Вибухова травма

Вибухова травма – це багатофакторне травматичне ушкодження, що виникає внаслідок вибуху вибухових речовин. Розвивається під дією ударної хвилі, снарядів, що ранять, впливу газів, полум’я, токсичних речовин. Типовими особливостями є множинність, поєднання механічних, хімічних та термічних уражень, закритих травм внутрішніх органів, відкритих переломів, відривів кінцівок. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, результатів огляду, рентгенографії, лапароскопії та інших досліджень. Тактика лікування визначається обсягом та характером ушкоджень, зазвичай показані операції, часто потрібні реанімаційні заходи.

Вибухова травма набуває особливої ​​ваги під час військових дій. У мирний час вибухові ушкодження пов’язані насамперед із терористичними актами, нещасними випадками на виробництві. Загалом серед постраждалих переважають чоловіки молодого та середнього віку, але під час вибухів внаслідок дій терористів жертвами часто стають найбільш уразливі категорії населення – діти, люди похилого віку, жінки. Цей різновид травми характеризується переважанням політравми, значною тяжкістю уражень, високою летальністю, інвалідизацією пацієнтів.

Вибухова травма виникає внаслідок випадкового чи навмисного вибуху. Навмисними є вибухи піротехнічних, промислових та військових вибухових речовин, ядерні, електричні вибухи. Випадковими вважаються вибухи ємностей під високим тиском, з перегрітою рідиною, речовинами, що піддаються неконтрольованим хімічним реакціям. Пошкоджуючий вплив зумовлений такими факторами:

• Продукти детонації. Частинки вибухових речовин, кіптява, розпечені гази мають термічний, хімічний і механічний вплив. Відзначаються великі ураження м’яких тканин із забитими місцями, розривами, розшаруванням, розмозженням, внутрішньошкірними крововиливами.
• Полум’я вибуху. На відкритому просторі опіки поверхневі чи відсутні. У приміщеннях можуть спостерігатися великі опіки, які поєднуються з токсичним впливом вибухових газів. Унікальною особливістю вибухової травми є «вбивання» оксиду вуглецю в тканини зі швидким підвищенням його рівня крові та утворенням карбоксигемоглобіну.
• Ударна хвиля. Поразка пов’язана з неодноразовими різкими перепадами тиску на тлі відбиття хвилі від землі, стін, перегородок, інших поверхонь. Перехід ударної хвилі з повітряного середовища в рідку при дії на внутрішні органи призводить до підвищення її швидкості, розвитку тяжких травм.
• Вторинні та третинні ушкодження. Механічні травми стають наслідком поранень уламками різних перешкод, навколишніми предметами, фрагментами одягу та будівель, падіння на землю. Загоряння одягу, предметів, конструкцій спричиняють опіки.

Можливі отруєння продуктами вибухових речовин або отруйними промисловими сполуками. У людей, які постраждали від ядерного вибуху, спостерігаються променеві поразки. Через імпульсний шум виникають акустичні травми.

Поєднання механічних, термічних та хімічних ушкоджень, відмінності у складі вибухових речовин, дистанції та зовнішніх умов зумовлюють значний поліморфізм вибухової травми. Одностороннє розташування зовнішніх поразок пов’язані з спрямованим впливом травмуючих чинників. Переважна більшість закритих пошкоджень внутрішніх органів пояснюється збільшенням сили вибухової хвилі після переходу в рідке середовище.

Велика кількість відривів та відкритих переломів спричинена грубим масивним механічним впливом. Можливе не тільки руйнування частин тіла, але й їхнє впровадження в інші частини тіла. Через відносно невелику швидкість вторинних снарядів у пацієнтів переважають сліпі та дотичні уламкові рани. Під час перебування близько до епіцентру вибуху часто відзначається спотворення. У міру віддалення від епіцентру пошкодження стають менш важкими та менш різноманітними.

Пацієнт часто неадекватний, важко виходить на контакт. Це не лише тяжкістю фізичних ушкоджень, а й реактивним психозом, який нерідко спостерігається і натомість пограничного стресу, особливо в масових поразках. Можливі ступор, психомоторне збудження, пригніченість, підозрілість, незвичайні істеричні реакції. Через психічні труднощі опитування хворого пов’язані з значними труднощами, тому першому плані виходять дані об’єктивного обстеження.

При огляді звертає на себе увагу зовнішній вигляд потерпілого: шкіра та одяг покриті кіптявою, волосся часто обпалене, одяг порваний, обпалений. На відкритих частинах тіла видно опіки, садна, сліди від осколкових поранень. Після роздягання виявляються великі забиті місця, осадження, гематоми, крововиливи, які часом повторюють форму складок одягу. Можливі множинні осколкові рани, нерідко сліпі.

Ушкодження внутрішніх органів

При травмі грудної клітки дихання прискорене, поверхневе. Переломи ребер супроводжуються різкою хворобливістю, крепітацією, патологічною рухливістю, набряком, синцями в місці ушкодження. Виражена задишка, відсутність дихальних шумів при аускультації свідчать про розрив легені. При падінні артеріального тиску, тахікардії, притупленні перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки можливий гемоторакс.

При пошкодженні нирок спостерігається болючість у ділянці нирок, гематурія. Травми черевної порожнини проявляються слабкістю, тахікардією, гіпотонією, болями у животі, напругою м’язів живота, притупленням звуку при перкусії бічних відділів. При інтенсивній внутрішній кровотечі розвивається геморагічний шок.

Травми кінцівок

Для вибухової травми типовими є відриви, відкриті переломи кінцівок. Відрив кінцівки може бути повним або частковим, нерідко супроводжується роздавленням та розмозженням сегмента. При переломах часто спостерігається грубе усунення. Можливі оскольчасті, множинні переломи. Рани рвані, рясно забруднені, з чужорідними тілами як осколків і вторинних снарядів. Може спостерігатися сильна кровотеча.

Опіки

Тяжкі великі опіки часто виникають при вибуху в замкнутому просторі. При опіках 1-го ступеня шкіра гіперемована. Опіки 2 та 3 ступеня характеризуються різким болем, утворенням пухирів, опіки 4 ступеня – формуванням зон некрозу. Опіки шкіри можуть поєднуватися з опіками дихальних шляхів, супроводжуватися опіковим шоком, який проявляється спрагою, м’язовим тремтінням, сплутаністю свідомості, ознобом, тахікардією, зменшенням кількості сечі.

Інші травми

Черепно-мозкові травми виникають під час удару головою під час падіння. Найчастіше спостерігаються струси мозку. Поширеність та тяжкість ЧМТ різко збільшуються при обваленні конструкцій у закритих приміщеннях. Можливі важкі переломи, забиті місця, внутрішньомозкові гематоми. Ушкодження очей включають опіки, крововиливи, розриви сітківки, райдужної оболонки, судин, зорового нерва, травми кришталика, розмозження ока. Акустичні ураження при впливі імпульсного шуму проявляються розривами барабанної перетинки, пошкодженнями внутрішнього вуха, втратою свідомості.

Вибухова травма часто ускладнюється шоком – травматичним, опіковим чи геморагічним. При значній крововтраті можливий розвиток ДВС-синдрому. Інші ускладнення залежить від характеру ушкоджень. Типовим негативним наслідком вважається часте нагноєння та грубе рубцювання ран, обумовлене розмозженням та рясним забрудненням тканин. У віддаленому періоді можлива інвалідизація, пов’язана з широкими порожнинними операціями, ампутаціями кінцівок, наслідками ЧМТ.

Діагноз встановлюється травматологом-ортопедом. При підозрі на наявність травм внутрішніх органів до обстеження залучають хірурга. Обсяг діагностичних заходів визначається тяжкістю стану потерпілого. Пацієнтам, які перебувають у шоковому стані, призначають лише життєво важливі процедури. У ході первинного обстеження найчастіше застосовують такі методи:

• Рентгенографія. Доступна базова методика, яка дозволяє діагностувати переломи кісток черепа, тулуба та кінцівок, підтвердити наявність гемо- або пневмотораксу при травмах грудної клітки.
• Лапароскопія Проводиться при симптомах ушкодження органів черевної порожнини. Дає можливість підтвердити факт внутрішньої кровотечі, розривів порожнистих органів. Іноді під час візуального дослідження печінки, селезінки, інших органів вдається локалізувати джерело крововтрати.
• ВІДЛУННЯ-ЕГ. Виконується всім хворим з підозрою на ЧМТ з метою оцінки внутрішньочерепного тиску, виявлення зміщення структур головного мозку, що свідчить про наявність об’ємного процесу (гематоми).
• Лабораторні дослідження. Відразу при надходженні пацієнтам роблять аналізи крові та сечі для виявлення гострої крововтрати та гематурії. Дослідження повторюють у динаміці, контролюють кількість сечі, що виділяється.

Після нормалізації стану призначають розширене обстеження, яке може містити сонографію, КТ, МРТ, нейрофізіологічні дослідження та інші діагностичні процедури. За необхідності до діагностики залучаються комбустіологи, окулісти, отоларингологи, інші фахівці.

Допомога на догоспітальному етапі

Обсяг та напрями медичної допомоги до госпіталізації визначаються особливостями ушкоджень. Масовість ураження під час вибухової травми обумовлює необхідність проведення максимально можливого комплексу лікувальних заходів на місці. З урахуванням характеру травми співробітники ШМД виконують такі процедури:

• При пошкодженні внутрішніх органів. У разі внутрішньої кровотечі здійснюється стабілізація гемодинаміки шляхом інфузійної терапії із застосуванням колоїдних та кристалоїдних розчинів, першочергова доставка до стаціонару з попереднім оповіщенням. При напруженому пневмотораксі показано негайне дренування товстою голкою.
• При травмах кінцівок. При відривах, відкритих переломах, ранах, що супроводжуються рясною кровотечею, накладають джгут. У решті випадків виконують перев’язку. Кінцівку фіксують, проводять інфузії розчинів, знеболювання для боротьби з травматичним шоком.
• При опіках. Обсяг інфузії розраховують за спеціальною формулою з урахуванням площі опіку та ваги потерпілого. Переливають лише кристалоїдні розчини. Запроваджують наркотичні анальгетики.

Хворим із ЧМТ може знадобитися переведення на ШВЛ. При поразках очей накладають бінокулярну пов’язку. Отруєння токсичними газами є показанням для інгаляції кисню. При психозах вводять заспокійливі засоби.

Консервативна терапія

Першочерговим завданням під час вступу хворого на прийомний спокій є боротьби з шоком. Лікувальні заходи виконуються реаніматологами-анестезіологами одночасно з проведенням діагностичних процедур, продовжуються в ході хірургічних втручань. На початковому етапі здійснюють переливання колоїдних та сольових розчинів. Після визначення резуса та групи крові інфузійну терапію доповнюють переливаннями крові та кровозамінників.

Для забезпечення дихальної функції проводять ШВЛ, інтубацію трахеї чи оксигенотерапію. Вводять знеболювальні засоби. У сечовий міхур встановлюють катетер для оцінки кількості сечі, що виділяється. В іншому консервативна терапія у пацієнтів з вибуховою травмою, як правило, має допоміжне значення, проводиться паралельно з хірургічними заходами або після завершення. Включає:

• спеціальний режим;
• іммобілізацію переломів;
• антибіотикотерапію;
• перев’язки.

Здійснюють необхідний догляд, призначають дихальну гімнастику та спеціальний масаж для профілактики ускладнень. Після покращення стану застосовують фізіотерапевтичні процедури, проводять реабілітаційні заходи.

Хірургічне лікування

Більшості пацієнтів потрібні хірургічні втручання. При вступі виконуються такі операції:

У подальшому хворим з опіками можуть знадобитися висічення некрозів та пластику для закриття опікових поверхонь. Пацієнтам із переломами за показаннями здійснюють відкритий остеосинтез. За наявності грубих рубців роблять пластичні втручання.

Прогноз визначається характером та тяжкістю пошкоджень. При ушкодженнях внутрішніх органів, відривах кінцівок, множинних відкритих переломах, великих опіках спостерігається високий відсоток летальності, наступного виходу інвалідність. При легших поразках результат частіше сприятливий.

Профілактика включає заходи щодо запобігання побутовим, промисловим та терористичним вибухам. Необхідно дотримуватися техніки безпеки при роботі з вибуховими і потенційно небезпечними речовинами. Значну роль у зниженні кількості вибухових травм відіграють державні заходи щодо зниження рівня тероризму.