Виразка Марторелла (Гіпертонічна ішемічна виразка гомілки, Некротичний ангіодерміт)

Виразка Марторелла – це виразковий дефект шкіри нижніх кінцівок, що розвивається на тлі гіпертонічної хвороби. Розташовується на дистальних відділах гомілки, супроводжується вираженою хворобливістю, крайньою резистентністю до лікування. Для даної нозології також характерна відсутність явних порушень артеріального та венозного кровотоку, наявність неконтрольованої гіпертензії. Діагностика вимагає проведення УЗД судин, моніторування артеріального тиску. Лікування складається з антигіпертензивної терапії, місцевої терапії (перев’язки, фізіопроцедури) та хірургічної складової (аутодермопластика, симпатектомія).

Виразка Марторелла (гіпертонічна ішемічна виразка гомілки, некротичний ангіодерміт) відноситься до рідкісного типу виразок шкіри, асоційованих з гіпертонічною хворобою. Синдром отримав назву на ім’я іспанського хірурга Ф. Марторелла, який у 1945 р. повідомив про чотири схожі випадки «надлодіжних» виразок нижніх кінцівок у пацієнтів з погано контрольованою артеріальною гіпертензією. Виразка Марторелла в основному вражає жінок віком 40-60 років. Патологія є міждисциплінарною проблемою клінічної кардіології, судинної хірургії, дерматології.

Етіологічно виразка Марторелла пов’язана з тривалою артеріальною гіпертензією, що погано коригується. При зборі анамнезу і тонометрії привертають увагу високі показники діастолічного АТ, що відбивають виражений спазм периферичних артеріол. Крім підвищеного артеріального тиску, у пацієнтів часто виявляються супутні патології: метаболічний синдром, ожиріння, цукровий діабет 2-го типу.

Безпосередніми тригерами формування гіпертензійно-ішемічної виразки Марторелла можуть виступати:

Нерідко захворювання дебютує без будь-яких провокуючих факторів. Венозна недостатність та критичне порушення артеріального кровотоку при даному синдромі відсутні.

Механізм формування виразки Марторелла обумовлений тривалою вазоконстрикцією периферичних судин. Наслідком ангіоспазму стає порушення судинної проникності, внаслідок чого відбувається просочування стінок артеріол та дрібних артерій плазматичними білками. Набухання судинної стінки, а також підвищене тромбоутворення призводять до облітерації просвіту артеріальних судин.

У умовах на обмеженому ділянці нижніх кінцівок (частіше – у сфері зовнішньої чи зовнішньо-бічної поверхні середньої третини гомілки) кровопостачання тканин різко знижується, розвивається ішемія шкірного покриву. З’являються трофічні зміни шкіри, які поступово призводять до некрозу епідермісу та утворення виразки Марторелла. Основними патоморфологічними ознаками гіпертонічної виразки є виражений артеріосклероз і гіперплазія інтими підшкірних артеріол.

Формування гіпертонічної виразки Марторелла проходить чотири послідовні етапи:

• 1 – на шкірі кінцівки з’являються пігментовані чи застійні бляшки різних відтінків, форми, розмірів;
• 2 – у зоні ураження утворюється первинне поверхневе виразка з невеликою болючої плямою червоно-пурпурового кольору; температура шкіри в осередку стає нижче температури навколишніх здорових тканин;
• 3 – у патологічному осередку формуються бульбашки з геморагічним вмістом, на місці розтину яких утворюються поверхневі ранки, вкриті скоринками;
• 4 – відбувається злиття та укрупнення виразкових дефектів, розвивається некроз шкіри та підшкірної клітковини. По краях виразка має чорно-фіолетову некротичну облямівку, на дні – мізерні грануляції, гнійне відділення.

На момент появи гіпертонічної виразки хворі мають тривалий стаж артеріальної гіпертензії та високі цифри АТ – понад 200/110 мм рт. ст. Такі пацієнти зазвичай ігнорують прийом гіпотензивних препаратів або одержують нерегулярне, неефективне лікування гіпертонічної хвороби. Провісниками появи виразки Марторелла виступають постійні болі в литкових м’язах при ходьбі, набряки кісточок та гомілок.

Спонтанно або після незначної травми, довгої ходьби на шкірі гомілки з’являється ділянка пігментації, на якому незабаром утворюється різко болюча червона пляма. Через кілька днів пляма стає пурпурною, холодною на дотик, що піднімається над навколишньою шкірою. Потім на його місці формуються бульбашки з кров’яним вмістом, а після їх розтину – виразка Марторелла. Шкірні покриви навколо виразкового дефекту мають сітчастий малюнок (ліведо).

Гіпертензійно-ішемічні виразки відрізняються характерною локалізацією: вони розташовуються на передньолатеральній поверхні гомілки, у її середній чи нижній третині. Приблизно у половині випадків виразки розвиваються билатерально обох гомілках, рідше однієї кінцівки формується виразка, але в інший – осередок гиперпигментации.

Виразка Марторелла викликає болісний біль, який посилюється в горизонтальному положенні. Виразка має тенденцію до неухильного периферичного зростання, проте при цьому не поширюється глибше підшкірного шару.

Виразка Марторелла носить хронічний перебіг із поступовим розширенням зони ураження. Незагоєний виразковий дефект, а також постійні болі, що не купуються звичайними анальгетиками, виснажують хворих, порушують звичну життєдіяльність. При поганому місцевому догляді за виразкою може приєднатися ранова інфекція. Самостійне загоєння дефекту малоймовірне. Стійке підвищення артеріального тиску як підтримує умови для подальшого прогресування виразки Марторелла, а й може стати причиною низки ускладнень: інсульту, гіпертонічної ретинопатії, нефропатії та інших.

Зі скаргами на тривалу незагоєну шкірну виразку пацієнти, як правило, первинно звертаються до лікаря-дерматолога, проте місцева терапія, що призначається, не приносить результату. Для проведення повноцінної діагностики потрібна консультація ангіохірурга. Відмітними ознаками виразки Марторелла є її атипова локалізація у поєднанні з високим кров’яним тиском, збереження пульсу на нижніх кінцівках, відсутність варикозної зміни вен у пацієнта. Обстеження проводиться за допомогою таких методів:

Диференційна діагностика

Перелік нозологій для диференціальної діагностики великий, включає судинні і дерматологічні захворювання:

Консервативна терапія

Необхідною умовою загоєння гіпертонічної виразки є нормалізація рівня артеріального тиску. Для корекції гіпертензії застосовуються інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, селективні бета-блокатори, що дозволяють досягти периферичної вазодилатації, що сприятливо впливає на процеси регенерації та епітелізації. У комплексній терапії виразки Марторелла застосовуються ангіопротектори, коректори мікроциркуляції, антиагреганти, антибіотики. Для усунення больового синдрому призначають НПЗП, наркотичні анальгетики.

З методів фізіотерапії використовують електростимуляцію області дефекту шкіри, електростимуляцію спинного мозку, які не тільки зменшують больовий синдром, а й активізують ранозагоювання. Також проводять гіпербаричну оксигенацію, вакуум-терапію, перев’язування.

Хірургічне лікування

Методом лікування гіпертонічних виразок площею понад 4 см2 вважається оперативне втручання. Серед хірургічних методів застосовують такі:

• поетапна некректомія ⎼ передбачає висічення тканин дна та країв виразки з подальшим застосуванням місцевої терапії для стимуляції загоєння дефекту вторинним натягом;
• аутодермопластика ⎼ передбачає пересадку вільного перфорованого шкірного клаптя, взятого зі стегна, для закриття виразкового дефекту. Приблизно у третині випадків потрібно 2-3 етапні шкірні пластики.
• поперекова симпатектомія ⎼ забезпечує дилатацію периферичних судин, нормалізацію перфузії нижніх кінцівок, зменшення вираженості больового синдрому.

Повне загоєння виразки Марторелла можливе лише за умови адекватної корекції артеріальної гіпертензії. Вибір лікувальної тактики залежить від розмірів, тривалості існування виразкового дефекту, супутньої патології. Найбільш оптимальним вважається закриття виразки розщепленим шкірним клаптем.

Для запобігання утворенню та рецидиву виразок Марторелла пацієнтам з гіпертонічною хворобою необхідно контролювати рівень АТ та глікемії, дотримуватись антигіпертензивної дієти, позбутися зайвої ваги.