Вузлова меланома

Вузлова меланома – один із різновидів меланоми, що характеризується швидким прогресуванням та несприятливим прогнозом. На відміну від інших видів меланоми немає фази горизонтального зростання, від початку зростає вертикально, глибоко проникає в підлягають тканини. Є темно-коричневий, сіруватий, чорний або темно-синій куполоподібний екзофітний вузол, або поліп на ніжці з поверхнею, що легко кровоточить. На поверхні пухлини виявляються ділянки некрозу та виразки. Вузлова меланома діагностується з урахуванням анамнезу, даних епілюмінесцентної дерматоскопії та дослідження крові на онкомаркери. Лікування оперативне.

Вузлова (нодулярна) меланома займає друге місце за частотою після меланоми, що поверхнево-поширюється (за винятком Японії, де вузлові меланоми зустрічаються в 9 разів частіше поверхнево-поширюваних). За різними даними, становить від 14-15 до 30% від загальної кількості меланом. Може розвиватися у будь-якому віці, пік захворюваності припадає на 40-60 років. Відзначається переважання пацієнтів чоловічої статі. На відміну від меланоми, що поверхнево-поширюється, вузлова меланома частіше виникає на незміненій шкірі, а не на тлі пігментного невуса. Зазвичай вражає шкіру голови, шиї чи тулуба. Через відсутність фази горизонтального зростання швидко проникає у підлягаючі тканини, рано дає лімфогенні та віддалені метастази. Прогноз при вузловій меланомі менш сприятливий, ніж за інших видів меланом. Імовірність смерті досягає 56%. Лікування проводять фахівці в галузі онкології та дерматології.

Причини виникнення точно не встановлені. Фахівці виділяють кілька груп екзогенних та ендогенних факторів, які збільшують ризик розвитку вузлової меланоми. Найбільш значущим екзогенним фактором є надмірне ультрафіолетове випромінювання. Крім того, список шкідливих екзогенних впливів, здатних спровокувати виникнення вузлової меланоми, включають постійну механічну травматизацію, великі дози іонізуючого та електромагнітного випромінювання, а також тривалий контакт з деякими токсичними сполуками.

У перелік ендогенних факторів ризику розвитку вузлової меланоми входять генетична схильність (наявність аналогічних пухлин у близьких родичів), приналежність до білої раси і світлочутливість I і II типів (скандинавський та середньоєвропейський фототипи, для яких характерні світла шкіра, руді, руді, темно-русяве волосся). Дослідники вказують, що ймовірність розвитку вузлової меланоми збільшується у разі виникнення імунодефіцитних станів та в періоди гормональної перебудови. Пухлина може утворюватися на незміненій шкірі або трансформуватися із доброякісних пігментних утворень.

При гістологічному дослідженні вузлової меланоми завжди визначається глибокий рівень інвазії. Неоплазия поширюється як по всіх верствах епідермісу, а й у підлягає дермі й часом проростає підшкірну клітковину. Краєм вузла можна побачити інфільтрацію меланоцитами. З урахуванням особливостей атипових клітин виділяють кілька видів вузлової меланоми: веретеноклітинну, епітеліоідноклітинну та невоклеточную. Зустрічаються також змішані варіанти (наприклад, поєднання невокліткової та веретеноклітинної меланоми), у тому числі – безпігментні.

Розвиток вузлової меланоми загалом займає від 6 до 18 місяців. На початкових стадіях незвичайні відчуття зазвичай відсутні. При прогресуванні можуть виникати розпирання, свербіж чи печіння. Вузлова меланома зазвичай локалізується на голові, тулубі або обличчі і є бляшкою, що височить над поверхнею шкіри, вузол на широкій підставі або поліп на ніжці. На відміну від інших видів меланом, для яких характерні неправильна форма та нерівні краї, вузлова меланома має правильну кулясту або куполоподібну форму.

Колір пухлини може значно змінюватись. Найчастіше виявляються темно-коричневі, темно-сині або чорні неоплазії, рідше зустрічаються слабопігментовані (світло-сірі) та безпігментні вузлові меланоми. За своїм зовнішнім виглядом вузли з малою кількістю пігменту можуть бути схожими на телеангіектазії. Достатньо великі пігментовані пухлини нерідко нагадують ягоду чорниці. Зазвичай неоплазії мають рівномірне забарвлення, іноді зустрічаються «строкаті» новоутворення з переважанням червоних, бежевих та чорних відтінків.

Поверхня вузлових меланом шорстка, легко кровоточить. На поверхні можуть виявлятися виразки та вогнища некрозу. Регіонарне метастазування проявляється збільшенням відповідних лімфовузлів. З появою віддалених метастазів спостерігаються болі та розлади функцій уражених органів. Поширення онкологічного процесу супроводжується наростаючою загальною симптоматикою. Пацієнт відчуває постійну слабкість і втрачає вагу. Спостерігається гіпертермія.

Вузлова меланома діагностується з урахуванням даних анамнезу, аналізу крові на онкомаркери та результатів елюмінесцентної дерматоскопії. При постановці діагнозу враховують збільшення площинних розмірів, зміну форми, контурів та забарвлення пігментного утворення протягом короткого проміжку часу, незвичайні відчуття (печіння, свербіж, розпирання), а також підвищену кровоточивість, лущення та наявність виразок на поверхні вузлової меланоми.

За підозри на регіонарне метастазування призначають УЗД лімфатичних вузлів. За потреби виконують біопсію. Для виключення гематогенних вторинних осередків проводять рентгенографію грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, сцинтиграфію кісток скелета та інші діагностичні процедури. Диференціальну діагностику вузлової меланоми здійснюють з іншими типами меланоми, гемангіомою, телеангіектатичною гранульомою, блакитним невусом та пігментованою формою базальноклітинного раку шкіри. Остаточний діагноз встановлюють за результатами дослідження гістологічного віддаленої пухлини.

Пухлину видаляють хірургічним шляхом, широке висічення меланоми виробляють разом з здоровими тканинами, що оточують. Відстань від межі вузлової меланоми до краю резекції може коливатися від 0,5 до 2 см. Подальше збільшення обсягу втручання розглядають як недоцільне, оскільки висічення значного масиву навколишніх тканин не запобігає подальшому прогресу онкологічного процесу. Віддалену вузлову меланому відправляють термінове гістологічне дослідження, що дозволяє підтвердити попередній діагноз і оцінити радикальність операції. При виявленні злоякісних клітин у зоні резекції додатково січуть уражені тканини.

Тактика лікування регіонарних та гематогенних метастазів вузлової меланоми залежить від поширеності онкологічного процесу. При регіонарних метастазах виробляють тотальну лімфаденектомію у ураженій анатомічній зоні. При визначенні плану лікування пацієнтів із гематогенними метастазами вузлової меланоми враховують кількість вогнищ (поодинокі, множинні) та вплив метастазів деяких локалізацій на термін та якість життя (наприклад, при розташуванні в головному мозку).

Поодинокі віддалені метастази вузлової меланоми та вторинні пухлини, що загрожують скороченням терміну та погіршенням якості життя пацієнта, по можливості видаляють оперативним шляхом. У ряді випадків при локальних і поширених процесах призначають комбіновану терапію, яка може включати операції, хіміотерапію, променеве лікування та імунохіміотерапію. При неоперабельних вузлових меланомах використовують радіотерапію чи хіміопрепарати. Після радикального видалення неоплазії хворих протягом 2 років оглядають раз на 3 місяці, у подальшому – раз на півроку.

Вузлова меланома є найнесприятливішим типом меланоми. Як один з основних прогностичних факторів вказують товщину новоутворення. Вузлові меланоми товщиною менше 1,5 мм розглядаються як прогностично сприятливі, 1,5-3,5 мм – як сумнівні, більше 3,5 мм – як прогностично несприятливі. Через первинно вертикальне зростання вузлова меланома дуже рано проникає в підлягаючі тканини, тому на момент постановки діагнозу значна кількість неоплазій вже є сумнівними або прогностично несприятливими. Смертність при вузловій меланомі становить 56%.