Виразка шлунка, що кровоточить

Виразка шлунка, що кровоточить – Ускладнення виразкової хвороби, що полягає в закінченні крові в порожнину шлунка з пошкоджених судин (аррозованих артерій, вен або капілярів). Симптоми визначаються вираженістю кровотечі; основні прояви – блювання «кавової гущавини», «дьогтеподібний» стілець, ознаки гіповолемії та системних порушень гемодинаміки. Найважливішим методом діагностики є эзофагогастродуоденоскопия, у якої може бути виконаний гемостаз. Лікування здебільшого хірургічне; при малому обсязі крововтрати, а також у пацієнтів групи високого ризику проводиться консервативна зупинка кровотечі.

Виразка шлунка, що кровоточить, – одне з найбільш поширених ускладнень виразкової хвороби шлунка, яке зустрічається у 10-15% пацієнтів всіх вікових груп і становить близько 50% всіх шлунково-кишкових кровотеч. Проте статистика неточна: великий відсоток випадків просто не реєструється – нерясна крововтрата маскується симптомами загострення основного захворювання. Найчастіше цей патологічний стан розвивається при виразках, локалізованих на малій кривизні шлунка. Шлункова кровотеча є актуальною проблемою гастроентерології, оскільки її поширеність зростає, і, незважаючи на постійне вдосконалення методів ендоскопічного, медикаментозного гемостазу та ранньої діагностики, летальність зберігається високою – близько 9%.

Найчастіше кровотечею ускладнюються хронічні каллезные, гострі виразки шлунка за наявності в пацієнта патології серцево-судинної системи, і навіть виразкові дефекти, що розвиваються і натомість застосування глюкокортикостероїдів. Основними причинами розвитку цього ускладнення є прогресування запально-деструктивних процесів у зоні дефекту, підвищена проникність капілярів, а також порушення зсідання крові. Зазвичай кровоточить аррозована артерія, рідше – вена чи велику кількість дрібних судин, локалізованих області дна виразки (у разі розвивається приховане діапедезне кровотеча). Формуванню виразки, що кровоточить, можуть сприяти механічні або хімічні травми слизової, фізична або психоемоційна перенапруга, нейротрофічні і тромбоемболічні ураження стінки шлунка і гіповітамінози.

Причиною тяжкого стану пацієнтів є крововтрата. При втраті менше 15% об’єму крові істотних порушень системної гемодинаміки немає, оскільки активуються захисні механізми: спазм судин шкіри органів черевної порожнини, відкриття артеріовенозних шунтів, підвищення ЧСС. Кровотік у життєво важливих органах зберігається, і за умов припинення крововтрати обсяг циркулюючої крові відновлюється з допомогою природних депо. При втраті більше 15% ОЦК генералізований спазм кровоносних судин, значне підвищення частоти скорочень серця і перехід міжтканинної рідини в судинне русло мають компенсаторний характер, а потім патологічний. Порушується системний кровотік, страждає на мікроциркуляцію, у тому числі в серці, головному мозку, нирках, розвивається артеріальна гіпотензія, виснажуються механізми компенсації. Можливий розвиток печінкової, ниркової недостатності, набряку головного мозку, інфаркту міокарда та гіповолемічного шоку.

Симптоми даного патологічного стану визначаються ступенем крововтрати та тривалістю кровотечі. Приховані виразки, що кровоточать, проявляються загальною слабкістю, запамороченням, блідістю шкіри. Гемоглобін у кислому середовищі шлунка метаболізується, набуваючи темного кольору, і у разі блювання характерне фарбування блювотних мас у колір «кави з молоком».

У разі профузної кровотечі основною ознакою є криваве блювання, яке може бути одноразовим або повторюваним. Блювотні маси мають характерний колір «кавової гущі». У поодиноких випадках масивної кровотечі з артерії можливе блювання червоною кров’ю зі згустками.

Обов’язковою ознакою виразки шлунка, що кровоточить, із втратою більше 50 мл крові є дьогтеподібний стілець, що виникає через кілька годин або на наступний день. При кровотечі об’єм якої не перевищує 50 мл, калові маси нормальної консистенції пофарбовані в темний колір.

Багато пацієнтів відзначають посилення інтенсивності симптомів виразкової хвороби (болі у шлунку, диспепсичних явищ) за кілька днів, а також їх зникнення з початком кровотечі (симптом Бергмана). Можливі також такі ознаки як спрага, сухість шкіри, зниження діурезу, болючість при пальпації живота.

Загальні симптоми виразки, що кровоточить, обумовлені ступенем крововтрати. При дефіциті об’єму циркулюючої крові менше ніж 5 відсотків (1 ступінь тяжкості) виникають незначні порушення системної гемодинаміки; самопочуття пацієнта залишається задовільним, артеріальний тиск у межах норми, пульс дещо частішає. При дефіциті 5-15 відсотків об’єму циркулюючої крові (2 ступінь крововтрати) пацієнти відзначають млявість, запаморочення, можливі непритомні стани, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст., пульс значно прискорено. При втраті більше 15-30 відсотків ОЦК (3 ступінь) стан пацієнтів тяжкий, відзначається виражена блідість шкіри та слизових, пульс ниткоподібний, частий, систолічний артеріальний тиск нижче 60. Дефіцит понад 30 відсотків об’єму крові (4 ступінь) супроводжується порушенням свідомості, стан вкрай тяжкий, артеріальний тиск знижено до критичного рівня, пульс не визначається.

Консультація гастроентеролога з детальним вивченням анамнезу захворювання, скарг пацієнта та об’єктивних даних дозволяє припустити наявність даної патології навіть за малого обсягу крововтрати. При об’єктивному обстеженні пацієнта привертає увагу блідість шкірних покривів, зниження тургору шкіри, можлива болючість при пальпації живота в епігастральній ділянці. У загальному аналізі крові визначається зниження гемоглобіну та еритроцитів.

Обов’язковим методом діагностики при шлунковій кровотечі є езофагогастродуоденоскопія. Діагностична ендоскопія проводиться у всіх випадках, коли є обґрунтовані підозри на наявність виразкової кровотечі. Єдиним протипоказанням є агональний стан пацієнта, коли результати дослідження не можуть вплинути на результат захворювання. ЕГДС дозволяє візуалізувати джерело кровотечі, диференціювати виразку, що кровоточить, від інших причин шлунково-кишкової кровотечі. Найчастіше діагностична процедура перетворюється на лікувальну. Доведено, що ранній ендоскопічний гемостаз значно знижує частоту рецидивів, необхідність хірургічних втручань та летальність.

Диференціальна діагностика проводиться зі шлунковою кровотечею іншої етіології: при злоякісних пухлинах, поліпах шлунка, синдромі Маллорі-Вейса, патології системи згортання крові, серцево-судинної системи.

Підозра на виразку шлунка, що кровоточить, є прямим показанням до екстреної госпіталізації пацієнтів у хірургічне відділення. Категорично неприпустимим є обстеження в амбулаторних умовах. Усім пацієнтам призначається суворий постільний режим, повний голод (після зупинки кровотечі – дієта Мейленграхта). Консервативний гемостаз включає переливання препаратів крові, плазми, введення фібриногену, амінокапронової кислоти, хлористого кальцію, вікасолу, атропіну, а також пероральний прийом амінокапронової кислоти. Консервативне лікування може бути проведене пацієнтам групи високого ризику (літній вік, тяжка супутня патологія), а також за легкого та середнього ступеня тяжкості кровотечі.

В даний час розроблені ефективні методи ендоскопічного гемостазу: термічні (електрокоагуляція, термозонд, лазерна, радіочастотна та аргоноплазмова коагуляція), ін’єкційні (місцеве введення адреналіну, новокаїну, фізіологічного розчину та склерозантування); ів при гастродуоденоскопії ) та використання гемостатичних матеріалів (біологічного клею, гемостатичного порошку).

Показаннями до проведення хірургічного лікування є тяжкий ступінь кровотечі незалежно від типу виразки, поєднання з іншими ускладненнями виразкової хвороби (пенетрацією, пилородуоденальним стенозом), повторні та не зупиняються під впливом консервативних методів гемостазу кровотечі. Конкретний вибір операції визначається локалізацією виразки та індивідуальними особливостями. Може бути виконана резекція шлунка за Більротом I або II, висічення, ушивання виразки шлунка, прошивання судин дна виразкового дефекту, можливе поєднання з ваготомією.

Прогноз та профілактика

Прогноз визначається обсягом крововтрати та своєчасністю надання спеціалізованої допомоги. В даний час єдино правильною вважається активна хірургічна тактика лікування (за відсутності протипоказань). Крім швидкості зупинки кровотечі, прогноз залежить від збереження компенсаторних механізмів пацієнта, адекватного поповнення об’єму циркулюючої крові. При профузних кровотечах реєструється високий відсоток летальності.

Профілактика виразки шлунка, що кровоточить, полягає у своєчасному зверненні до гастроентеролога за наявності скарг з боку шлунка, адекватному лікуванні виразкової хвороби згідно з діючими стандартами, диспансеризації пацієнтів та регулярному обстеженні.