особливості і нерідко потребує оперативної допомоги.

В акушерстві та гінекології прийнято розрізняти анатомічно та функціонально (клінічно) вузький таз. Під анатомічно вузьким тазом розуміють зменшення всіх або одного з основних розмірів таза (міжнісного, міжвертельного, відстані між дистальними точками гребенів клубових кісток, зовнішньої кон’югати) на 1,5-2 або більше см. Функціонально вузьким тазом вважається невідповідність анатомічних розмірів таза матері що створює перешкоди, часом непереборні, для народження дитини. Т. о., навіть нормальний за анатомічними розмірами таз може бути функціонально вузьким (при гідроцефалії, великому плоді) або, навпаки, анатомічно звужений таз може бути повноцінним у функціональному плані (при недоношеному плоді або його гіпотрофії). Анатомічно вузький таз діагностується у 10-77% жінок; функціонально вузький – у 06-17% вагітних.

Формування анатомічно вузького тазу у жінки може бути зумовлене численними причинами. У дитячому віці цьому можуть сприяти вроджені аномалії, ДЦП, недостатнє харчування, захворювання на рахіт, поліомієліт. Чоловічий (андроїдний) тип тазу зустрічається при адреногенітальному синдромі (вродженій гіперплазії надниркових залоз), що характеризується також іншими ознаками верилізації. Деформації тазу можуть бути зумовлені остеомаляцією, туберкульозом та пухлинами кісток, переломами кісток тазу, викривленням хребта (сколіоз, кіфоз, переломи куприка), спондилолістезом, вивихом тазостегнового суглоба.

У період пубертату великий вплив формування таза надає секреція естрогенів і андрогенів. Естрогени сприяють зростанню таза в поперечному розмірі та його окостеніння, андрогени – зростанню таза та скелета у довжину. Тому будь-яке гормональне неблагополуччя в період статевого дозрівання, що призводить до порушення співвідношення естрогенів та андрогенів (гіпоестрогенія та гіперандрогенія), може призводити до формування вузького тазу у дівчаток-підлітків.

Формування вузького таза тісно пов’язане з підлітковою акселерацією, що призводить до швидкого зростання довжини тіла при уповільненому збільшенні поперечних розмірів. На розвиток кісткового скелета дівчат впливають психоемоційні навантаження, стреси, посилені спортивні заняття, прийом гормонів.

В акушерській практиці найбільше значення має класифікація вузького тазу за ступенем звуження та формою. Відповідно до розміру істинної кон’югати виділяють звуження тазу 4-х ступенів:

• I ступінь характеризується розмірами істинної кон’югати від 11 до 9 см
• II ступінь – Від 8,9 до 7,5 см
• III ступінь – Від 7,4 до 6,5 см
• IV ступінь – Від 6 см і менше. Сьогодні в акушерстві частіше доводиться стикатися зі «стертими» формами вузького тазу, тобто І-ІІ ступенями звуження.

Серед найчастіших форм анатомічно вузького таза розрізняють поперечнозвужений (45,2%), плоский (простий – 13,6%, плоскорахітичний – 6,5% та таз зменшеної широкою частиною порожнини – 21,8%), загальнорівномірнозвужений (8,5%) ) типи. До рідко зустрічаються форм вузького таза (у 4,4% жінок) відносяться остеомалятичний, лійкоподібний, кососуженний та косоуміщений таз, а також форми тазу, звужені за рахунок екзостозів, кісткових пухлин, переломів кісток зі зміщенням та ін.

Клінічна гінекологія використовує також морфорентгенологічну класифікацію, засновану на результатах рентгенопельвіометри, згідно з якою виділяють гінекоїдну (нормальну жіночу), андроїдну, антропоїдну, платіпелоїдну форми та різні варіанти змішаних форм тазу. За розмірами розрізняють малий, великий та середній жіночий таз.

У діагностиці вузького тазу приділяється увага анамнезу вагітної: особливостям розвитку в дитинстві та в пубертаті, перенесеним хворобам та травмам. Для розпізнавання вузького тазу проводиться зовнішній огляд, вимірювання розмірів тазу та плода, гінекологічне дослідження, УЗД, рентгенопельвіометрія.

Непрямими ознаками, що змушують думати про наявність вузького таза у жінки, можуть бути зростання нижче 160 см, укорочені пальці стоп і кистей (розмір взуття <36 (23); довжина кисті <16 см, I і III пальці рук відповідно менше 6 і 8 см ), кульгавість, порушення ходи, деформації хребта і кінцівок, гіпертрихоз, порушення менструального циклу та ін.

Проведення пельвіометрії дозволяє судити про ступінь звуженості тазу. При цьому обов’язковими для вимірювання є:

1. Поперечні параметри:

• distantia spinarum (норма – 25-26 см)
• distantia cristarum (норма – 28-29 см)
• distantia trochanterica (норма 30-31 см)

2. Прямий розмір – Conjugata externa (норма – 20-21 см).

3. Розміри попереково-крижового ромба Міхаеліса (вертикальна діагональ – 11 см горизонтальна – 10-11 см).

4. Розміри лонного зчленування (Норма 4 см).

Також може проводитися визначення додаткових розмірів – бічних кон’югат, об’єму (кола) таза, кута нахилення таза. З отриманих розмірів обчислюють справжню кон’югату – прямий розмір входу у малий таз, що є основним критерієм судження наявність вузького таза.

Рентгенопельвіометрія дозволяє точніше визначити справжні розміри малого таза з похибкою 2 мм: площину входу, широку частини, вузьку частини. За допомогою УЗД визначається пропорційність плода та тазу матері, передбачувана вага плода, що надзвичайно важливо для оцінки перспективи пологів. Шляхом піхвового дослідження уточнюється ємність тазу, виключаються деформації (екзостози, пухлини), визначається величина діагональної кон’югати тощо.

Течія вагітності при вузькому тазі може бути неускладненою або супроводжуватися загрозою переривання на різних термінах, розвитком гестозу та фетоплацентарної недостатності. Наявність тонкого таза у породіллі за умови середніх розмірів голівки плода, її оптимальної здатності до зміни та активної пологової діяльності може не порушувати перебіг пологів. Однак пологи при вузькому тазі часто мають характерні ускладнення.

Найчастіше наявність вузького тазу супроводжується несвоєчасним (передчасним чи раннім) виливом навколоплідних вод. Несвоєчасне розтин плодового міхура і вилити вод нерідко тягне у себе випадання кінцівок плоду чи петель пуповини. Ніжка або ручка дитини, що випали, створюють додаткові перешкоди для вигнання плода, підвищуючи ризик пологових травм матері та новонародженого. Перетискання головкою петлі пуповини, що випала, може призвести до гострої гіпоксії і смерті плода.

Наявність вузького тазу сприяє неправильному положенню (косому, поперечному) та передлежанню плоду (тазовому, лобовому чи лицьовому). При вузькому тазі більше ймовірності передчасного відшарування плаценти, розвитку слабкості чи дискоординації пологової діяльності, затяжного характеру пологів. Тривалий перебіг пологів та безводний проміжок зумовлюють ризики інфікування з розвитком післяпологового ендометриту, метротромбофлебіту.

За наявності вузького тазу тривале стоянням головки плода в одній площині призводить до стискання органів малого тазу з подальшим некрозом тканин та утворенням свищів піхви. При розвитку надмірно сильної родової діяльності підвищується небезпека розриву промежини, вульви та піхви, матки. Порушення біомеханізму пологів нерідко призводить до післяпологових кровотеч та розвитку лохіометрів, обумовлених поганою скоротливістю матки, затримкою лохій.

Наявність у породіллі вузького тазу практично завжди становить загрозу для плода: дитина може народитися в стані гіпоксії або асфіксії, з порушенням мозкового кровообігу, черепно-спінальними травмами, що потребує подальшого спостереження невролога або нейрохірурга, проведення реанімаційних, лікувальних заходів та тривалої реабілітації.

Тривалість гестації за вузького тазу в середньому дорівнює 39 тижням. Зазвичай жінка госпіталізується до пологового відділення за 2 тижні до терміну пологів. Абсолютними підставами для проведення кесаревого розтину є III – IV ст. вузького тазу, кісткові пухлини в малому тазі, різка деформація тазу, наявність травм тазу у попередніх пологах. Показаннями до планового оперативного розродження також служить вузький таз І ступеня у поєднанні з тазовим передлежанням, великим плодом, переношеною вагітністю, рубцем на матці, хронічною гіпоксією плода, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом за сумою показань.

За І-ІІ ст. анатомічно вузького тазу без обтяжливих факторів пологи ведуться вичікувально з ретельним контролем динаміки, моніторингом кардіотокографії та фонокардіографії плода, профілактикою раннього розриву плодового міхура та гіпоксії плода. Родостимуляція застосовується обережно. Хірургічна допомога показана у разі виявлення клінічно вузького тазу при загрозі ускладнень для плода та породіллі.

Профілактика формування анатомічно вузького тазу починається в дитячому віці і включає забезпечення зростаючій дівчинці повноцінного харчування, раціонального режиму відпочинку і навантажень, помірної фізичної активності; попередження травм та деформацій кісткового скелета. У разі виникнення гормонального дисбалансу, що впливає розвиток кісткового тазу, необхідно проведення своєчасної корригирующей терапії.

Ведення вагітності у жінок з вузьким тазом вимагає врахування можливих ризиків для матері та плода. Необхідне недопущення переношування вагітності; здійснення допологової госпіталізації з метою дообстеження, уточнення ступеня та форми звуження тазу, вироблення оптимальної тактики пологів.