Виразка рогівки

Виразка рогівки – це деструктивний процес у роговій оболонці ока, що супроводжується утворенням кратероподібного виразкового дефекту. Виразка рогівки супроводжується різко вираженим рогівковим синдромом, болем і значним зниженням зору ураженого ока, помутнінням рогової оболонки. Діагностика виразки рогівки ґрунтується на даних огляду ока за допомогою щілинної лампи, проведення інстиляційної проби з флюоресцеїном, бактеріологічного та цитологічного дослідження зіскрібків з кон’юнктиви, ІФА слізної рідини та сироватки крові. Принципи лікування виразки рогівки вимагають проведення специфічної (противірусної, антибактеріальної, протигрибкової, антипаразитарної), метаболічної, протизапальної, імуномодулюючої, гіпотензивної фармакотерапії. При загрозі перфорації виразки рогівки потрібне проведення кератопластики.

Рогівка ока має п’ятишарову структуру і включає епітеліальний шар, боуменову оболонку, строму, десцеметову оболонку та нижній шар ендотелію. При ушкодженні епітелію виникає ерозія рогівки. Про виразку рогівки говорять у тому випадку, якщо руйнування тканин рогівки поширюється глибше за боуменову оболонку. Виразкові ураження рогівки відносяться в клінічній офтальмології до тяжких уражень ока, які важко піддаються лікуванню і часто призводять до значних порушень зорової функції, аж до сліпоти.

Результатом виразки рогівки завжди служить формування рубця рогівки (більма). Виразковий дефект може локалізуватися в будь-якій частині рогівки, проте найбільше тяжко протікає ураження центральної зони: воно складніше піддається лікуванню, а рубцювання цієї області завжди супроводжується втратою зору.

Для розвитку виразки рогівки необхідне поєднання низки умов: ушкодження рогівкового епітелію, зниження місцевої резистентності, колонізація дефекту інфекційними агентами. Виразки рогівки можуть мати інфекційну та неінфекційну етіологію:

1. Інфекційні фактори представлені герпесвірусним, бактеріальним, грибковим, паразитарним ураженням рогівки. З поверхні виразки рогівки в більшості випадків виділяються стафілококи, диплококи, стрептококи, пневмококи, синьогнійна паличка, вірус простого герпесу та вітряної віспи, мікобактерії туберкульозу, акантамеби, грибки, хламідії.
2. Неінфекційні фактори можуть включати аутоімунний генез, синдром сухого ока, первинну або вторинну дистрофію рогівки.

Фактори ризику

До екзогенних факторів, що сприяють розвитку виразки рогівки, належать:

Сприятливим тлом для розвитку виразки рогівки можуть бути різні порушення допоміжного апарату ока: кон’юнктивіти, трахома, блефарити, каналікуліт і дакріоцистит, трихіаз, виворот або заворот повік, ураження окорухового та трійчастого черепно-мозкових нервів. Небезпека виразки рогівки існує при будь-яких формах кератиту (алергічному, бактеріальному, вірусному, мейбомієвому, нейрогенному, нитчастому, хламідійному та ін), а також незапальних ураженнях рогівки (бульозної кератопатії).

Крім місцевих факторів, у патогенезі виразки рогівки важлива роль належить загальним захворюванням та порушенням: цукровому діабету, атопічному дерматиту, аутоімунним захворюванням (синдрому Шегрена, ревматоїдному артриту, вузликовому поліартриту та ін.), виснаженню та а.

За течією та глибиною ураження виразки рогівки класифікуються на гострі та хронічні, глибокі та поверхневі, непрободні та прободні. За розташуванням виразкового дефекту розрізняють периферичну (крайову), парацентральну та центральну виразку рогівки. Залежно від тенденції до поширення виразкового дефекту завширшки чи глибину виділяють:

1. Повзучу виразку рогівки. Поширюється у бік одного зі своїх країв, тоді як з іншого краю дефект епітелізується; при цьому відбувається поглиблення виразки із залученням глибоких шарів рогівки та райдужної оболонки, формуванням гіпопіону. Зазвичай розвивається на тлі інфікування мікротравм рогівки пневмококом, диплобацилою, синьогнійною паличкою.
2. Виразливу виразку рогівки. Етіологія невідома; патологія характеризується утворенням декількох периферичних виразок, які потім зливаються в єдиний дефект напівмісячний з подальшим рубцюванням.

Серед основних клінічних форм, що найчастіше зустрічаються, виділяють виразки рогівки:

• інфекційні (герпесвірусну, бактеріальну, грибкову, паразитарну, крайову інфекційно-алергічну, трахоматозну)
• неінфекційні, асоційовані з весняним кон’юнктивітом, системними імунними захворюваннями, синдромом сухого ока, первинною дистрофією рогівки, рецидивною ерозією рогівки.

Виразка рогівки, як правило, має односторонню локалізацію. Найбільш ранньою ознакою, що сигналізує про небезпеку розвитку виразки рогівки, є біль в оці, який виникає ще на стадії ерозії та посилюється в міру прогресування виразки. Одночасно розвивається виражений рогівковий синдром, що супроводжується рясною сльозотечею, фотофобією, набряком повік і блефароспазмом, змішаною ін’єкцією судин ока.

При розташуванні виразки рогівки у центральній зоні відзначається значне зниження зору, зумовлене помутнінням рогівки та подальшим рубцюванням дефекту. Рубець на рогівці, як результат виразкового процесу, може бути виражений різною мірою – від ніжного рубчика до грубого більма.

Клініка повзучої виразки рогівки характеризується сильними болями ріжучого характеру, сльозотечею, гноєтечею з ока, блефароспазмом, хемозом, змішаною ін’єкцією очного яблука. На рогівці визначається інфільтрат жовтувато-сірого кольору, який, розпадаючись, утворює кратероподібну виразку з регресуючим та прогресуючим краями. За рахунок прогресуючого краю виразка швидко розповзається по рогівці в ширину і вглиб. При залученні внутрішньоочних структур можливе приєднання іриту, іридоцикліту, панувеїту, ендофтальміту, панофтальміту.

При туберкульозній виразці рогівки в організмі завжди є первинне вогнище туберкульозної інфекції (легеневий туберкульоз, генітальний туберкульоз, туберкульоз нирок). У цьому випадку на рогівці виявляються інфільтрати з фліктенозними обідками, які надалі прогресують у виразки округлі. Течія туберкульозної виразки рогівки тривала, рецидивує, що супроводжується утворенням грубих рогівкових рубців.

Герпетичні виразки утворюються дома деревоподібних інфільтратів рогівки і мають неправильну, розгалужену форму. Виразка рогівки, обумовлена ​​??недостатністю вітаміну А (кератомаляція), розвивається на тлі молочно-білого помутніння рогівки і не супроводжується больовими відчуттями. Характерним є утворення сухих ксеротичних бляшок на кон’юнктиві. При гіповітаміноз В2 розвиваються дистрофія епітелію, неоваскуляризація рогівки, виразкові дефекти.

При своєчасно вжитих лікувальних заходах вдається домогтися регресу виразки рогівки: очищення її поверхні, організації країв, заповнення дефекту тканиною фібринози з подальшим утворенням рубцевого помутніння – більма.

Стрімке прогресування виразки рогівки може призводити до поглиблення дефекту, формування десцеметоцеле (грижоподібного випинання десцеметової мембрани), перфорації рогівки з утиском райдужної оболонки в отворі, що утворився. Рубцювання прободної виразки рогівки супроводжується утворенням передніх синехій та гоніосинехій, які перешкоджають відтоку ВГЗ. Згодом це може призвести до розвитку вторинної глаукоми та атрофії зорового нерва.

У тому випадку, якщо перфораційний отвір у рогівці не тампонується райдужною оболонкою, гнійна інфекція безперешкодно проникає в склоподібне тіло, призводячи до виникнення ендофтальміту або панофтальміту. У найбільш несприятливих випадках можливий розвиток флегмони очної ямки, тромбозу печеристої пазухи, абсцесу мозку, менінгіту, сепсису.

Для виявлення виразки рогівки вдаються до інструментальної діагностики, проведення спеціальних офтальмологічних проб та лабораторних аналізів. Основні методи:

• Огляд очей. Первинний огляд виконується за допомогою щілинної лампи (біомікроскопії). Реакцію глибоких структур ока та їх залучення до запального процесу оцінюють за допомогою діафаноскопії, гоніоскопії, офтальмоскопії, УЗД ока.
• Дослідження функції слізного апарату. При проведенні інстиляційної флюоресцеїновою ознакою наявності виразки рогівки служить фарбування дефекту яскраво-зеленим кольором. У цьому випадку огляд дозволяє виявити навіть незначні виразки рогівки, оцінити кількість, обширність та глибину ушкоджень рогівки.
• Лабораторні дослідження. Для ідентифікації етіологічних факторів, що викликали виразку рогівки, необхідно цитологічне та бактеріологічне дослідження мазка з кон’юнктиви, визначення імуноглобулінів у сироватці крові та слізної рідини, мікроскопія зіскрібка з поверхні та країв виразки рогівки.

При виразці рогівки необхідне надання спеціалізованої стаціонарної допомоги під контролем офтальмолога. Лікування включає топічну терапію, системну лікарську терапію, фізіопроцедури, за необхідності – хірургічні методи.

• Офтальмологічні маніпуляції. З метою недопущення поглиблення та розширення виразки рогівки проводиться гасіння дефекту спиртовим розчином діамантової зелені або йодною настойкою, діатермо-або лазеркоагуляція виразкової поверхні. При виразці рогівки, обумовленої дакріоциститом, необхідно термінове промивання слізно-носового каналу або виконання екстреної дакріоцисторіностомії для усунення гнійного вогнища у безпосередній близькості до рогівки.
• Медикаментозна терапія. Залежно від етіології виразки рогівки призначається специфічна (антибактеріальна, противірусна, антипаразитарна, протигрибкова) терапія. Патогенетична терапія виразки рогівки включає призначення мідріатиків, метаболічних, протизапальних, антиалергічних, імуномодулюючих, гіпотензивних препаратів. Лікарські препарати вводять місцево – у вигляді інстиляцій, мазевих аплікацій, субкон’юнктивальних, парабульбарних ін’єкцій, а також системно – внутрішньом’язово та внутрішньовенно.
• Фізіотерапія. У міру очищення виразки рогівки для стимуляції репаративних процесів та запобігання формуванню грубого рубця призначається розсмоктує фізіотерапія: магнітотерапія, електрофорез, ультрафонофорез.
• Хірургічне лікування. При загрозі прориву виразки рогівки показано проведення наскрізної або пошарової кератопластики. Після загоєння виразки може знадобитися ексимерлазерне видалення поверхневих рубців рогівки.

Так як у результаті виразки рогівки завжди утворюється стійке помутніння (більмо), перспектива зорової функції несприятлива. За відсутності ускладнень, після стихання запалення може знадобитися проведення оптичної кератопластики з метою відновлення зору. При панофтальміті та флегмоні очниці висока небезпека втрати органу зору. Грибкові, герпетичні та інші виразки рогівки важко піддаються лікуванню та мають рецидивуючий перебіг.

З метою профілактики виразки рогівки необхідно уникати мікротравм ока, дотримуватись необхідних правил при використанні та зберіганні контактних лінз, проводити превентивну антибактеріальну терапію при загрозі інфікування рогівки, проводити лікування загальних та очних захворювань на ранніх стадіях.