Виразка Бурулі

Виразка Бурулі – це інфекційне дерматологічне захворювання, зумовлене ураженням шкірних покривів одним із видів мікобактерій. Здебільшого поширене у спекотних тропічних країнах із вологим кліматом. Симптомами цього стану є виразки з некротичним вмістом на дні, що виникають переважно на шкірі розгинальних поверхонь колінних та ліктьових суглобів. Діагностика виразки Бурулі здійснюється за допомогою дерматологічного огляду, вивчення анамнезу хворого, бактеріологічного дослідження від виразкових вогнищ. Терапія захворювання проводиться антибіотиками, проте їх ефективність може бути недостатньою для повноцінного одужання. Також використовують місцеве лікування розчинами антисептиків, у тяжких випадках показано хірургічне видалення патологічних вогнищ.

Виразка Бурулі – ендемічне дерматологічне захворювання, що відносяться до групи мікобактеріозів шкіри, що раніше спостерігалося лише в окремих регіонах Африки, але нині поширене більш ніж у 25 країнах. Перші описи характерних для цієї патології виразок датовані ще 1898 роком, але її серйозніше вивчення почалося лише 1948 року, коли австралійський лікар П. Мак-Калем зумів виділити і культивувати збудника захворювання.

Свою назву виразка Бурулі отримала у 60-х роках, коли в однойменному регіоні Уганди виникла справжня епідемія цього дерматологічного стану. На сьогоднішній день це захворювання зустрічається в низці країн Екваторіальної Африки, є дані про спалахи патології в Південно-Східній Азії та Австралії, окремі випадки описані в Китаї. Розповсюдженню виразки Бурулі сприяє теплий та вологий клімат та велика кількість водойм із застійною водою в регіоні. Зараження відбувається контактним шляхом, мікобактерії можуть передаватися від людини до людини через дотик, використання загальних предметів, а також при контакті із зараженою водою чи ґрунтом.

Виразка Бурулі викликається мікобактерією Mycobacterium ulcerans, цей збудник має як схожість, так і суттєві відмінності з іншими мікроорганізмами зі своєї групи. Як і інші різновиди мікобактерій (наприклад, збудники туберкульозу та лепри), Mycobacterium ulcerans є кислотостійким мікроорганізмом з дуже повільним розвитком. Зростання помітних колоній при сівбі на живильні середовища займає 7-12 тижнів.

Резервуари мікобактерій у дикій природі на сьогоднішній день не визначені. Передбачається, що це може бути вода із застійних водойм, водні рослини та деякі тварини – зокрема, збудник виразки Бурулі був виявлений на вовні коал та кенгуру в Австралії. Ця невизначеність ускладнює епідеміологам розробку профілактики та протиепідеміологічних заходів у ендемічних регіонах. Незрозумілим зараз також вибухове зростання захворюваності на виразку Бурулі у другій половині XX століття, коли ця патологія з кількох невеликих вогнищ в Африці поширилася на величезну територію від Уганди до Австралії – вважається, що це стало наслідком посилення міграційних потоків та товарообігу між країнами.

Фактори ризику

Багаторічні вивчення виразки Бурулі виявили той факт, що для розвитку цього захворювання часто потрібна наявність попереднього ослаблення організму через ті чи інші фактори. Такими можуть бути:

Це пояснює, чому виразка Бурулі в основному поширена в бідних країнах з низьким рівнем охорони здоров’я та соціальної захищеності населення.

Збудник виразки Бурулі не здатний паразитувати всередині макрофагів та інших клітин, як інші мікобактерії, і на відміну від них виділяє активний екзотоксин (міколактон), який має цитолітичну дію (особливо щодо адипоцитів – жирових клітин, наявних у підшкірній жировій клітковині). Є вказівки, що продукований Mycobacterium ulcerans токсин має імуносупресивні властивості, що полегшує зараження і значно ускладнює перебіг захворювання при множинних виразкових осередках.

Зараження збудником виразки Бурулі відбувається через «вхідні ворота» – на шкірі такими можуть бути садна, порізи, укуси комах та інші ушкодження. Особливо небезпечні глибокі травми, що досягають підшкірної жирової клітковини, оскільки Mycobacterium ulcerans має спорідненість саме з багатими ліпідами тканинами.

У переважній більшості випадків розвиток виразки Бурулі відбувається на місці попередньої травми шкіри, причому досить глибокої. При цьому на місці гояного порізу або садна формується безболісний інфільтрат, твердий на дотик і розташований у глибоких шарах шкіри. Між моментом зараження та розвитком інфільтрату є безсимптомний інкубаційний період тривалістю від кількох днів до 7-10 тижнів. Шкіра над патологічним утворенням при виразці Бурулі спочатку стає гіперпігментованою, потім синюшною через венозний застій. Жодних суб’єктивних чи загальних симптомів цьому етапі захворювання не визначається.

Через 6-15 днів після утворення інфільтрату його центральна частина розм’якшується, утворюється виразкова поразка із щільними краями та некротизованими масами на дні. При виразці Бурулі ці маси досить швидко підсихають, формуючи струп чорного кольору. Розмір виразкового дефекту може варіювати від кількох міліметрів до 3-4 сантиметрів, але зона ураження також залишається безболісною при пальпації. Як правило, ураження при виразці Бурулі спочатку поодиноке, іноді може виникати кілька відокремлених один від одного виразкових поверхонь – це зумовлено зараженням кількох ділянок шкіри. Важливою діагностичною ознакою виразки Бурулі є відсутність будь-яких загальних реакцій, у тому числі і регіонарного лімфаденіту – лімфатичні вузли не збільшені та безболісні при пальпації.

За відсутності лікування розвиваються ускладнення виразки Бурулі. Найчастіше приєднується вторинна бактеріальна інфекція, зазвичай гнійного характеру. Ознаками даного ускладнення можуть бути поява пульсуючого болю в зоні виразки шкіри, гнильний запах і наявність гною. Виникає лімфаденіт, можливе підвищення температури. За відсутності такого ускладнення навколо первинного вогнища можуть утворюватися дочірні елементи – зазвичай вони дещо меншого розміру, але також проходять всі етапи розвитку від інфільтрату до виразки. Вогнища ураження відокремлені один від одного смужками ущільненої шкіри, які називаються дерматологами «шкірні містки». У важких випадках виразки Бурулі поєднання вторинної інфекції та множинних поразок може загрожувати життю хворого та стати приводом для ампутації кінцівки.

Діагностика виразки Бурулі ґрунтується на вивченні анамнезу та результатів розпитування хворого, огляді фахівцем у сфері дерматології, мікроскопічному та бактеріологічному дослідженні відокремлюваного від шкірних ерозій.

• Дерматологічний огляд. Виявляє безболісні інфільтрати (на початкових стадіях захворювання) або виразки, вкриті сухим чорним струпом, переважна локалізація – руки (кисті, передпліччя) та ноги. Завжди (крім приєднання вторинної інфекції) відсутня реакція з боку регіонарних лімфатичних вузлів.
• Збір анамнезу. При розпитуванні хворого здебільшого з’ясовується, що розвитку захворювання передувала помітна чи глибока травма шкірних покривів. Нерідко таким же чином можна виявити і джерело зараження – наявність подібної патології у рідних чи знайомих, розвиток симптомів після купання у застійній прісноводній водоймі та ін.
• Мікроскопія відокремлюваного. Для проведення мікроскопічного дослідження матеріал намагаються брати біля краю виразки – він формує нішу, де відбувається накопичення відмерлих тканин шкіри. Найбільш інформативним методом діагностики є забарвлення мазків за Цилем-Нільсеном – при цьому Mycobacterium ulcerans забарвлюються у червоний колір. Мікобактерії, які є збудниками виразки Бурулі, як правило, розташовуються в мазку поодинці, попарно або у вигляді довгих ланцюжків.
• Мікробіологічне дослідження. Посів зразків на живильне середовище (Левенштейна-Йенсена) та його зберігання при температурі 30-32 градуси через 7-12 тижнів призводить до появи дрібних колоній рожевого кольору. Диференціація збудників виразки Бурулі від інших мікобактерій проводиться за нездатністю Mycobacterium ulcerans до розщеплення сечовини та пероксиду водню та стійкості до традиційних протитуберкульозних препаратів – парааміносаліцилової кислоти (ПАСК), ізоніазиду.
• Молекулярно-генетична діагностика Останніми роками визначення цього захворювання стали використовувати техніку полімеразної ланцюгової реакції, що дозволяє виявити ДНК збудника – такий метод вважається найбільш точним.

Терапія виразки Бурулі досить складна через слабку сприйнятливість збудника до більшості антибактеріальних засобів. Лікування має бути комплексним, що включає системну та місцеву терапію. Важливу роль терапії грає збільшення опірності організму інфекціям – це досягається призначенням імуностимуляторів, вітамінних препаратів, повноцінного харчування хворого.

• Антибіотикотерапія. Препаратом першої лінії у лікуванні цього захворювання є антибіотик рифампіцин, проте його ефективність сильно відрізняється у різних випадках – від швидкого та тривалого ефекту до практично повної несприйнятливості мікобактерій. Антибіотики з інших груп мають ще меншу ефективність при виразці Бурулі.
• Місцеве лікування. Може проводитися лише у поєднанні із системною антибактеріальною терапією. Використовуються компреси з розчинів різних антисептиків (наприклад, хлоргексидину), непоганий ефект досягається накладенням пов’язок з гіпертонічним розчином – це має хорошу дію, що очищає. Вищезазначені заходи не лише полегшують стан хворого, а й є активною профілактикою такого ускладнення виразки Бурулі, як вторинна інфекція.
• Хірургічне лікування. Рекомендується при тривалій відсутності ефекту від консервативної терапії або важких множинних ураженнях шкіри. Воно проводиться шляхом висічення ділянок, уражених виразкою Бурулі, видалення інфільтратів та подальшого ушивання ран або закриття дефектів шляхом шкірної пластики.

Прогноз виразки Бурулі, як правило, невизначений, тому що вираженість симптомів патології залежить від безлічі факторів – величини «вхідних воріт», опірності організму інфекції, віку хворого та ін. більшості випадків виразки шкіри зберігаються протягом багатьох тижнів. В особливо тяжких випадках (при множинному ураженні виразкою Бурулі та приєднанні вторинної інфекції) можливий розвиток токсичного шоку, гангрени кінцівок, сепсису, що загрожує життю хворого.

Методи профілактики цього захворювання лише розробляються, були спроби використати вакцину БЦЖ в ендемічних районах. Це давало тимчасовий імунітет проти виразки Бурулі, проте його тривалість становила лише 4-6 місяців. В даний час ВООЗ продовжує пошуки ефективної вакцини, а також вивчення Mycobacterium ulcerans для зниження захворюваності на цю патологію.