Викликаючий опозиційний розлад

Викликаючий опозиційний розлад – Поведінкове порушення, що виявляється відкритим протистоянням, непокорою щодо авторитарності оточуючих. Основні симптоми: емоційна неврівноваженість, агресивність, озлобленість, мстивість, зневага правил поведінки, прагнення дратувати, задирати, звинувачувати інших людей. Стійка ворожість, негативізм зберігаються щонайменше протягом 6 місяців. Розлад діагностується клінічними, психологічними методами. Лікування засноване на сімейній та індивідуальній психотерапії.

Викликаючий опозиційний розлад (ЗР) у МКБ-10 віднесено до рубрики «Розлади поведінки». Діагностується у дітей молодшого, середнього шкільного віку, якісно відрізняється від афективних та психотичних порушень. Центральний симптом – опозиція, протистояння дорослим. Жорстокість, насильство, злодійство, підпали, характерні інших розладів поведінки, відсутні. Епідеміологія ЗЛО становить від 5 до 20%. Розкид показників пояснюється різними діагностичними підходами. До пубертатного періоду розлад переважає серед хлопчиків, співвідношення становить 3:1. У пацієнтів із СДВГ воно діагностується утричі частіше, ніж у загальній популяції.

Негативізм, упертість, свавілля, протиставлення себе оточуючим – нормальний вияв криз розвитку. У малюка 2-3 років ці риси актуалізують тенденцію до самостійності, у дитини 7 років – право самостійно робити вибір, вибудовувати стосунки, у підлітка 13 років – прагнення до емансипації, відокремлення від батьків. Фіксація опозиційних поведінкових тенденцій, що призводить до проблем соціальної адаптації, свідчить про розвиток опозиційного розладу, що викликає. До його причин належать:

• Біологічні чинники Опозиційно-викликаючий розлад розвивається на фоні дисфункцій нейромедіаторів головного мозку, низького серцевого ритму, зниженого базального рівня кортизолу, підвищеної електричної активності шкіри, дисфункції префронтального кортексу, мигдалеподібного тіла. Специфіка цих чинників активно вивчається.
• Генетична схильність. Точних механізмів передачі розладу від батька до дитини не встановлено. Наследуемим може бути темперамент, основі якого формується висока емоційна сприйнятливість, інтенсивність афекту, низька фрустрационная стійкість.
• Сімейні стосунки. Розвитку ЗЛО сприяє жорстке, непослідовне виховання, неуважне ставлення до дітей. Часто дитина переймає (копіює) упертість батьків, прийоми маніпулювання, емоційного тиску, пасивно-агресивні риси характеру.
• Психологічні особливості. Злодій виникає при вираженій схильності до самоствердження, низької самооцінки, почуття власної неспроможності. Протиставляючи себе дорослим, дитина намагається довести свою значущість, самостійність.

Відповідно до психодинамічного підходу, що викликає опозиційне розлад є характеристикою віку, якому притаманний внутрішній конфлікт між залежністю та бажанням самостійності. Впертість, негативізм розглядаються як способи вирішення даної суперечності: опозиційна поведінка формально спрямована на утвердження автономності, але посилює увагу батьків. Дитина зовні прагне відокремлення, але зберігає міцний зв’язок з матір’ю, батьком, педагогами, провокуючи сварки, суперечки, висловлюючи протест. Опозиційність стає несвідомим захистом від почуття неспроможності, заниженої самооцінки. Злодій реалізується на основі потреби дитини в самоствердженні та емоційній незрілості батьків. Прихильники біхевіоральних теорій стверджують, що опозиційний розлад, що викликає, є умовною реакцією на осуд, критику, авторитарність старших. На початкових етапах її запуску необхідний розгорнутий стимул (тривалі моралі, відкрита критика), надалі досить впливу слабкого подразника (єдиного зауваження, погляду).

Відмінною особливістю опозиційного розладу, що викликає, є варіабельність сфер прояву. Дитина частково здатна контролювати поведінку, вибирати ситуації для демонстрації опозиційності: вдома вона вперта, конфліктна, на прийомі у лікаря – спокійна, поступлива. Залежно кількості сфер, у яких реалізується розлад, виділяють три ступеня тяжкості:

• Легка. Поведінка дитини порушується у певній обстановці. Протистояння, впертість спостерігаються вдома під час спілкування з мамою, татом, старшими сестрами, братами.
• Помірна. Симптоми виявляються у двох типах ситуацій. Окрім батьків «противниками» стають педагоги.
• Тяжка. Опозиційно-викликаючі тенденції реалізуються у трьох та більше сферах відносин. Дитина вперта, агресивна з вчителями, батькам, родичами, однолітками.

Симптоми виявляються початку шкільного навчання, рідше – з 3-4 років. Характерна риса – прояв пасивної агресії, її адресність. Дитина упирається, відмовляється виконувати прохання старших, демонстративно ображається, легко починає сперечатися, не маючи аргументів. У стосунках із батьком, матір’ю домінує непослух. Конфлікти виникають на ґрунті вимог дотримання гігієни, побутового самообслуговування, шкільної успішності. Зовні це проявляється неохайністю, незібраністю, неорганізованістю. Спроби батьків скоригувати поведінку провокують спалахи роздратування, вербальної агресії, мовчазного протесту. Дитина відмовляється вмиватися, одягати чистий одяг, зачісуватися, їсти за столом, відвідувати школу, виконувати домашні завдання. Зауваження батьків лише посилюють опозиційність.

У суперечці зі старшими дитина до останнього відстоює свою точку зору, позбавляючись важливих привілеїв – можливості гуляти, грати в комп’ютерні ігри, отримувати солодощі. Іноді епізоди непокладистості чергуються з абсолютним послухом. Нестійка поведінка призводить до втрати контролю з боку дітей та батьків, відносини стають дисгармонійними, стиль виховання – спотвореним. Епізоди інтенсивного контролю підтримки дисципліни, фіктивні покарання, порожні загрози змінюються надмірними заохоченнями.

Викликаючий опозиційний розлад супроводжується труднощами навчання. Зниження успішності пов’язане з недостатнім старанністю, відмовою від допомоги оточуючих. Інтелект, когнітивні функції розвинені нормально. За тяжких форм розладу порушуються стосунки з однокласниками. Постійне протистояння оточуючим, прагнення сперечатися, доводити свою правоту, звинувачувати у невдачах інших перешкоджають встановленню дружніх відносин. Почуття провини відсутнє. Дитина не вміє співпрацювати, відмовляється допомагати іншим дітям.

Без спеціальної корекції викликаючий опозиційний розлад провокує дезадаптацію у різних сферах життя. Відсутність друзів, довірчих відносин із батьками, продуктивної взаємодії з педагогами формує замкнутість, бажання усамітнитися. Результат – наростає почуття пригніченості, самотності, депресії, розвиваються емоційні порушення. У підлітків опозиційність закріплюється у межах характеру – виникають психопатичні характерологічні риси: озлобленість, злопам’ятність, заздрість, іпохондричність. Підвищено ризик алкоголізації, наркоманії, девіантної поведінки. Низька навчальна успішність, складності у взаємодії з однолітками, вчителями призводять до байдужості, негативізму до майбутньої професії, працевлаштування.

Батьки звертаються до лікарів, коли негативізм, конфліктність, недовірливість проявляються регулярно, частішають, поширюються на широке коло ситуацій. До діагностичного процесу приєднується педіатр, дитячий психіатр, медичний психолог. Додаткові обстеження проводять невролог, ендокринолог, отоларинголог. Результати дозволяють виключити афективні та поведінкові відхилення як симптом дисбалансу нервової системи або гормонального статусу, порушення слуху. Специфічна діагностика включає:

• Клінічну розмову. Лікар-психіатр вислухає скарги батька, дитини, уточнює дані сімейного анамнезу, розпитує про внутрішньосімейні взаємини, шкільну адаптацію, успішність. Паралельно спостерігає за поведінкою дитини: по відношенню до лікаря діти зазвичай не виявляють негативу, ознаки злодійства виявляються при випадковому контакті з батьком.
• Дослідження емоційно-особистісних особливостей. Використовуються методики, що виявляють відхилення емоційно-вольової особистісної сфер: опитувальник Леонгарда-Шмішека, патохарактерологічний діагностичний опитувальник (ПДО), особистісний опитувальник Айзенка. Додатково застосовуються проективні тести, що дозволяють виявити заперечені або несвідомі характеристики – озлобленість, впертість, мстивість. Дитині пропонуються рисункові методики (Неіснуюча тварина, Будинок-дерево-людина), тести інтерпретації ситуацій (Фрустраційний тест Розенцвейга, Рисунковий апперцептивний тест).
• Вивчення внутрішньосімейних відносин. Для отримання найбільш об’єктивної інформації про сімейні проблеми батьки та діти заповнюють опитувальники. З проективних методик використовується тест Малюнок сім’ї, Сім’я за обідом.

Викликаючий опозиційний розлад необхідно диференціювати з нормальними проявами кризового періоду. Ключові моменти – стійкість, регулярність, тривалість. Від інших поведінкових розладів злодій відрізняється відсутністю відкритої агресивності – діти не прагнуть завдати шкоди, заподіяти біль, не займаються крадіжками, підпалами, нападами.

Модифікація опозиційної поведінки дітей неможлива без зміни відносин батьків. Тому у процес лікування залучається вся сім’я: дитина, мама, тато, старші брати, сестри. Техніки психотерапевтичної роботи підбираються фахівцем індивідуально з урахуванням віку пацієнта, особливостей взаємин усередині сім’ї. Використовуються такі методи:

• Індивідуальна психотерапія. Психотерапевт навчає дитину справлятися з гнівом, страхом, агресією. Техніками когнітивної терапії проробляються стійкі негативні думки щодо батьків, виховання.
• Сімейна поведінкова терапія. Фахівець разом із членами сім’ї розробляє ефективні способи взаємодії, способи мирного вирішення конфліктів. У формі ігор, тренінгів відбувається апробування різноманітних психологічних прийомів.
• Консультування батьків. Психолог проводить зустрічі з обома батьками, обговорює існуючий спосіб виховання, його переваги, недоліки, вказує на зв’язок поведінки батьків із реакціями дитини. Акцент робиться на те, що в основі розладу лежить відчуження дитини, прагнення стати самостійним, потреба бути коханою.

Прогноз викликаючого опозиційного розладу визначається своєчасністю діагностики та успішністю терапевтичних заходів. Більшість випадків має сприятливий результат: сімейні конфлікти згладжуються, дитина знаходить іншу сферу самоствердження. Запобігти поведінковим порушенням можна за допомогою вибудовування продуктивних доброзичливих відносин. Необхідно заохочувати дитину за допомогу, співпрацю, поступливість, демонструвати емоційну стабільність, самоконтроль, послідовність вчинків. Важлива участь обох батьків, учителів, родичів.