Викидень, що не відбувся

Викидень, що не відбувся – це внутрішньоутробна загибель ембріона або плода, що супроводжується ареактивністю міометрію та затримкою плодового яйця в порожнині матки. Спочатку ознаки загрози мимовільного викидня відсутні, але потім з’являються мажучі виділення, розмір матки відстає від терміну гестації. Для діагностики проводять УЗД, аналіз крові на ХГЛ. Лікування залежить від терміну вагітності. До 14 тижнів можливе проведення вакуум-аспірації, вишкрібання порожнини матки. У другому триместрі вводять окситоцин внутрішньовенно або простагландини в порожнину амніону.

Викидень, що не відбувся, або вагітність, що не розвивається (з лат. missed abortion), становить 45-90% всіх випадків мимовільних переривань гестації. Патологія частіше виникає на початку терміну виношування, близько 20% випадків спостерігається у другому триместрі. Основна маса пацієнток – повторно вагітні жінки, більшість із них не планували зачаття. У половини вагітних спорожнення маткової порожнини відбувається спонтанно протягом 14 днів, проте в третій частині залишки ембріона затримуються на більший термін, що є показанням до акушерсько-гінекологічної допомоги.

Аборт, що не відбувся, характеризується тим, що при зупинці розвитку зародка і його загибелі не відбувається вигнання плодового яйця. Це можливо при порушенні нейрогуморальної регуляції скоротливості міометрію. На розвиток патології впливають кілька факторів одночасно, основними причинами є:

• Хронічний ендометрит. Діагностується у більшості жінок з викиднем, що не відбувся. Найчастіше визначають мікробні асоціації із умовно-патогенних мікроорганізмів, виявляють вірус герпесу, хламідії, гонококи, трихомонади, цитомегаловірус.
• Щільне прикріплення хоріону. При структурній неповноцінності ендометрію, викликаної ендометритом, частими абортами і високою проліферативною активністю ворсин трофобласта, плацента, що формується, глибоко вростає в стінку матки і затримує викидень.
• Імунні фактори. Відторгнення загиблого ембріона не відбувається за високої імунологічної сумісності матері та плода. У деяких випадках спостерігається виражена імуносупресія під впливом прогестерон-індукованого блокуючого білка – специфічного протеїну вагітних.
• Скорочувальна гіпофункція міометрія. Хронічне запалення знижує кількість рецепторів до ендогенних утеротоніків. При порушенні метаболізму виникає недостатність ферментів та гормональних факторів, що беруть участь у вигнанні плода.

Викидень, що не відбувся, частіше пов’язаний з хронічним ендометритом, інші фактори виступають як додаткові. Віруси або бактерії, що персистують у статевих органах, можуть пошкоджувати клітини зародка. Під впливом інфекційних факторів активується імунна система, посилюється синтез запальних цитокінів, знижується вироблення факторів росту, порушується інвазія та ушкоджуються клітини трофобласту.

При аборті, що не відбувся, до 5 тижнів плодове яйце зберігається і продовжує розвиток, але діагностується анембріонія через аутоліз його вмісту. Якщо інфікування відбулося після закладення внутрішніх органів, загибель плода може настати в пізньому терміні, тому виявляється плід, розмір якого не відповідає дню гестації. Відторгнення не відбувається через зниження реактивності ендометрію.

Загиблий ембріон може затримуватись усередині порожнини матки на 20 днів і більше. Його тканини піддаються деструкції та некрозу, а пізніше здатні муміфікуватися або петрифікуватися. За збереження ембріональних залишків більше місяця вивільняються чинники згортання крові, розвивається коагулопатія, яка може перейти в ДВС-синдром.

Викидень, що не відбувся, може розвитку в 1 або 2 триместрі, для пізніх термінів це визначення не використовується. У 3-му триместрі стан називають антенатальною загибеллю. У клінічній гінекології прийнято класифікацію залежно від періоду гестації, в якому розвинулося ускладнення:

• Ранній викидень, що не відбувся. Відбувається до 12 тижнів вагітності.
• Пізній викидень, що не відбувся. Плід гине у терміні від 12-ти тижнів до 21-го тижня гестації.

При загибелі ембріона суб’єктивні відчуття тривалий час відсутні. Через 10-14 днів через гормональні зміни зменшуються неспецифічні ознаки виношування дитини. Пацієнтка відчуває зникнення ранкової нудоти, хворобливості молочних залоз, стомлюваності та сонливості. Поступово нормалізується апетит, настрій, але зберігається аменорея.

Якщо дитина гине наприкінці 2-го триместру, вагітна перестає відчувати його рух, розмір живота припиняє збільшуватися, маса тіла також не зростає. Біль над лоном, яка іррадіює в криж, пахвинну область або промежину починає турбувати через 14-30 днів після мимовільного викидня. Одночасно можуть з’явитися кров’янисті виділення, що мажуть, зі статевих шляхів.

Іноді навколоплідні води всмоктуються у кровотік матері, загиблий плід зневоднюється та муміфікується. Відкладення солей кальцію в тканинах дитини викликає петрифікацію. Такі зміни відбуваються при тривалій затримці плода маткової порожнини. Муміфікований і звапніння плід може безсимптомно перебувати в матці роками.

При тривалому збереженні залишків зародка, супутньому кольпіті, ендометриті виникає інфікований аборт. У вагітної стають виражені ознаки інтоксикації, підвищується температура тіла, із статевих шляхів з’являються смердючі виділення. Якщо не розпочати лікування, відбувається дисемінація збудників на порожнину малого тазу, розвивається пельвіоперитоніт, перитоніт та сепсис.

За тривалого збереження загиблого ембріона активується система згортання крові. Це стає причиною коагулопатії, порушення гемостазу. Тому у вагітної з мимовільним викиднем, що не відбувся, високий ризик виникнення важкої маткової кровотечі і ДВС-синдрому.

Обстеження жінки з підозрою на аборт, що не відбувся, проводить акушер-гінеколог жіночої консультації. У ранньому періоді необхідне динамічне спостереження для підтвердження діагнозу. Консультація анестезіолога проводиться тільки при призначенні хірургічного лікування або ризику важких ускладнень. Для діагностики використовують такі методи:

• Гінекологічний огляд. Висота дна матки менша від періоду виношування, при вагінальному огляді шийка закрита, можуть спостерігатися невеликі кров’янисті виділення.
• УЗД порожнини матки. Розміри матки відстають від терміну виношування на 2 тижні та більше. У 1 триместрі може визначатися анембріонія – порожнє плодове яйце. В інших випадках відсутнє серцебиття плода, а після 12 тижнів немає ознак ворушіння.
• Аналіз на ХГЛ. Переривання, що не відбулося, супроводжується невідповідністю концентрації гормону в крові часу гестації. При повторному дослідженні рівень ХГЛ швидко знижується, що підтверджує загибель зародка.
• Коагулограма. Аборт, що не відбувся, – це показання для визначення часу згортання крові, АЧТВ, МНО, протромбінового часу і фібриногену, щоб передбачати порушення гемостазу і вчасно їх запобігти.

Після загибелі ембріона збереження вагітності неможливе. Обов’язковою є госпіталізація в гінекологічне відділення для видалення залишків плода та спостереження за пацієнткою. Амбулаторно можна проводити реабілітацію та лікування супутнього хронічного ендометриту. При викидні, що не відбувся, застосовують такі методи терапії:

• Вакуум-аспірація. Може використовуватись у вагітних до 14 тижнів. Це щадний метод лікування, який не ушкоджує маткових стінок. Процедура проводиться під загальною анестезією.
• Вишкрібання порожнини матки. Маніпуляція проводиться до 12-14 тижнів під наркозом. Для кюретажу потрібне розширення цервікального каналу. Спеціальними інструментами видаляють слизову оболонку, залишки плодового яйця.
• Введення простагландинів. Після 14 тиж. препарати вводять в амніотичну порожнину у вигляді розчину або піхву у формі свічок. Лікарський засіб викликає розкриття цервікального каналу, скорочення міометрію та відторгнення залишків плодового яйця.
• Використання мізопростолу. Препарат ефективний до 24 тижнів. Дозування підбирається індивідуально, у першому триместрі воно у 2 рази більше, ніж у другому. Викидня відбувається через 2-5 днів.
• Ін’єкції окситоцину. Гормон викликає маткові скорочення, але чутливість до нього з’являється лише з 20 тижнів гестації. Щоб спричинити викидень, препарат вводять у великій дозі внутрішньовенно.

Для жінки з діагностованим викиднем, що не відбувся, прогноз залежить від часу звернення до лікаря і причини захворювання. При хронічному ендометриті існує ймовірність повторення цього стану, тому необхідно обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, та їх лікування. Після приєднання маткової кровотечі ДВС-синдрому зростає ризик тяжких наслідків або летального результату.

Для профілактики ускладнення вагітності необхідно планувати зачаття, лікувати статеві інфекції та соматичні патології. Для захисту від зараження слід уникати випадкових статевих зв’язків та використовувати презерватив. Якщо вагітність, що завмерла, повторюється два і більше разів, потрібно поглиблене обстеження.