Види реконструктивних та косметичних операцій

Технічні прийоми і операційна техніка в пластичній хірургії.

Пiд пластикою слiд розумiти вiдновлення  нормальної форми та функцiї  частин тiла, окремих органiв i тканин. Завданням пластичної хiрургiї є лiкування вроджених та набутих дефектiв,  що  можуть виникати внаслiдок травм,  захворювань, пухлин або оперативного втручання.

Безпосередніми завданнями пластичної хірургії при термічних ураженнях, механічних травмах, гнійно-некротичних захворюваннях з руйнуванням шкірних покривів і їх наслідків є відновлення втрачених шкірних покривів, функцій суглобів (усунення контрактур), усунення патологічних рубців (келоїдних і гіпертрофічних), часткове або повне відновлення окремих органів (носа, вуха, пальців кисті, статевого члена), усунення косметичних дефектів (обличчя, тулуба, післятравматичних алопецій).

Виконання названих завдань в більшій мірі досягається  шляхом шкірно-пластичних операцій, які для відновлення втрачених органів проводили  ще в Египтi, Iндiї, Тiбетi,  Римськiй iмперiї.

В стародавнiх  книгах  знаходимо  опис  пластики  носа iз шкiри лоба,  про пластику губ i вух. З розпадом Римської iмперiї i занепадом свiтової культури, настала велика перерва в розвитку пластичних операцiй i лише наприкiнцi 16 ст. (в 1597 р.)  італiйськiй  професор з Болоньї Гаспар Тальякоццi описав пластику носа iз шкiри плеча, а також спосiб вiдновлення вушної раковини i губ. Хоч Тальякоццi i був проклятий церквою за втручання в “дiяльнiсть бога”, жителi Болоньї поставили йому пам’ятник  –  постать  людини яка тримає в руцi нiс. Вказанi операцiї до цього часу описують як iндiйський ( пластика носа iз шкiри лоба) i iталiйський (пластика носа iз шкiри плеча)  способи.

У ХІХ ст.  почали робити пластичнi операцiї на iнших органах. У 1852  р.  М.I. Пiрогов  запропонував  кiстковопластичну операцiю при  ампутацiї  стопи.  В  1865 р.  Ю.  Шимановський (Київ) написав  книгу  про пластичнi  операцiї  на   поверхнi людського тiла.  В 1869 р.  Реверден повiдомив про вiльну пересадку клаптика шкiри. А.С. Яценко запропонував пересаджувати шкiру на  всю товщину великим клаптем (1871), а Тiрш в 1886 р. висловив думку  що  краще   покривати   рани   тонким   шаром епiдермiсу.

В 1917 р.  В.П. Фiлатов запровадив метод шкiрної пластики з допомогою круглого мiгруючого стебла.

Е. Педжет у 1939 р. запропонував для забору аутодермоклаптiв дерматом. В 1946 р.  М.В. Колокольцев створив в м. Горький також дерматом,  який довгий час з успiхом використовували i на Українi. Зараз є рiзні ручнi i електричнi дерматоми, якi дають можливiсть отримувати шкiрний  трансплантат  (це  тканина яку пересаджують з одного мiсця на друге) рiзної товщини.

На сьогоднi у вiтчизнянiй i зарубiжнiй медичнiй лiтературi вживається багато рiзних термiнiв для  позначення  пересадки тканин i  органiв.  Однi автори використовують стару термiнологiю, iншi нову.  Враховуючи, що це може привести до помилок, виникає  необхiднiсть з’ясувати цi термiни i спiвставити їх.

Аутотрансплантацiя – пересадка власних тканин.

Iзотрансплантацiя – пересадка тканин i органiв, якi взятi вiд iндивiда, що однорiдний з реципiєнтом (близнюки).

Алотрансплантацiя – (стара назва – гомотрансплантацiя) – пересадка органiв i тканин генетично рiзним органiзмам одного i того ж виду ( наприклад – пересадка опеченому хворому шкiри вiд трупа людини).

Ксенотрансплантацiя (стара назва – гетерогенна  трансплантацiя) – пересадка тканин i органiв iншого бiологiчного виду.  Наприклад шкiра свинi пересаджується опеченiй людинi.

Експлантацiя – (стара назва алотрансплантацiя) – пересадка трансплантатiв  штучно  виготовлених  iз рiзних матерiалiв неорганiчного походження. Це можуть бути “вкладишi” із слонової кістки,  металу,  пластмаси викликають різні по інтенсивності  реактивні  зміни  в  оточуючих  тканинах.  Результатом експлантацiї є інкапсуляція або відокремлення імпланта, яке обумовлене запальним процесом.  Інкапсульовані “вкладиші” дають можливість надати органу правильну форму, але бувають випадки травми і інфікування.

     Хворому якому пересаджують орган або тканину, називають реципiєнтом, а людину, вiд якої беруть орган або тканину- донором.

      Якщо потрібно небагато матеріалу, то його можна взяти у донора при найрізноманітніших операціях. В більшості випадків матеріал беруть від трупів,  якщо можливо, то молодих людей, які  загинули  в результаті нещасних випадків. Перед забором матеріалу повинно бути проведене всестороннє обстеження донора, таке як проводять перед забором крові.

Поряд з шкірною пластикою в пластичній хірургії при різних захворюваннях в травматології і ортопедії проводять пересадку багатьох тканин (кісток, сухожиль, фасцій, хряща, рогівки, окремих пальців). В останні 50 років значний розвиток отримала пересадка багатьох життєвоважливих органів (нирок, серця, печінки, підшлункової залози, легенів).

Можливість приживання і функціонування органів і тканин при алло- і ксенопластиці пов’язано з розвитком реакції відторгнення (імунологічна несумістність), профілактика і попередження якої здійснюється шляхом систематичного прийому реціпієнтом хіміопрепаратів, які пригнічують розвиток імунологічної реакції (імунодепресантів).

Імунологічно сумісні тканини і органи тільки у однояйцевих близнюків, у них не виникає реакції відторгнення навіть без імунодепресантів.

Всі види пластичних операцій у людини можна поділити на три групи (табл. 1).

1. ОСНОВНІ  ГРУПИ  ПЛАСТИЧНИХ  ОПЕРАЦІЙ  У  ЛЮДИНИ

1. Пластика місцевими тканинами;
   1. Шкірно-жирові пластики (італійська пластика, індійська пластика, пластика стеблом Філатова, пластика перекинутим стеблом, дерматензія);
   1. Вільна пересадка шкіри;
   1. Пересадка тканинних комплексів на судинній ніжці,
   1. Вільна пересадка тканинних комплексів з накладанням мікросудинних швів.

2. ПЕРЕСАДКА ОКРЕМИХ ТКАНИН:

2.1. Дерми.

2.2. Слизової, жирової тканини, фасцій.

2.3. Сухожилків, хряща, кісток;

2.4. Нервів, судин, рогівки.

3. ПЕРЕСАДКА ОКРЕМИХ ОРГАНІВ:

3.1. Нирки, печінки, серця;

3.2. Підшлункової залози, легенів, пальців стопи, кисті.

ВИДИ  ПЕРЕМІЩЕННЯ  ТКАНИН

При проведенi шкiрної пластики важливим є питання: яким методом буде досягнуто функцiонального i естетичного ефекту. Насамперед, треба намагатися закрити дефект за допомогою навколишнiх тканин (пластика мiсцевими тканинами, клапоть на нiжцi з тканин, якi знаходяться поряд). При вiдсутностi такої можливостi потрiбно вирiшити питання про закривання дефекту шляхом вiльної пересадки шкiри, яку проводять при вiдсутностi епiдермiсу i дерми, а пiдшкiрно жирова клiтковина збережена, або у випадках, коли пiдшкiрно жирова клiтковина вiдсутня, але немає необхiдностi її вiдновлювати. У випадках, коли вищезгаданi методи використати неможливо, потрiбно застосувати пластику клаптем на нiжцi, взятим з вiддалених частин тiла, а якщо й це неможливо, використати пластику мiгруючим клаптем.

Пластика мiсцевими тканинами дає найкращий функцiональний i естетичний результат, оскільки використовується шкiра “спорiднена” втраченiй, яка має такi ж властивостi. Подібна пластика виконується шляхом простого переміщення тканин. Або шляхом пластики зустрічним трикутним клаптем, або пластики трапецевидними клаптями.

Найбільш простою формою закриття невеликих за площею дефектів є використання можливостей зміщення і розтягнення поруч лежачої шкіри шляхом препарування і витягування її країв з допомогою додаткового розтягнення, що надають їй іншої конфігурації.

Дефекти круглої форми за допомогою додаткових розрiзiв можна перетворити у трикутну форму (рис.25).

Пластика методом змiщення типу — V-Y дозволяє подовжити окремi дiлянки i лiквiдувати натяг шкiри (рис.26).

Найчастіше при пластиці місцевими тканинами використовують пластику зустрічними трикутними клаптями, які в західних країнах називають N- або зет подібною пластикою.

Вона дозволяє збільшити віддаль між двома точками, від яких проводяться бокові розрізи (основна лінія розрізу) від трикутного клаптя. Найчастіше використовуються клапті, вирізані під кутом 45⁰ –60⁰ . Створені трикутні клапті можуть бути використанні під різними кутами. Пластика клаптя, викроєними під однаковими кутами називається пластикою симетричними трикутними клаптями. Пластика клаптями, асиметрично викроєними під різними кутами, називається пластикою асиметричними трикутними клаптями. А.А. Лімберг розробив математичні основи цього методу.

Пластика зустрічними симетричними трикутними клаптями заключається в тому, що в поздовжньому напрямку в місці найбільшого розтягу тканин (гребінь рубцевого тяжа, перепонки, шкірної складки) проводиться розріз по якому необхідно розтягнути поверхню шкіри, рубцевого стягування. На кінцях цього розрізу на таку ж довжину зліва і справа роблять бокові розрізи під вибраним кутом. Утворені трикутні клапті до своєї основи на рівні фасції відсепаровують,   зміщують назустріч один одному і міняють місцями, зшивають (рис.27).

Рис. 27 Пластика зустрічними трикутниками

Якщо однієї пари трикутних клаптів недостатньо для необхідного видовження шкіри, утворюють ще декілька пар (1-3) зустрічних трикутних клаптів. Симетричні зустрічні трикутні клапті вимагають однакового зміщення тканин з обох сторін бокових розрізів. При несиметричних клаптях проходить їх нерівномірне переміщення, значно більше зміщується та сторона, кут якої менший. Трикутні клапті живляться за рахунок судин переміщених тканин, через те при широкій відслойці тканин вони можуть омертвіти.

Поряд з пластикою зустрічними трикутними клаптями, часто при пластиці місцевими тканинами виконується пластика трапецієвидними клаптями, при якій в зоні стягування зі сторони найменш змінених тканин викроюється трапецієвидний клапоть, який йде паралельно до основної лінії натягування. Напроти центральної частини викроєного клаптя основна зона стягування розсікається У-подібно. Утворені клапті відсепаровуються і переміщуються. Трапецієвидним клаптем закривається основна частина дефекту, бокові сторони цього клаптя мобілізованими П-подібними клаптями.

Пластика місцевими тканинами (зустрічними трикутними і трапецієвидними клаптями) широко використовується при усунені післяопікових деформацій практично всіх локалізацій (рубцевих тяжів, перепонок і ін.) легких ступенів (І-ІІ ступенів).

Якщо еластичнiсть шкiри недостатня для закриття шкiрного дефекту описаним методом, то проводять додатковi розрiзи, ­утворюючи клапоть на нiжцi. На вiдмiну вiд вiльної шкiрної пластики, при пластицi клаптем на нiжцi в процесi приживлення зберiгається його зв’язок з органiзмом i загальним кровотоком. Тому мiсце розмiщення нiжки клаптя треба вибирати таким чином, щоб через нього проходили артерiальнi i венознi судини.

Iндiйський метод пластики — це закриття дефекту клаптем на однiй нiжцi, який вирізаний iз шкiри, розмiщеної поряд із дефектом. Клапоть на однiй нiжцi можна використовувати для закриття дефектiв як трикутної форми, так i чотирикутної (рис.28) i дефектiв круглої форми (рис.29). У разi необхiдностi проводять ротацiю, транс­позицiю, торзiю й iншi методи, при яких клапоть для закриття дефекту змiщують вiдносно середньої точки його осi пiд кутом вiд 30 до 180 градусів.

При цьому часто ротований шкірно-жировий або шкірно-фасціальний клапоть використовується для закриття глибоколежачих оголених сухожилків, зв’язок, кісток, суглобів, яким потрібне  зовнішнє живлення, а вторинний дефект (більша частина місця викроєння шкірно-жирового клаптя), закривається шляхом вільної пересадки шкіри. Таким чином здійснюється комбінована шкірна пластика, провідне значення в якій відіграє шкірно-жировий ротований клапоть.

У випадках, коли навколо дефекту вiдсутня необхiдна площа тканин для формування клаптя, використовується метод пересадки клаптя з вiддаленних частин тiла. При використаннi клаптiв з вiддаленних частин тiла (італiйська пластика) для його формування вибирається така дiлянка тiла, де є можливiсть близько спiвставити мiсце взяття клаптя i мiсце дефекту, тобто провести одномоментне закриття дефекту (рис.30).

В  більшості випадків для шкірно-жирових клаптів при італійській і індійській пластиці співвідношення ширини до довжини складає 1:1, або 1: 1,5. Збільшення співвідношення ширини до довжини до 1:2 і більше призводить до порушення кровообігу в дистальній частині клаптя, некрозу  цієї частини клаптя. Включення в клапоть фасції , тобто викроювання шкірно-фасціального  клаптя, призводить  до значного покращення кровообігу і дозволяє викроювати клапті в співвідношенні ширини до довд жини 1:2 , 1:2,5 без порушення їх кровообігу, Це суттєво збільшує можливості відновлення втраченого шкірного покриву в місцях обнажения глубоких структур. Шкірно-фасціальні клапті для виконання італійської або індійської пластики часто формуються на голові, тулуба,сегментах кінцівок.

Живлячу ніжку італійського стебла (основи) пересікають через 3-4 тижні, після чого кінцево зашивають всі рани. Для італійської пластики використовуються клапті, викроєні в різних ділянках тіла, до яких можна підвести ті або інші сегменти кінцівок. Різновидністю італійської пластики (модифікацією одним із видів) є пластика мостовидним клаптем (на двох ніжках). Вона використовується при формуванні довгих клаптів, обидва кінці яких з’єднуються з прилеглими тканинами з метою їх кращого кровопостачання. Таким чином, створюється клапоть, подібний до моста, звідки і походить назва “мостовидний клапоть”  (рис. 31). Живлячі ніжки такого клаптя  пересікають через 3-4 тижні. Мостовидні клапті в різних напрямках можна викроювати не тільки на тулубі, але і на великих сегментах кінцівок (плече, передпліччя, стегно, гомілка).

Серед iнших клаптiв використовують наступні: перевернутий клапоть (рис. 18), який формується по осi кiнцiвки, тулуба, дистально або проксимально рановому дефекту, вiдступаючи вiд нього на 3-5 см. Викроюється i мобiлiзується прямокутної форми шкiрно-пiдшкiрний клапоть у спiввiдношеннi ширини i довжини 1:1,5, 1:2, який повертають навколо фронтальної площини на 180 градусiв рановою поверхнею назовнi. Його дистальний кiнець по всiй ширинi вкладають на край ранового дефекту i пiдшивають так, щоб протягом 2-3 см своєї довжини вiн добре прилягав до рани. Вторинний рановий дефект вiдразу, або через де­кiлька днiв закривають вiльною аутодермопластикою (1 етап пластики).

Через 2-3 тижнi пiсля приживлення нiжки клаптя в край ранового дефекту пере­сiкається живильна нiжка. Клапоть повертають, укладають на рану i пiдшивають (2-й етап). При великих дефектах “перевертання“ проводиться в 2-3 етапи. Це дає можливiсть закрити глибокий рановий дефект вiд 50-70 до 150-200 кв. см.

Гусеничний клапоть ­(рис.) вирізають таким чином, що його живильна нiжка знаходиться поряд із дефектом. Клапоть складають, краї зшивають, а кiнець прикладають до краю рано­вої поверхнi вторинного дефекту. Вторинний дефект, що ­залишився, закривають шляхом зшивання країв рани або аутодермопластикою. На другому етапi операцiї (через 2-3 тижнi) клапоть знову розгортають i накривають ним дефект.

Двошаровий клапоть (рис. 34) має прямокутну фор­му i направлений до проксимально розмiщеної нiжки. Його складають, а краї клаптя зшивають. Вторинний дефект на мiсцi оформлення клаптя за­кривають аутотрансплантатами. Через 2 тижнi клапоть розправляють i ним закривають дефект.

Якщо при формуваннi клаптя виникає сумнiв у задовiльному його живленнi, особливо якщо пiд час операцiї виникає його блiдiсть, яка не зникає протягом 10 хвилин, то необхiдно готувати клапоть у декiлька етапiв. Спочатку вирізають усю запла­новану дiлянку клаптя, але вiдсепарування його країв прово­диться не бiльше нiж на 1-2 см. Пiсля цього вся рана зашивається. Через 5-10 днiв проводиться вiдсепарування всього клаптя. Якщо i пiсля цього є сумнiв щодо його задовiльного кровопостачання, то клапоть знову вшивається на материнське мiсце, а пересадка його проводиться через 5-7 днiв.

Названі вище методи шкірно-жирових пластик дають можливість закриття глибоких раневих дефектів від 50-70 до 150-200 кв.см. Вони достатньо широко використовуються при ранніх хірургічних втручаннях для реваскуляризації оголених глибоких структур, а також при усунені післяопікових і післятравматичних трофічних виразок.

Стебельчатий клапоть за Фiлатовим формується з клаптя шкiри на двох нiжках, краї якого зшиваються i утворю­ється цилiндр. Спiввiд­ношення довжини шкiрного клаптя до ширини 2:1-3:1. При формуваннi стебла використовується шкiра i, лише част-ково, шар пiдшкiрної клiтковини, щоб можна було зшити краї рани без натягу. Середня товщина стебла на животi дорiвнює 12‑15 мм, ширина такого стебла повинна досягати 9-10 см.

Стебельчастий клапоть має ряд позитивних якостей і вигідно відрізняється від інших способів пластики. Одним із них є його добре приживлення навіть у тих місцях, де тканини дуже змінені рубцями. Більш того, стебельчастий клапоть сприятливо впливає на рубцеву тканину, сприяючи її розм’якшенню і покращанню зовнішнього вигляду. Приживлення до країв дефекту тканини стебла, зберегаючи і переміщуючи в нормальні анатомічні межі зміщені і деформовані тканини, усувають їх перерозтягування, відновлюють нормальний кровобіг, що приводить до покращення мiсцевих обмiнних процесiв у тканинах. (Ф.М. Хітров, 1948). Крiм цього, найціннішою властивістю стебла є те, що воно може бути заготовлене практично на будь-якій ділянці тіла і переміщене до місця дефекту без значних порушень кровобігу при міграції.

Трубчастi стебла можуть пiдпадати пiд рiзнi несприятливi впливи, наприклад, перегини, стискання, перекручування нiжки тощо. Це веде до порушень живлення стебла, його часткового або повного змертвiння.

Формування стебла (рис. 35) i всi етапи його переносу потрібно детально продумати i запланувати, випробувати рiзнi типи вимушеного положення кiнцiвки. Дефект на мiсцi формування клаптя закривають вiдразу пiсля операцiї, наближують краї рани пiсля їх мобiлiзацiї. Видалення залишку жирової клiтковини полегшує зближення країв рани. Якщо неможливо закрити дефект повнiстю, то на ранову поверхню, яка залишилась, пересаджують аутотрансплантат.

Стан стебла перевiряють через 6 год пiсля операцiї. Незначний цiаноз без тенденцiї до посилення, не вимагає нiякого втручання. Темно-синi плями свiдчать про крововилив. Кров може бути вибрана за допомогою товстої голки або шляхом насiчки на стеблi. Нарос­таючий цiаноз свiдчить про тяжкi порушення кровобiгу, якi можуть призвести до некрозу. В такому випадку необхiдно оглянути нiжку стебла, лiквiдувати можливе здавлювання або перекручення, зняти шви в мiсцi виявленого натягу. Якщо цi заходи будуть неефективними, треба зняти шви i розвести краї стебла по його довжині.

Розходження швiв на стеблi або на материнськiй основi можна спостерiгати в тих випадках, якщо по лiнiї швiв наявний натяг мiж краями рани, або настає некроз шкiри в результатi сильного затягування швiв, мацерацiї. Цi ускладнення можуть спостерiгатися на 8-14-й день пiсля операцiї. У таких випадках подальшi етапи операцiї доводиться вiдкладати на пiзнiший термін, кiнцеве моделювання стебла ускладнене.

При нормальному перебігу процесу загоювання всi шви можуть бути знятi на 10-й день. Через 14 днiв пiсля операцiї можна приступити до тренування стебла, метою якого є покращання кровобiгу, розширення судин в живильній нiжцi.

Стебло треба вважати готовим до пересадки в тому випадку, якщо при витисканнi з нього кровi шляхом масажу i накладаннi на нiжку, що пiдлягає переносу, гумового джгута, вiдразу спо­стерігатиметься нормальне забарвлення стебла. В такому випадку нiжку стебла можна вiдсiкти i перенести вiдразу до дефекту або на руку, а через неї в подальшому — до мiсця дефекту. При закриттi дефекту стебло треба повнiстю розгорнути (рис.36), щоб ним можна було закрити весь дефект.

ВІЛЬНА ПЕРЕСАДКА ШКІРИ

Вільна пересадка шкіри – один із поширених способів шкірно-пластичних операцій, який використовується при замінi втраченого шкірного покриву або його рубцевих деформацій у результаті механічних, термічних, хімічних пошкоджень, запальних за­хворювань, а також дефектiв шкiри пiсля хірургічного видалення пухлин, судинних або пігментних плям та iнших.

Біологічні й пластичні властивості шкіри при її вільній пересадці залежать від товщини шкірного клаптя. Епідермальний і сполучнотканинний шари мають товщину від 0,5 до 4,0 мм. Товщина шкіри змінюється залежно від локалізації, віку й індивідуальних особливостей людини.

Вільну пересадку шкiри проводять по всій товщині, тобто пересаджують епiдермiс i дерму без пiдшкiрно-жирового шару, або пересаджують клаптi середньої товщини, в склад яких входять епiдермiс i рiзний за товщиною шар корiуму.

Шкiрнi клаптi товщиною 0,6 i бiльше потрібно вiдносити до категорiї товстих трансплан­татiв, клаптi товщиною 0,5 – середнiх i 0,25 – тонких клаптiв (Ф. Бурiан, 1967).

Незалежно від товщини зрізаних вільних шкірних клаптів завжди зрізається ростковий шар шкіри, а співвідношення між епідермісом і власне шкірою складає 1:1, а клапті середньої товщини ці співвідношення 1:3-4 (М.Ю. Повстяний, 1980).

Найчастіше при закриті ран у хворих з опіками, усунені післяопікових контрактур використовують розщеплені вільні шкірні клапті. В залежності від товщини зрізання вільних шкірних клаптів вони завжди містять епідерміс,  сосковий шар і частину сітчатого шару дерми.

При лікуванні опікової хвороби, рани після ранніх хірургічних  некректомій, гранулюючі рани закривають тонкими, часом лоскутами середньої товщини.  При  лікуванні післяопікових контрактур в більшості випадків пересаджують свобідні шкірні клапті середньої товщини і нерідко товсті шкірні клапті, а на обличчі повношарові шкірні клапті.

Зрізання вільних шкірних клаптів проводиться з допомогою дерматомів.

На місці зрізання вільного розщепленого шкірного клаптя залишається донорська рана, дном якої є сітчастий шар шкіри (дерма). На цю рану накладаються стерильна пов’язка,  яка знімається тільки після епітелізації рани.

Можна закривати донорські рани ліофілізованими ксенодермотрансплан-татами. Епітелізація донорських ран при цьому настає швидше на 3-4 доби.

Джерелом епітелізації донорської рани є деривати шкіри – сальні і потові залози, волосяні цибулини. Донорська рана заживає в залежності від товщини зрізаного шкірного клаптя в термін від  8 до 12-14 днів. При зрізані тонких вільних шкірних клаптів після епітелізації донорської рани через декілька днів можливе повторне зрізання вільного шкірного клаптя, що значно збільшує можливості відновлення втраченого шкірного покрову.

Нагноєння донорського місця збільшує термін його загоєння, а при ускладненні може привести до розвитку гранульованої рани.

Повторно зрізані трансплантати, як і первинно зрізані клапті, добре приживають, володіють всіма властивостями, які присутні пересадженим шкірним клаптям в відповідності з їх товщиною.

В якості донорських місць використовують не тільки здорові шкірні покриви, але і можна використовувати загоєнні ділянки опіків І-ІІ-ІІІА ступенів.

Тонкі вільні шкірні клапті не скорочуються, клапті середньої товщини скорочуються на 20-25 %, а товсті – на 50 %. Для збільшення площі закриття ран одним клаптем його перфорують спеціальним апаратом – перфоратором. Останній дозволяє наносити чисельні надсічки (перфорації) в шахматному порядку, що дає можливість збільшити площу закриття ран в 2-6 разів. Вільний перфорований таким способом шкірний клапоть має вигляд сітки, його і називають «сітчатим шкірним клаптем».

Пересаджені вільні шкірні клапті підшивають, після операції накладають давлячу волого-висихаючу пов’язку з антисептиками. В подальшому проводять регулярні перев’язки до повного приживання пересадженого клаптя і загоєння дрібних ран. Перфораційні отвори загоюються самостійно шляхом епітелізації.

З 2-3 доби і надалі після вільної пересадки шкіри між шкірним клаптем, краями і дном рани встановлюється плазматична циркуляція, яка дає можливість забезпечити харчування і приживлення клаптя. Плазматична циркуляція обумовлена проникненням в клапоть рідини з розширених і уражених кровоносних і лімфатичних судин дна рани і зворотнім вссмоктуванням рідини із шкірного клаптя. В клапоть проростають судини і відновлюється кровобіг. Цей процес протікає майже в одинаковій мірі в ділянці країв і дна рани. В залежності від товщини вільних шкірних клаптів кровопостачання розпочинається з 2-3 доби, первинна сітка судин формується до кінця 7-8 доби, а кінцева – до кінця 14-15 доби (Девис и Траута, 1927; М.І. Литкін, 1960).

Чим тонший клапоть, тим повніше і швидше відновлюється в ньому плазматична циркуляція і кровобіг. Найбільш довго триває цей процес в повношаровому шкірному клапті. Навіть відносно тонкий шар підшкірно жирової клітковини, який збережений на повношаровому клапті при його вільній пересадці, перешкоджає відновленню в ньому плазматичної циркуляції і кровобігу. Призупинення відновлення цих процесів в глибоких шарах шкіри призводить до часткового  і повного некрозу клаптя.        

Найкращим дном рани, на яке добре приживаються аутотрансплантати є рихла сполучна тканина, дешо гірше – м’язи, фасції і надкісниця. Не забезпечують плазматичне живлення і проростання судин кістки, сухожилки, зв’язки, тому пересаджені на них вільні шкірні клапті не приживаються. Проміжне положення займає жирова тканина, вільна пересадка шкіри на яку закінчується успішно. Гранульована рана добре сприймає вільні шкірні клапті. Грануляції є похідним сполучної тканини, а тому вони добре забезпечують живлення пересаджених вільних шкірних клаптів. Однако перед пересадкою шкіри грануляції не повинні мати ділянок некрозу, не бути набряклими, виділення повинні незначними, серозними, а сама рана повинна мати відбиток сітки марлі. Активна підготовка такої рани вимагає від 18 до 25 днів.

В залежності від товщини зрізаного вільного шкірного клаптя на кожні 100 кв. см донорської рани виникає крововтрата від 50 до 70 мл крові.

Перші кроки в дерматопластичній хірургії зробив швейцарський хірург J.Reverdin, в 1869 році він пересадив невеликий фрагмент шкірного аутотрансплантату на гранулюючу рану. А в 1874 році K.Thiersch запропонував пересаджувати аутологічні шкірні трансплантанти шириною 1 см, товщиною 0,3-0,4 мм.

Пластичне закриття опікових ран є поворотним моментом у хірургічному лікуванні хворих з глибокими ураженнями дерми, безпосередні та віддалені результати якого в рівній мірі залежать від того наскільки вчасно і адекватно була відновлена ​​цілісність шкірного покриву. Виходячи з накопиченого до теперішнього часу багатого клінічного досвіду більшість авторів знаходить патогенетично виправданим і доцільним максимально раннє  усунення післяопікового ранового дефекту. При цьому в якості пластичного матеріалу найчастіше використовуються розщеплені перфоровані шкірні аутодермотрансплантати.

Оригінальну технологію збільшення площі аутопластичного закриття ран з запропонували американські хірурги Meek et Wall в 1958 році. Методика передбачала фіксацію ауто трансплантатів на спеціальних пластинах з пробкового дерева та розділення шкірних клаптів на окремі сегменти розміром 3х3 мм. В подальшому ауто трансплантати переносять на попередньо складені поліетиленові серветки при розгортанні яких мікроаутотрансплантати віддаляються один від одного, це дозволяє збільшити площу донорської шкіри у співвідношенні 1:3, 1:4, 1:6 і 1:9. Запропоновану технологію на сьогоднішній день удосконалили винахідники з західної Європи V. Bursen et T. Klign. Для широкого клінічного впровадження запропонованої технології, нідерландська компанія Humeca  розробила високопрофесійне технічне обладнання.

Нові підходи у вирішенні проблеми дефіциту донорських ресурсів шкіри пропонують українські науковці. Так, О.Є. Грязін розробив методику закриття ранових поверхонь аутомікродермотрансплантатами, іммобілізованими в дермі ксенотрансплантатів. Автором доведена висока продуктивність розробленої технології, яка в 20 разів перевищує ефективність традиційної аутодермопластики. Аналогічний за принципом метод збільшення площі пластичного закриття ран, пропонує В.І.Нагайчук. В основі методики лежить комбінація мікроаутодермопластики з ксенопластикою ран.

Вільна аутодермопластика, завдяки відносній своїй простоті та доступності вважається “золотим стандартом” при наданні хірургічної допомоги хворим не тільки з критичними а й обмеженими термічними ураженнями. Разом з тим, слід відмітити, що в останні роки в дерматопластичній хірургії істотно зросли вимоги до функціональних та естетичних результатів лікування обпечених. Ця обставина спонукає до перегляду й вдосконаленню традиційного підходу при визначенні показань до вільної аутодермопластики глибоких опіків. Не менш важливе прикладне значення має також розробка та впровадження в повсякденну клінічну практику альтернативних, більш ефективних пластичних операцій.

Для успішного проведення вище вказаних операцій конструктори та лікарі пропонували різні варіанти ріжучих інструментів призначених для забору донорських шкірних трансплантатів. Так, ще в 1962 р. С. А. Поліщук зібрав з літератури відомості про 58 дерматомів і 18 пристроїів для зрізання розщеплених клаптів, а  в 1967 р. В. Н. Глибін повідомив вже про 80 ​​різновидів подібних інструментів. На сьогоднішній день на ринку медичної техніки різними виробниками пропонується великий асортимент спеціалізованого медичного обладнання вище вказаної категорії.

Першим інструментом для зрізання розщеплених клаптів шкіри, слід вважати ніж Тірша, для користування яким були необхідні спеціальні навики. Ножі Блера – Брауна, Ларго, Гамбі, Бурмістрова відрізняються від нього важливою особливістю – наявністю спеціальної обмежувальної планки, прикріпленої біля ріжучої кромки це дозволяє зрізати клапоть заздалегідь заданої товщини. Тепер ці ножі частіше використовуються не для зрізання трансплантатів, а для висічення омертвілих тканин при проведенні некректомії.

В даний час основним інструментом для взяття шкірних трансплантатів вважається дерматом, який вперше був розроблений ще в 1939 році лікарем E. Padjett  та інженером G.I. Hood. За 74 роки, що минули з того часу, було запропоновано велику кількість різних типів інструментів, винахідники яких вирішували одне завдання: забезпечити надійне і просте зрізання розщеплених шкірних трансплантатів. При чому кожен різновид інструменту має свої особливості та переваги, що обумовило потребу у класифікації вказаного обладнання. Так, ще в 1963 році Б.С. Бобров запропонував розділити всі типи дерматомів на два класи:

Клас А. Дерматоми із зворотно-поступальним рухом  ріжучої частини.

1. Ручні дерматоми:

1) ножі без обмежувача товщини зрізаного шару: а) з постійним ріжучим лезом, б) зі знімним ріжучим лезом;

2) ножі з обмежувачами товщини зрізаного шару: а) з постійним ріжучим лезом, б) зі знімним ріжучим лезом;

3) дерматоми з важільними передачами і мультиплікаторами;

4) дерматоми барабанного типу: а) клейові, б) не клейові;

5) вакуумні дерматоми.

2. Механізовані дерматоми:

1) електродерматоми: а) з дистанційним приводом, б) з вбудованим приводом;

2) пневматичні дерматоми.

Клас Б. Дерматоми з обертовими рухами ріжучої частини (дерматоми роторного типу).

1. Ручні дерматоми.

2. Механізовані дерматоми:

1) електродерматоми: а) з дистанційним приводом; б) з вбудованим приводом;

2) пневматичні дерматоми.

          На сьогоднішній день вище описана класифікація потребує суттєвих доповнень, оскільки за останніх 50 років багато авторів запропонували цілу низку нових технічних рішень з урахуванням розвитку сучасних технологій та нових вимог до проведення хірургічної дермопластики.  Велика кількість інструментів, нерідко досить складних, обумовлена як потребою в них, так і відсутністю моделей дерматомов, які є універсальними і повністю задовольняють хірургів. Досвід показує, що при лікуванні важкообпечених хворих бажано мати дерматоми різних типів.

          Особливо актуальним залишається питання технічного забезпечення для лікування опікових хворих з вираженим дефіцитом донорських ресурсів шкіри. Так, в 1967 році Tanner  і Vandeput  з метою збільшення площі закриття ран розробили спеціальний дерматом-перфоратор для отримання сітчастих аутодермотрансплантатів. На сьогоднішній день ряд відомих зарубіжних компаній (Zimmer, Aesculap, Humeca) пропонують удосконалені перфоратори на ринку медичної техніки.

          Оригінальним продуктом Нідерландської компанії Humeca є спеціалізований перфоратор для проведення мікродермопластики ран.  В даний час автоматизовані MEEK-WALL – дерматоми успішно використовуються в передових опікових центрах світу з метою збільшення ресурсів донорської ауто шкіри при лікуванні критичних опіків.

Сучасні інструменти зарубіжних виробників стерилізуються шляхом автоклавування. Динамічна система приводу у вказаних приладах підлягає хімічній стерилізації. Особливості конструкції даних інструментів потребують уважного проведення всіх етапів очистки та дезінфекції. Новітні зразки таких медичних виробів, які нині активно використовуються в зарубіжних клініках, високовартісні, а відтак практично недоступні для вітчизняних спеціалістів.

Тому виникає необхідність широко впроваджувати уніфіковані, науково обґрунтовані технології очистки, дезінфекції та стерилізації хірургічного інструментарію, що гарантують повну їх мікробну деконтамінацію. Поряд з цим, застосування технологій одноразового використання медичних інструментів та засобів медичного призначення, знижують до мінімуму ризик нозокоміального зараження пацієнтів

          Слід відмітити, що до теперішнього часу техніка дерматомної пересадки шкіри в основному зусиллями фахівців доведена до рівня абсолютної досконалості. Однак, проведення успішної аутодермопластики потребує високоточного, правильно відкаліброваного інструментарію, який не завжди є доступним для опікових відділень нашої держави.

Особливо проблемним є питання якісного інструментального забезпечення у вітчизняній комбустіології.

     З метою вирішення вказаних проблем, на базі опікового відділення Тернопільської міської клінічної комунальної лікарні швидкої допомоги  розроблена інноваційна серія спеціалізованого високоточного медичного обладнання для трансплантації шкіри.  

 Серія високотехнологічних інструментів представлена в трьох виконаннях:

а) виконання 00 – електродерматом з ріжучою головкою одноразового використання. Технологія одноразовості дозволяє підвищити рівень епідеміологічної безпеки під час роботи в хірургічному стаціонарі, знижує до мінімуму ризик внутрішньолікарняного зараження пацієнтів небезпечними інфекціями, зокрема Віл-інфекцією, вірусами гепатиту (В) і (С), а також значно скорочує час підготовки до операції;

в) виконання 01 – електродерматом з лінійною ріжучою головкою багаторазового використання. При вирішенні технічного завдання було взято до уваги те, що стабільне положення леза можливе за умови регулярної заміни робочих деталей механізму лінійного переміщення в якому доцільно змінити конфігурацію каретки та виготовити її з полімерів для здешевлення матеріальних витрат. Використання леза та ріжучої каретки в якості єдиної монолітної конструкції з короткочасним циклом роботи дає можливість попередити появу люфту між робочими поверхнями механізму, що в свою чергу забезпечує високу якість роботи інструменту.

с) виконання 02 – дисковий електродерматом з ріжучою головкою багаторазового використання. Вказана модель електродерматома ефективно застосовується при пошаровому видаленні змертвілих тканин при проведенні некректомії. Також інструмент використовують для отримання трансплантатів шкіри в складно-доступних донорських ділянках.

          Ріжуча частина дерматома у 01 та 02 виконаннях підлягає стерилізації шляхом автоклавування, а лезо у вказаних моделях дерматомів використовується за принципом одноразового використання. Система локального приводу з блоком акумуляторних батарей є герметичною і витримує хімічну стерилізацію.

Універсальна серія спеціалізованого медичного обладнання для трансплантації шкіри дає можливість вирішити різні задачі хірургічної пластики глибоких дефектів дерми.  Інструменти стали доступними для практикуючих лікарів в хірургічних стаціонарах та опікових відділеннях України.

          Технологічні параметри одноразової ріжучої головки  (виконання 00) дозволяють проводити забір ультратонких  трансплантатів шкіри (товщиною 0,06-0,1 мм), застосування яких дозволяє зберегти донорські ресурси шкіри у хворих з глибокими опіками великої площі, що особливо важливо при лікуванні тяжко-обпечених дітей. Однією з переваг дерматома є можливість повторного  використання його в ургентних випадках, що забезпечується швидкою заміною одноразової стерильної ріжучої головки і використанням спеціального стерильного рукава для захисту системи приводу.

          Нова модель лінійного електродерматома (виконання 01) дозволяє проводити забір трансплантатів шкіри з рівними краями, шириною 120 мм. Такі трансплантати використовують для пластики дефектів великих розмірів при проведенні пластичних операцій в косметично і функціонально важливих ділянках (пластика дефекту після видалення рубців, пухлин).

          Вперше на світовому ринку медичної техніки запропонована модель дискового електродерматома (виконання 02), який оснащений локальною динамічною системою приводу та комплектується ножами одноразового використання. Інструмент ефективний при проведенні некректомії на етапах раннього хірургічного лікування обпечених. Виріб медичного призначення відповідає сучасним стандартам стерилізації і має низку переваг над іншими аналогами.

Технологія одноразового використання ріжучої головки дерматома (виконання 00) та модифікованих ножів (виконання 01, 02) дозволила повністю виключити необхідність здійснення стерилізації важливих робочих елементів дерматома після кожного оперативного взяття донорської шкіри з метою превентивної профілактики зараження ВІЛ від хворих на СНІД, вірусами гепатиту В і С, а також інших небезпечних інфекційних захворювань. Крім того запропонована технологія  значно знижує ризик інфікування пацієнтів в результаті можливих порушень режиму передстерилізаційної обробки інструментів та їх наступної стерилізації.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНОГО ЛІКУВАННЯ НАСЛІДКІВ ОПІКОВОЇ ТРАВМИ У ДІТЕЙ

Лікування потерпілих від опіків не закінчується після відновлен­ня цілісності шкірного покриву. За даними різних авторів, у більшості ді­тей, вилікуваних від опіків, розвиваються рубцеві деформації і контракту­ри, що підлягають хірургічному лікуванню. До 30 % дітей, що перенесли глибокі опіки різної локалізації, в подальшому слід проводити  реконструкти­вно-відновних операцій. Найбільшу питому вагу складають хворі з конт­рактурами гомілки і стопи (22,7%), кистей (21,2%), з приводними контра­ктурами плеча (15,2%), шиї (13,6%). У 27,3% хворих було поєднання кон­трактур і деформацій декількох локалізацій (переважно плеча, передпліч­чя і кисті).

Аналіз причин виникнення контрактур у дітей  показав, що до роз­витку рубцевих змін призводить пізніше після травми відновлення втра­ченого шкірного покриву, нерідко пов’язане з невчасним переведенням хворих до спеціалізованої лікувальної установи, недостатня увага до про­філактики контрактур, недотримання рекомендацій після виписки із ста­ціонару.

Особливістю дитячого організму є підвищена здібність до проліфе­рації тканин і їх схильність до значної ретракції, що серед багатьох при­чин виконує значну роль в патогенезі рубцевих контрактур і деформацій. Крім того, у зв’язку з інтенсивним зростанням дитячого організму вини­кають вторинні зміни в результаті відставання в зростанні рубцево змі­нених тканин. При цьому будь-яка деформація значною мірою посилю­ється  внаслідок стримуючого впливу рубців на зростання глибоких структур (судин, нервів, сухожиль, зв’язкового і кістково-суглобового апарату) що може привести до важких і незворотних змін функціонально важли­вих анатомічних утворень.

Тривале існування грубих рубців викликає порушення фізичного розвитку, а спотворюючі рубці  негативно  впливають  на психічний розвиток, обумовлюючи формування патологічної особи.

Система медичної реабілітації  охоплює комплекс заходів з моменту поступлення  хворого в стаціонар до повної хірургічної корекції наслідків опікової травми. Одним з основних принципів в реабілітації обпечених є її ранній початок. У перші 6-12 місяців після виписки із стаціонару доці­льне проведення консервативних заходів, направлених на попередження і розсмоктування рубців. У комплекс цих заходів включають шинування в положенні гіперкорекції в поєднанні з лікувальною гімнастикою, фізіо- і механотерапію, магнітотерапію, компресійні пов’язки, силіконових пластин або носіння спеціа­льних еластичних костюмів (гарментів), санаторно-курортне лікування з використанням сірководневих, радонових вод.

Наступним етапом заходів щодо усунення рубцевих наслідків опі­кової травми є хірургічна реабілітація.

Аналіз клінічних результатів показує, що часто при лікуванні опіків і їх наслідків хірурги не враховують анатомо-фізіологічні особливості зон ураження, використовують оперативні методики, що не відповідають клініко-естетичним вимогам, недостатньо повно застосовують методи кон­сервативного реабілітаційного лікування.

Головні задачі хірургів при лікуванні даного виду деформацій – швидко, максимально точно відновити нормальний функціональний і ес­тетичний вигляд пацієнта і сумісно з психоневрологами усунути наслідки психоемоційної травми.

У кожному конкретному випадку для пацієнта складають індивідуаль­ний план всіх етапів комплексного відновного лікування, який включає:

•  передопераційну підготовку;

•   хірургічне   лікування   із   застосуванням   різних   способів   шкірно-пластичних операцій залежно від клінічної картини пошкоджень, топографо-анатомічної структури, функціонального стану тканин ураженої зони;

•    ретельний післяопераційний нагляд;

•    систему консервативних протирецидивних заходів в різні терміни піс­ля операцій на госпітальному і амбулаторному етапах. Передопераційна підготовка

Для визначення об’єму матеріалу, необхідного для шкірної пластики, слід провести аналіз ураженої області:

•    детально вивчити локалізацію, форму, величину дефекту, деформації;

•    оцінити ступінь функціональних порушень;

•   слід зазначити, що при рубцевих деформаціях істинна величина дефекту визначається після видалення рубців і розміщення зміщених тканин в правильному положенні, оскільки ранева поверхня завжди більше площі висіченої рубцевої тканини.

Для успішного проведення планованої операції велике значення має стан навколишніх тканин і можливість їх використання. Деформована ру­бцями шкіра, яка мало еластична і слабо здібна до скорочення-розтягування, є поганим пластичним матеріалом. Так, загоєння опікових і післяопераційних ран навколо природних отворів обличчя зв’язане з хара­ктерними анатомічними змінами: виворотом вік, губ, мікростомою, епіка­нтусом кутів рота і вік, м’язовими контрактурами і порушенням рельєфу. Косметичні і анатомічні зміни спричиняють за собою важкі функціональ­ні розлади, приводять до психічних порушень.

Наявність рубців, які викликають функціональні порушення, є прямим показанням до операції навіть при молодих рубцях. Крім того, необхідно усувати рубці, що ведуть до ускладнень з боку ока і шляхів відводу сльо­зи, що викликають постійну слинотечу і порушення харчування, до конт­рактур шиї, що призводить до порушень венозного відтоку крові з голо­вними болями. Рубцеві деформації щоки і підборіддя можуть викликати порушення в будові лицьового скелета, що особливо небезпечне в дитя­чому віці.

При підготовці пацієнта до операції необхідно враховувати як загаль­ний, так і психічний стан його організму.

Принципи і методи оперативної реабілітації

Основні принципи, якими ми керуємося при виконанні операцій з при­воду рубцевих деформацій наступні:

–    Розтин рубців у всю їх товщу з одночасним або поетапним видаленням рубцево-змінених тканин до непошкодженого шару.

–   Заміщення дефектів адекватними по товщині шкірними або складно-складовими клаптями

–    Пластика оперованих органів в положенні їх гіперкорекції або норми і адекватна іммобілізація

–    Рання реабілітація.

З арсеналу шкірно-пластичних операцій ми застосовуємо наступні:

–    Поетапну деепідермізацію при ураженнях поверхневих шарів епітелію шкіри з утворенням рубців без функціональних порушень

–     Пластику розщепленими аутодермотрансплантатом при ураженні шкі­ри з утворенням рубців

–   Використання місцевих тканин, клаптів на ніжці, ротаційних клаптів при глибшому ураженні шкіри і частково підлеглих жирового і м’язо­вого шарів.

–  Застосування стебельчатих або васкуляризованих клаптів для усунення поширених і глибоких рубцевих пошкоджень за наявності грубих анатомічних і функціональних порушень.

– Пластичні   операції   шляхом   розтягування   тканин   за   допомогою  експандерів.

Консервативне лікування є свого роду передопераційною підготов­кою, яку слід проводити безперервно до рішення питання про операцію.

Розуміння процесів, що відбуваються в рубцях, дозволяє науково обґрунтовано вирішувати питання вибору термінів операцій. Прийнято оперувати хворих через 1,5-2 роки після загоєння опікових ран, тобто дозрівання і зворотного розвитку рубців. Це, по-перше, забезпечує кращі умови операції – рубці легко видаляти по проміжному шару, а, по-друге, хірургічне втручання не дає нового поштовху до бурхливого розвитку ру­бців, що спостерігається при пошкодженні свіжих рубців.

Думка про те, що рубці можна видаляти після їх дозрівання часто помилково. Навіщо так довго лікувати рубці, якщо їх потім видаляти? На­впаки, потрібно оперувати в ранні терміни, як тільки хворий відновив свої сили після травми. Звично це третій місяць після травми. Ранні операції особливо необхідні дітям, у яких швидко порушується розвиток кісток, м’язів, сухожиль, суглобів, і, крім того, пацієнтам з рубцями, розташова­ними на відкритих частинах тіла. У них часто розвиваються психологічні розлади, комплекс неповноцінності.

Останні дані лікування рубців у дітей свідчать про те, що для орга­нізму, що росте, терміни складають 3-6 місяців, бо наслідки тривалого іс­нування деформації більш значущі як функціонально так і косметично ніж операційна травма і її наслідки. Отже, до вибору термінів хірургічного втручання потрібно підходити строго диференційовано.

Рубці, деформації, що викликаються ними, і контрактури настільки різноманітні, що потрібен великий досвід і мистецтво пластичного хірур­га, щоб встановити відповідний час для операції, вибрати оптимальний спосіб пластики, ретельно і правильно виконати її, попередити усклад­нення і таким чином забезпечити повне і остаточне лікування в максима­льно короткі терміни і з меншим числом операцій.

Оптимальним терміном хірургічного втручання з приводу післяопікових контрактур можна рахувати 6-12 місяців після загоєння опікових ран. При поширених опіках цей термін необхідний для нормалізації фун­кцій органів і систем, уражених в результаті ОХ, а також для стабілізації процесів, що відбуваються в рубцевих тканинах. Виняток становлять кон­трактури і деформації кисті, шиї, рубцевий виворіт вік, губ – вони вима­гають невідкладного хірургічного лікування в термін від 3 місяців.

У дітей до 2-3 років рубцеві контрактури, які не спричиняють за собою вторинних змін кістково-суглобового апарату, у зв’язку з немину­чими рецидивами у міру зростання оперативні втручання можуть бути відкладені до віку від 5-8 років, коли зростання дитини сповільнюється. У зв’язку з відставанням в зростанні відновленого шкірного покриву і рубцевозмінених тканин можуть виникати рецидиви контрактур, що вимагає своєчасної корекції. Тому диспансеризація дітей повинна здійснюватися планомірно аж до закінчення їх зростання, а в плані лікування необхідно передбачати послідовну хірургічну корекцію виникаючих деформацій.

Після виконання реконструктивно-відновних операцій продовжу­ється комплекс заходів, направлених на закріплення досягнутого резуль­тату. При цьому істотне значення має надійна і достатньо тривала (до 4-6 місяців) знімаєма іммобілізація, яка забезпечує приживлення переміщених тканин і попередження вторинної ретракції шкірних трансплантатів. Ім­мобілізація повинна поєднуватися з лікувальною гімнастикою, направле­ною на розробку рухів, і іншими заходами, сприяючими попередженню рубцювання і розсмоктуванню рубцевої тканини, що формується.

Рубцеві контрактури, деформації, інші поверхневі дефекти після опіків в основному є дерматогенними, тому реконструктивні шкірнопластичні операції складають більшість хірургічних втручань (близько 95%). Для цього можуть бути використані різні методи шкірної пластики. Опе­ративні втручання на кістково-суглобовому і сухожильно-зв’язковому апараті як самостійні операції складають близько 5%.

Перш ніж вирішити питання про пластичну операцію, необхідно оцінити стан хворого, обстеження якого проводиться відповідно до пра­вил, прийнятих в хірургії, ретельно проводиться передопераційне обсте­ження, враховується стан психіки і здатність дитини перенести складне, тривале лікування, що особливо супроводжується після операції іммобілі­зацією у вимушеному положенні. Особливу увагу слідує приділити хво­рому або його батькам, що наполегливо добиваються операції в цілях ко­рекції невеликого або взагалі уявного недоліку.

Не дивлячись на прогрес діагностики і всупереч всім складним ме­тодам лабораторних досліджень, клінічний досвід і уважне відношення до хворого продовжують залишатися кращим джерелом інформації для ви­значення об’єму необхідного оперативного втручання.

Вибираючи спосіб шкірної пластики, необхідно враховувати тяж­кість рубцевих змін, характер рубців, їх локалізацію, вік хворого. Наяв­ність ГТР, КР примушує хірурга бути обережним, особливо в тих випад­ках, коли головна увага повинна бути надана косметичним результатам операції.

Згідно класифікації Б.В. Паріна, післяопікові контрактури і дефор­мації розділяються на 4 ступені.

I ступінь – є лише обмежені рубцеві тяжі, що напружуються при граничних рухах кінцівок в суглобах і трохи обмежують рухливість.

II ступінь – коли навколо суглобів є рубці, які при максимально мо­жливому русі напружуються, набуваючи вигляд «перетинок, тяжів», май­же наполовину обмежуючи рухи в суглобах.

III ступінь – спостерігається різке обмеження функції суглоба масивними рубцями. Ці рубці розповсюджуються далеко від суглоба і навколо нього. Вони обмежують об’єм рухів в суглобі більш ніж наполовину.

IV ступінь – характеризується повною або майже повною відсутністю рухів в суглобі, викликаному зрощенням двох площин або замуровуванням суглоба в щільне рубцеве поле.

Згідно цієї класифікації при контрактурі І ступеня є лише косметич­ні недоліки, функціональні порушення мало виражені або відсутні, пока­зання до хірургічного лікування відносні. При контрактурі І-ІІ ступеня з успіхом може бути використана місцева шкірна пластика. При тяжких де­формаціях III і IV ступеня можна використовувати вільну, комбіновану шкірну пластику або пластику на живлячій ніжці, а також стебельчатим клаптем, особливо там, де необхідне заміщення об’ємних дефектів, у плані лікування може бути передбачене застосування різних способів шкірної пластики. Особливо це торкається кисті, оскільки деформації ки­сті вельми різноманітні і повне їх усунення не завжди можливе яким-небудь одним способом шкірної пластики.

Перш ніж планувати оперативне втручання, потрібно визначити поширеність дефекту як в глибину, так і за площею, з’ясувати ступінь ураження тканин і структур, що підлягають заміщенню, оцінити якість і необхідну кількість пластичного матеріалу.

План операції розробляють до найдрібніших подробиць, слідуючи від простого до складного. Необхідно знайти найпростіший спосіб пере­міщення пластичного матеріалу до місця дефекту, а також спосіб іммобі­лізації після операції. Слід вибрати місце і форму розрізу, який викону­ється в цілях усунення деформації або дефекту, а також для пересадки пластичного матеріалу. При здійсненні шкірно-пластичних операцій у ді­тей обов’язкове загальне знеболення.

Розрізи слід робити в природних складках шкіри, які в більшості випадків не відповідають лініям Лангера. Розташування і напрям розрізу шкіри повинне бути найбільш відповідним для конкретного втручання, але в той же час він повинен найкращим чином відповідати функціональ­ним, фізіологічним і естетичним вимогам. Якнайповніше відповідає цьо­му розріз з урахуванням силових ліній, тобто по лінії перпендикулярної напряму м’язових скорочень.

Успіх шкірнопластичної операції багато в чому залежить від рете­льності зупинки кровотечі. Рани, які небезпечні можливістю виникнення вторинної кровотечі, утворення гематоми або сероми, слідує дренувати. Якщо рана не велика, то достатньо користуватися капілярним дренажем, що вводиться між країв рани в підшкірну клітковину. Для дренування поширених глибоких ран застосовуються дренажі з бічними отворами, які вводять в найглибше розташоване місце рани. Дренують рани протягом 24-48 годин після операції.

ШКІРНІ ШВИ І ШОВНІ МАТЕРІАЛИ

При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину і про­тяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені наступні види швів. Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується в даний час найбільш ширше, оскільки забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв ра­ни, хороший косметичний ефект і менше порушення мікроциркуляції, в порівнянні з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться в шарі влас­не шкіри в площині, паралель її поверхні. При цьому виді шва для полегшення простягання нитки краще користуватися монофіламентнимиі нитками. Часто використовуються нитки, що розсмоктуються, такі як біосин, монокріл, полісорб, дексон, вікріл. З ниток, що не розсмоктуються, використовуються монофіламентний поліамід і поліпропілен. Якщо Ви користуєтеся поліфіламентними нитками, то після кожні 6-8 см шва необхідно виколотися на шкіру. Нитка в подальшому віддаляється частинами між цими виколами.

Другий по частоті використання шкірний шов – металеві дужки. Ме­талеві дужки широко застосовуються зарубіжними хірургами, оскільки забезпечують косметичний результат, порівнянний з косметичним швів. Чому використання дужок дає такий косметичний результат? Дужка вла­штована таким чином, що при її накладенні спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні об’їм тканині, сполученої дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше про­колюється ріжучою голкою, причому вважається, що краще використову­вати голку «reverse cutting». При використовуванні такої голки прокол є трикутником, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Вколи і виколи повинні розташовуватися на одній лінії, строго перпендикулярно до рани, на відстані 0,5-1 см від її краю. Оптима­льною відстанню між стежками є 1,5-2 см. Частіші стежки приводять до порушення кровопостачання в зоні шва, рідкими стежками важко точно зіставити краї рани. Для попередження укручування країв рани, яке пере­шкоджає загоєнню, глибше лежачі шари повинні захоплюватися «масив­ніше», ніж шкіра. Затягувати вузол слід тільки до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри і утворення грубих по­перечних смуг. Крім того, ці шви рекомендують знімати максимально ра­но (на 3-5 добу після операції) з тією ж метою – попередити утворення грубих поперечних смуг. Зав’язаний вузол повинен розташовуватися у то­чок вколу або виколу, але не над самою раною.

При труднощах в зіставленні країв шкірної рани може використову­ватися горизонтальний матрацний П-образний шов. При накладенні звич­ного вузлового шва на глибоку рану можливе залишення залишкової по­рожнини. У цій порожнині може скоплюватися раневе видаляєме і приво­дити до нагноєння рани. Цього можна уникнути зашиванням рани в декі­лька поверхів. По-поверхневе ушивання рани можливе як при вузловому, так і при безперервному шві. Окрім поверхневого зашивання рани в таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (по Донатті). При Цьому перший укол робиться на відстані 2 см і більш від краю рани, голка проводиться якомога глибше для захоплення дна рани. Викол на проти­лежній стороні рани робиться на такій же відстані. При проведенні голки У зворотному напрямі вкол і викол виконується на відстані 0,5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав’язувати нитки при зашиванні глибокої рани слід після накладення всіх швів – це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставляти краї рани навіть при їх великому діастазі.

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, оскільки від цьо­го залежить косметичний результат будь-якої операції. Це неабиякою мі­рою визначає авторитет хірурга у хворих. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Зайві зусилля при затягу­ванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, розташова­них по всій довжині операційного рубця. Це може доставити хворим не тільки моральні, але і фізичні страждання.

Шов жирової клітковини

В даний час існують розбіжності в необхідності шва жирової кліт­ковини. Як відомо, шов порушує кровопостачання і збільшує вірогідність нагноєння. Тому, за наявності фасції жирової клітковини, доцільно зши­вати тільки її. При невираженій фасції клітковину зшивати не рекоменду­ється. Можливе аспіраційне дренування залишкової порожнини. Якщо Ви вважаєте за необхідне зшити жирову клітковину, то краще використову­вати для цього безперервний шов матеріалами, що розсмоктуються, (ма­теріал монокріл якраз і розроблений для шва жирової клітковини і очере­вини).

Шов сухожилля

При накладенні шва сухожилля слід відмовитися від застосування грубих затисків, хірургічного пінцета. Безпосередньо для зшивання сухо­жилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перетину. З безлічі методик накладення шва сухожилля найбільш поширене застосу­вання способів Кюнео і Ланге. Особлива увага при відновленні сухожил­ля слідує приділити умовам регенерації його ковзаючої поверхні. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із засто­суванням ниток, що розсмоктуються, з умовним діаметром 6/0-8/0. Особ­ливо важливе дотримання цього правила при відновленні сухожиль кисті Для попередження розбіжності швів звичайно потрібен зовнішня іммобі­лізація кінцівці в положенні максимального розвантаження сухожилля.

Шовний матеріал

Останніми роками увагу хірургів все більше привертає роль шовно­го матеріалу в результаті операцій. І це зрозуміло. Шовний матеріал для більшості операцій (за винятком операцій протезування органів) є по суті єдиним чужорідним тілом, яке залишається в тканинах після закінчення операцій. І закономірно, що від якості, хімічного складу і структури шов­ного матеріалу і реакції на нього навколишніх тканин не в останню черг) залежить результат операцій. Застосування адекватного, нереактогенного шовного матеріалу є однією з складових частин успішної операції. У сучасній хірургії вибір шовного матеріалу визначається перш за все тим, які вимоги до нього пред’являють.

Вимоги до шовних матеріалів вперше стали формулюватися в 19 столітті. Так, М.І. Пірогов в «Основах військово-польової хірургії» писав: той матеріал для шва найкращий, який: а) заподіює якнайменше роздратування в прокольном каналі, б) має гладку поверхню, в) не вбирає в себе рідини з рани, не розбухає, не переходить в бродіння, не робиться джерелом зараження, г) при достатній густині і тягучості – тонкий, не об’ємистий і не склеюється із стінками проколу. Ось ідеал шва» . Слід ви­знати, що Микола Іванович, в порівнянні з сучасними хірургами, був див­но  скромний   в   своїх   вимогах. Сучасніші вимоги сформулював А. Szczypinski у 1965.

1.  Простота стерилізації

2.  Інертність

3.  Міцність нитки повинна перевершувати міцність рани на всіх етапах її загоєння

4.  Надійність вузла

5.  Резистентність до інфекції

6.  Гарне розсмоктування

7.  Зручність в руці (більш точно – хороші маніпуляційні якості)

8.  Застосовність для будь-яких операцій

9.  Відсутність електронної активності

10. Відсутність канцерогенної активності

11. Відсутність алергенних властивостей

12. Міцність на розрив у вузлі не нижча міцності самої нитки

13. Низька ціна

Давайте детальніше розглянемо деякі з вказаних вимог.

Біосумісність (інертність). У широкому розумінні цього слова – це відсутність всякої реакції тканин на шовний матеріал. Зокрема оцінюють виразність алергенної, токсичної, тератогенної дії нитки на тканині орга­нізму. Дивляться характер і виразність проявів запальної реакції.

Біодеградація (розсмоктування). Це здатність матеріалу розсмокту­ватися і виводитися з організму. Призначення нитки – або зупинка крово­течі з судини, або з’єднання тканин до утворення рубця. У будь-якому ви­падку після виконання своєї основної місії нитка стає просто чужорідним тілом. І звичайно ідеально, якщо після виконання своєї функції нитка роз­чиняється і виводиться з організму. При цьому темп втрати міцності нитки (основний параметр для всіх ниток, що розсмоктуються) не повинен перевищувати темп утворення рубця. Скажімо, якщо при шві апоневрозу міцний рубець утворюється не раніше, ніж на 21 добу, а нитка втрачає міцність на 14 добу – як Ви розумієте, існує можливість евентрації. Не повинні розсмоктуватися лише нитки, якими проводять з’єднання протеза з тканинами організму, оскільки між протезом і тканинами ніколи не утворюється рубця.

Атравматичність – одне з понять інертності. Поняття атравматичності збірне і, в свою чергу, включає декілька понять щодо поверхневих вла­стивостей нитки. Всі кручені або нерівні нитки мають нерівну поверхню. При простяганні нитки через тканини організму виникає «ефект пили» який призводить до травми тканини і збільшує реакцію запалення. У зв’я­зку з цим більшість плетених ниток випускають із спеціальним полімер­ним покриттям, яке додає нитці на поверхні властивість монофіламентної. Монофіламентні нитки в основному позбавлені ефекту пили і протягу­ються через тканину, не травмуючи її. З поверхневими властивостями ни­тки пов’язана і міцність вузла. Як правило, чим гладкіша на поверхні нит­ка, тим менше готується вузол. Це примушує при використовуванні монофіламентних ниток зав’язувати набагато більше вузлів, щоб нитка не розв’язалася. До речі, один з пунктів сучасних вимог до шовних матеріалів – мінімальна кількість вузлів, необхідне для його надійності. Річ у тому, що будь-який зайвий вузол – це чужорідний шовний матеріал. Чим менше вузлів – тим менше реакція запалення.

Спосіб з’єднання нитки і голки В даний час ще існують нетравматичні голки, де нитка втягається у вушко голки. При цьому створюється дуплікатура нитки і різко збільшується травма тканини при її простяганні. Основу сучасних шовних матеріалів складають атравматічні нитки, коли нитка є продовженням голки.

Для з’єднання нитки і голки використовують наступні методи:

• Голку у області вушка розрізають уподовж, розвертають, вставляють всередину нитку і навколо нитки згортають і обжимають голку. При цьому створюється слабке місце голки, в якому вона може згинатися або ламатися.

• Голку свердлять променем лазера, в отвір вставляють нитку і обжима­ють. Цей метод більш надійний, оскільки максимально зберігається мі­цність голки.

При використовуванні ниток особливо малих діаметрів голку одержу­ють шляхом напилення металу на нитку з подальшим хімічним заточу­ванням.

Маніпуляційні властивості нитки (зручність в руці). До маніпуляційних властивостей ниток відносяться еластичність і гнучкість. Еластич­ність є одним з основних фізичних параметрів нитки. Маніпулювати жор­сткими нитками хірургу важче, що призводить до більшого пошкодження тканин. Крім того, при утворенні рубця спочатку тканини запалюються і об’їм тканині, сполученій ниткою, збільшується. Еластична нитка розтягується із збільшенням тканини, нееластична – прорізає тканину. В той же час, зайва еластичність нитки також небажана, оскільки може приводити до розбіжності країв рани. Оптимальним вважається збільшення довжини нитки на 10-20 % в порівнянні з початковим. З гнучкістю нитки пов’язані не тільки маніпуляційні зручності для хірурга, але і менша травма тканини. Дотепер вважається, що кращими маніпуляційними властивостями володіє шовк (його ще називають «золотим стандартом» в хірургії).

Міцність нитки. Чим міцніша нитка, тим меншим її діаметром мо-на щити тканину. А чим менше діаметр нитки, тим менше по масі чужорідного шовного матеріалу ми залишаємо в тканинах, і відповідно, тим менш виражена реакція тканин. Проведені дослідження показали, що за­стосування нитки умовним діаметром 4/0 замість 2/0 призводить до дво­кратного зниження реакції тканин. Отже міцність нитки – один з важливих параметрів. Причому враховуватися повинна не стільки міцність самої нитки, скільки її міцність у вузлі, оскільки для більшості ниток втрата мі­цності у вузлі складає від 10 до 50 % від початкової. Для шовних матеріа­лів, що розсмоктуються, необхідно враховувати ще один параметр – шви­дкість втрати міцності. Як ми вже говорили, швидкість втрати міцності нитки не повинна бути вищою, ніж швидкість утворення рубця. У хірургії ШКТ рубець утворюється за 1-2 тижні, при шві апоневрозу – за 3-4 тижні. Відповідно, бажано, щоб шовний матеріал зберігав достатню міцність до 2-4 тижнів після операції (при цьому залежно від виду матеріалу, що роз­смоктується, треба буде використовувати нитки різних діаметрів).

Розглянемо класифікацію сучасних шовних матеріалів.

Класифікація шовних матеріалів.

Існує декілька ознак, по яких ділять шовні матеріали. По здібності до біодеструкції всі шовні матеріали ділять на ті, що розсмоктуються і не розсмоктуються.

До матеріалів, що розсмоктуються, відносяться:

• Кетгут, колаген

• Шовк

• Матеріали на основі поліамідів (капрон)

• Матеріали на основі целюлози (окцелон, кацелон) Матеріали на основі полігліколідів (полісорб, біосин, монософ, вікріл, дексон, максон)

• Матеріали на основі полідіоксанонів (полідіоксанон)

• Матеріали на основі поліуретанів (поліуретан)

До тих, що не розсмоктуються, відносяться такі матеріали:

• на основі поліефірів (лавсан, мерсилен, етібонд)

• на основі поліолефінів (суржіпро, пролен, поліпропілен, суржілен)

• на основі полівінілідена (корален)

• на основі фторполімерів (гортекс, вітафон)

• основі металу (металевий дріт, дужки).

По структурі нитки розрізняються:

1. Мононитка (монофіламентна). У перетині така нитка є однорідною структурою з гладкою поверхнею. Такі нитки відрізняються відсутніс­тю «ефекту пили», як правило меншою виразністю реакції організму. Проте навіть монофіламентні нитки часто додатково покривають для поліпшення властивості «простягання» і зниження «ефекту пили».

2. Полініть (поліфіламентна) в перетині складається з безлічі ниток. V свою чергу розрізняють:

• кручені нитки. Така нитка виходить шляхом скручування декількох філамент по осі.

• плетені нитки. Така нитка виходить шляхом плетіння багатьох фі. ламент по типу каната.

• комплексні нитки. Це як правило плетені нитки, просочені або по­криті полімерним матеріалом. За рахунок полімерного покриття знижується «ефект пили». Цей вид ниток в даний час найбільш по­ширений.

Зупинимося на властивостях шовних матеріалів. Спочатку необхід­но сказати декілька слів про такі матеріали, що широко вживаються, як шовк і кетгут. Кетгутова нитка є найбільш реактогенною зі всіх вживаних зараз ниток. Це єдина нитка, на яку одержана реакція анафілактичного шоку. Застосування кетгутової нитки можна вважати операцією транс­плантації чужорідної тканини. Експериментальними дослідженнями пока­зано, що при ушиванні чистої рани кетгутом достатньо ввести в неї 100 мікробних тіл стафілокока, щоб викликати нагноєння. Кетгутова нитка навіть за відсутності мікробів може викликати асептичні некрози тканин.

Ще один мінус – непередбачувані терміни втрати міцності і розсмо­ктування кетгутової нитки. В середньому, кетгутова нитка розсмоктується протягом 3 тижнів, проте ці терміни можуть варіювати від 2 днів до 6 мі­сяців. При цьому протягом перших п’яти днів кетгутова нитка втрачає до 90% своєї міцності. До того ж, якщо порівнювати нитки однакового діа­метру, міцність кетгутових ниток менше, ніж синтетичних ниток, що роз­смоктуються.

Шовк по своїх фізичних властивостях вважається «золотим станда­ртом» в хірургії. Він м’який, гнучкий, міцний, дозволяє в’язати два вузли. Проте, оскільки шовк відноситься до матеріалів природного походження, то по своїх хімічних властивостях він порівнюється тільки з кетгутом. І реакція запалення на шовк лише декілька менш виражена, ніж реакція на кетгут. Шовк також викликає асептичне запалення аж до утворення асеп­тичних некрозів. При використовуванні шовкової нитки в експерименті виявлено, що достатньо 10 мікробних тіл стафілокока, щоб викликати на­гноєння рани. Шовк має виражену сорбційну здатність, тому може служи­ти резервуаром і провідником мікробів.

Крім того, шовк відноситься до шовних матеріалів, що розсмокту­ються, з терміном розсмоктування від 6 місяців до року, що робить немо­жливим його застосування при протезуванні. Останніми роками робляться спроби поліпшити властивості шовку. Так, фірма «Етікон» випускає шовк, насичений воском. Проте, просочення негативно впливає на надій­ність вузла. Імпрегнація шовкової нитки солями срібла призводить до того, що шовк придбає антисептичні властивості і зменшується   ризик нагноєння.

Синтетичні шовні матеріали, що розсмоктуються.

Умовно всі синтетичні шовні матеріали, що розсмоктуються, можна розділити на дві групи.

Перша група – поліфіламентні матеріали. До цієї групи входять на­ступні матеріали

• Полісорб

• Дексон

• Вікріл Дарвін

Всі ці матеріали характеризуються рядом загальних властивостей:

• набагато міцніші за кетгут (зі всіх перерахованих ниток найміцнішим вважається полісорб). Так, полісорб приблизно в 1,5 міцніший вікріла і в 3 рази міцніше за кетгут.

• викликають незначну тканинну реакцію

• володіють строго визначеними, близькими до оптимальних термінами втрати міцності і розсмоктування. Вікріл, дексон і дарвін втрачають до 80% міцності за 2 тижні, полісорб – за 3 тижні (це один з найважливі­ших показників).

• розсмоктуються всі нитки в термін 2-3 місяці після операції.

Ця група ниток за рахунок своїх властивостей, близьких до оптима­льних, найбільш ширше застосовується в хірургії. Усередині групи існу­ють відмінності. Так, найбільш вираженим «ефектом пили» володіє вік­ріл. Він же має найбільшу жорсткість, менш еластичний, ніж інші матері­али. Щоб понизити “ефект пили» вікріл покривають стеаратом кальцію (coated vicryl). Пиляючий ефект знижується, але знижується і міцність ву­зла. Якщо непокритий вікріл можна в’язати трьома вузлами, то для надій­ного зав’язування покритого вікрілу слідує в’язати не менш 4-х вузлів. По­лімерне покриття застосовується для зниження пиляючих властивостей і в інших нитках даної групи. За рахунок вищої початкової міцності полісорб довше зберігає міцність в тканинах (до 3 тижнів) і має за рахунок цього ширші області застосування.

Загальні обмеження для застосування цих ниток:

Тканини, що тривалий час знаходяться під натягненням – це в першу чергу пластичні операції у хворих з різними грижами. Для шва апоневро­зу застосування цих ниток можливе при дотриманні певних умов:

• З обережністю ці нитки можна застосовувати у всіх випадках, коли різ­ко сповільнена регенерація тканини. Критичний термін в загоєнні рани лежить між першим і другим тижнем. При цьому нитка вже достат­ньою мірою втрачає свою міцність, в той же час міцність рубця може бути ще недостатньою. У цій ситуації слід або використати нитки з ве­ликими термінами втрати міцності, або відмовитися від застосування ниток, що розсмоктуються, на користь тих, що не розсмоктуються.

• Ці нитки краще не застосовувати в тих областях, де щонайменша реак­ція тканин недопустима, в окремих областях пластичної хірургії, у хворих з схильністю до утворення КР, тощо).

• Треба пам’ятати, що у хворих з вираженою гіпертермією, з підвищени­ми обмінними процесами, при контакті нитки з активними рідинами терміни розсмоктування і втрати міцності можуть різко зменшуватися.

Друга група синтетичних ниток, що розсмоктуються, – монофіламентні нитки.

Дві нитки цієї групи розроблені в 1980-81 роках. Це максон і полідіок-санон (ПДС) виробництва Етікон. Обидві ці нитки схожі по своїх власти­востях:

• Це монофіламентні нитки, практично позбавлені «ефекту пили» при простяганні

• Терміни розсмоктування цих ниток більше 6 місяців

• Нитки тривалий час зберігають високу міцність в тканинах. Так, ПДС в перший місяць втрачає лише 30% своєї міцності

• Ці нитки еластичніші і в певних тканинах менш реактогенні, ніж поліфіламентні.

Не дивлячись на перераховані достоїнства, ці нитки не набули тако­го широкого поширення, як попередня група. Це зв’язано, на нашу думку, з цілим рядом причин.

A) Ці нитки менш міцні, ніж поліфіламентні, причому вони достатньо ба­гато міцності втрачають у вузлі. Так, якщо поліпропілен втрачає у вузлі 8-15% міцності, то ПДС- 40-50%. Це вимагає за інших рівних умов застосу­вання нитки більшого діаметру.

Б) Як і всі монофіламентні нитки, максон і ПДС вимагає вузла складної конфігурації для забезпечення його надійності. Для надійного зав’язуван­ня ПДС рекомендують накладати не менше 6 вузлів. Чому ми так загост­рюємо питання на діаметрі нитки і кількості вузлів? Просто все це збіль­шує масу шовного матеріалу і відповідно реакцію тканин. Проведені екс­периментальні дослідження показали, що при застосуванні нитки 4/0 за­мість 2/0 реакція знижується в два рази, при зав’язуванні 3 вузлів замість 5 реакція знижується в 1,5 рази. Отже, чим менший діаметр нитки Ви може­те ви користувати, та чим менше вузлів необхідно, щоб нитку утримати, тим менше буде реакція тканин.

B)  В цілому ці нитки дають менш виражену реакцію, ніж поліфіламентні. Проте, якщо запальна реакція тканин все ж таки виникає, вона триває зна­чно довше і доставляє більше незручностей як хірургу, так і хворому.

Г) Тривалі терміни розсмоктування призводять до того, що в деяких випа­дках ці нитки можуть служити джерелом лігатурних свищів. Необхідно відзначити, що утворення лігатурного холедохолітіазу не відмічено тільки вікріл і полісорб. У зв’язку з цим, не дивлячись на видимі переваги, ці нитки не набули широкого поширення і рекомендуються в тих областях, застосування поліфіламентних ниток, що розсмоктуються, небажане /наприклад, для шва апоневрозу).

В останні роки з’явилися ще дві нитки в цій групі. Це монофіламентні матеріали, проте по своїй міцності вони перевершують або порівнянні поліфіламентними (біосин перевершує полісорб, а монокріл порівнян­ний з вікрілом). Біосин – єдина зі всіх ниток, що розсмоктуються, яку можна в’язати двома вузлами (правда, ми рекомендуємо накладати не ме­нше 4 вузлів). Терміни втрати міцності і розсмоктування у цих ниток по­рівнянні з нитками першої групи. Монокріл втрачає 80% міцності протя­гом 2 тижнів. Сьогодні термін втрати міцності чотири тижні вважається ідеальним і достатнім для переважної більшості тканин. Терміни розсмок­тування цих ниток – 3 місяці.

Таким чином, необхідно сказати, що нитки типу біосин найближче по своїх характеристиках підійшли до «ідеального шовного матеріалу» і можуть застосовуватися практично у всіх областях хірургії. В даний час важко оцінити місце цих ниток, оскільки ще не накопичений великий до­свід їх застосування. Нитки, що розсмоктуються, в даний час займають більше 80% всього арсеналу ниток. Необхідно шукати не показання для їх застосування, а лише пам’ятати про ті обмеження, які накладає власти­вість розсмоктування і грамотно відмовлятися від їх застосування на ко­ристь ниток, які не розсмоктуються.

Шовні матеріали, що не розсмоктуються

Шовні матеріали, що не розсмоктуються, не задовольняють основ­ній вимозі, що пред’являється до шовних матеріалів – біодеградації. Вони постійно знаходяться в тканинах і за певних умов, через навіть роки, мо­жуть служити причиною запальних ускладнень. У зв’язку з цим сфера за­стосування матеріалів, що не розсмоктуються, постійно звужується. В той же час, багато хірургів продовжують широко застосовувати матеріали, що не розсмоктуються. На нашу думку, це пов’язано з декількома причина­ми:

• З консерватизмом хірургів, їх звичкою і «недовірою» до матеріалів, що розсмоктуються.

• Матеріали, що не розсмоктуються, в цілому дешевші і зручніші у ви­робництві і стерилізації.

• Ці нитки володіють великою різноманітністю, легше підібрати нитку для специфічних областей.

• Матеріали, що не розсмоктуються, незамінні при протезуванні тканин, а також при шві тканин, які тривалий час після операції випробують натягнення, або тканин, що погано заживають.

Як ми вже говорили, необхідно різко обмежити (краще виключити) застосування шовку у зв’язку з вираженою реакцією тканин на нього. Що стосується інших ниток рослинного походження (льон, виляск), то як шовні матеріали вони в даний час застосовуються вкрай рідко.

Поліаміди, хоча вони в даний час відносяться до матеріалів, що роз­смоктуються, традиційно розглядаються в цьому розділі. Поліаміди – пе­рші синтетичні шовні матеріали, які хімічно не підходять для хірургічного шва. Ці нитки самі реактогенні серед всіх синтетичних ниток, причому реакція носить характер уповільненого запалення і триває весь той час, який нитка знаходиться в тканинах. Спочатку капрон (поліамід) виробля­ли крученням, потім з’явилися плетені і монофіламентні нитки. По ступе­ню реакції ці нитки розташовуються так: якнайменша реакція на монофі­ламентні нитки, більше на плетені і ще більше на кручені. З поліамідів сьогодні більш поширені саме монофіламентні нитки. Істинних областей застосування, де б можна було рекомендувати саме поліамідні нитки, не існує. Проте, монофіламентні поліаміди продовжують застосовувати для шва.

Поліолефіни (поліпропілени).

Поліпропілен був першим з групи сучасних ниток, що не розсмок­туються та які інертні до тканин організму. Цей матеріал випускається тільки у вигляді монофіламентних ниток. Реакція тканин на поліолефіни практично відсутня, тому поліолефіни можна застосовувати в інфікованих тканинах або не видаляти, якщо рана нагноювалася. Крім того, ми засто­совуємо поліолефіни в тих випадках, коли навіть мінімальна реакція запа­лення небажана, а також у хворих з схильністю до утворення КР. Зі всіх монофіламентних ниток (за винятком біосина) поліпропілен володіє най­надійнішим вузлом (можна в’язати 4 вузли) і менше всіх втрачає міцність у вузлі. Поліпропілени втрачають у вузлі 8-15% міцності, в той час, як ПДС – 40% міцності. Тобто можна використовувати нитки малих діамет­рів без ризику порвати нитку у вузлі. Єдина причина, що обмежує засто­сування поліпропілену – те що він не розсмоктується.

Унікальна нитка «еластик» виробництва фірми «Mathuda». її особ­ливістю є висока еластичність – нитка може подовжуватися в 3-4 рази (для більшості ниток цей показник рівний 0,1-0,2). Ця нитка спеціально розро­блена для м’якого здавлення тканин навколо катетера, введеного всереди­ну судин, або в м’яз серця. За рахунок своєї еластичності вона стискає отвір, утворений після видалення катетера і перешкоджає кровотечі.

Останнім часом з’явилися повідомлення про створення ниток з ан­тимікробними властивостями, причому ці властивості визначаються включеним в нитку хлоргексидіном, діоксидіном та ін. препаратами.

Атравматичні голки.

Голка є важливою складовою частиною сучасного шовного матеріа­лу. Століття не атравматичних голок давно пройшло і сьогодні у всіх об­ластях хірургії застосовуються атравматичні голки, які відрізняються тим, що нитка є прямим продовженням голки, причому голка використовується лише під час однієї операції. Зв’язано це з тим, що не атравматична голка при своєму проходженні через тканини створювала грубий раневий канал, який значно перевищував розміри нитки. По цьому каналу могло звиватися запалення тканин. Крім того, багатократне застосування не травматичних голок призводило до того, що кінчик голки тупився і про­колював тканини, серйозно травмуючи їх.

Кращим показником вважається, якщо діаметр нитки не більш, ніж на 20-25% тонше, ніж діаметр голки (у її поперечному зрізі). При застосу­ванні надтонких ниток іноді голку одержують шляхом напилення металу На нитку. І, нарешті, голка повинна мати ідеально гладку поверхню для того, щоб не травмувати тканину (для голки також існує «ефект пили»). Для додання голці ідеально гладкої поверхні її покривають силіконом. При цьому «гладкість» зберігається лише на декілька вколів. Нова техно­логія, при якій на голці залишають мікроскопічні шорсткості, які запов­нюють силіконом, призводить до того, що ідеальна гладкість голки збері­гається довше.

Що стосується класифікації голок, то кожна голка, незалежно від її вигляду, має три основні частини – обжатий кінець, тіло і вістря. Парамет­ри кожної з цих частин впливає на загальну характеристику голки. Для додання ідеальної гладкості і міцності з’єднанню голка-нитка важливо, як це з’єднання зробити. Раніше голку розрізали, розвальцьовували, поміща­ли всередину нитку і голку завальцьовували навколо нитки. В даний час отвір для нитки свердлять променем лазера, в отвір вставляють нитку, пі­сля чого голку «обжимають» навколо нитки. Ця технологія дозволяє оде­ржати міцніше і гладкіше з’єднання. Що стосується тіла голки, то воно повинне легко проходити через тканину при прошивці і в той же час на­дійно утримуватися в голкотримачі. Для цього в голках тіло сплющують (навіть в тих, що колють), а іноді у області тіла роблять подовжні бороз­ни, які покращують захоплення голки голкотримачем.

Створення кінця голки, що коле, – ще одна проблема, оскільки чим гостріший кінчик у голки, тим менше буде травма при проколі тканини. Форму вістря розраховують на комп’ютері з тим, щоб голка зберігала міц­ність і мала максимальну гостроту. Важливим параметром є коефіцієнт звуження голки. Цей коефіцієнт визначається шляхом співвідношення до­вжини гостроти до діаметру. У гострих голок він складає 1:12 і вище.

Наступне питання, яке розробляється сьогодні – з якого металу ро­бити голку. Річ у тому, що при проколюванні твердих тканин тонкими го­лками останні можуть згинатися або просто відламуватися. При цьому важливими є два параметри голки: її міцність і її ковка. Міцністю назива­ють здатність голки протистояти деформації при проходженні через тка­нину. Чим міцніша голка, тим меншим її діаметром можна проколювати міцну тканину без ризику одержати деформацію. Ковка – здатність голки згинатися без зламу. Підвищену ковкість мають голки з індексом L-300.

Все це ускладнює технологію і в деяких випадках вартість голки може пе­ревищувати, причому значно, вартість самої нитки. Загальне правило . хорошу нитку можна зіпсувати поганою голкою. Що стосується класифікації голок, то вони діляться по довжині, діаметру, формі. Діаметр (по­довжній) голки визначається виходячи з того, що голку вважають части­ною круга. При цьому визначають, яку частину круга займає голка. Так, бувають голки  j, 3/8, S, 5/8 .

Формою розрізняються голки на ті, що колють, на ті що ріжуть (з прямою і зворотною формою вістря), на ті що колють з ріжучим кінцем (часто застосовуються при необхідності проколювати сполучну тканину), на ланцетоподібні, на тупокінцеві (для шва паренхіматозних органів).

Голки, що колють, стандартно застосовують для накладення шва м’яких тканин. Для твердих тканин (апоневроз, тощо) спеціально розроб­лені голки, які колються та мають ріжучий кінець.

Традиційні ріжучі голки призначені для прошивки жорстких, твер­дих тканин без ризику зламати або зігнути голку. За рахунок третьої рі­жучої кромки голка придбаває підвищену міцність у області вістря і лег­ше проколює тверді тканини. Ці голки використовуються для шва апонев­розу, для безперервного шва шкіри і т.д. При накладенні вузлових швів ці голки менш підходять.

Назад-ріжучі голки (reverse cutting) більш підходять для вузлового шва за рахунок того, що основа голки звернена до рани і при затягуванні шва менше шансів його прорізати.

Тупокінцеві голки використовують для прошивки крихкої, паренхі­матозної тканини без ризику її пошкодити. Такі голки розроблялися спе­ціально для прошивки тканини печінки, нирки, підшлункової залози. У тих же випадках можна застосовувати і голки, що колють.

Ряд фірм випускає голки «pop-off» або «control release», що «відсті­баються», які при різкому ривку відділяються від нитки. Це робиться для того, щоб не треба було відрізувати голку.

Всі основні параметри нитки і голки указуються на упаковці.

Основні принципи застосування шовних матеріалів можна сформу­лювати таким чином:

• Матеріали, що розсмоктуються, майже у всіх областях хірургії мають істотні переваги, оскільки основне призначення шва – утримати ткани­ни до утворення рубця. Ідеально, якщо після виконання своєї задачі нитка розпадається і виводиться з організму.

• Слід виключити, або принаймні різко обмежити, застосування в хірур­гії таких матеріалів, як шовк і кетгут, оскільки вони викликають най­більш виражену реакцію тканини

• У всіх областях хірургії слід застосовувати атравматічні голки

• Необхідно прагнути застосовувати нитку можливо меншого діаметру, оскільки це значно зменшує реакцію тканини

• Монофіламентні матеріали, як правило, дають меншу реакцію, не ма­ють пригнічуючих властивостей, їх застосування має значні переваги.