Виразка шлунка у вагітних

Виразка шлунка у вагітних — це хронічне рецидивне захворювання, виявлене під час гестації, при якому у шлунковій слизовій оболонці формується локальний виразковий дефект. Проявляється епігастральним болем, дискомфортом, тяжкістю в надчеревній ділянці, диспепсичними явищами, уповільненням збільшення ваги. Діагностується за допомогою УЗД шлунка, гастроскопії, лабораторних методів виявлення хелікобактеріозу, доповнених рН-метрією та аналізом калу на приховану кров. Для лікування використовують антациди, ентеросорбенти, селективні блокатори гістаміну, міотропні спазмолітики.

Виразка шлунка – рідкісна екстрагенітальна патологія, що виявляється у 0,025% вагітних. Ці статистичні показники можуть бути занижені у зв’язку з труднощами діагностики захворювання при гестації. В даний час поширеність виразкової хвороби шлунка в жіночій популяції в цілому становить 8-11%, при цьому відзначається тенденція до збільшення захворюваності. Швидше за все, це пов’язано зі стресовими навантаженнями, що ростуть, високою соціальною активністю, сімейною невлаштованістю. Завдяки призначенню сучасних методів ерадикаційної терапії гелікобактер пілорі – бактерії, асоційованої з виразковим ураженням шлунка, – суттєво зменшилася кількість ускладнених форм хвороби.

Зазвичай захворювання виникає до настання гестації і спричинене поєднанням кількох факторів — спадкової схильності, які провокують ендогенні та екзогенні дії. Безпосередньою причиною формування виразки є шкідливий вплив соляної кислоти на епітелій шлунка. Додатковими факторами є:

• Хелікобактерна інфекція. Важливу роль у розвитку патології грає обсіменіння слизової оболонки шлунка кислотостійкою спіралеподібною бактерією хелікобактер пілорі (Helicobacter pylori), що виявляється у 38% вагітних, які страждають на виразкову хворобу. Разом з тим останніми роками зростає кількість пацієнток з НР-негативним варіантом шлункової виразки.
• Генетична детермінованість. Локальний дефект слизової оболонки частіше виникає у схильних вагітних. Генетичним маркером захворювання є 0(I) група крові, яка зазвичай асоційована з гіперплазією парієтальних клітин, що виробляють соляну кислоту. Спадкову природу також мають підвищення сироваткової концентрації пепсиногену-1, ацетилхоліну, холінестерази, збільшення кількості антральних G-клітин, що продукують гастрин, низький вміст фукоглікопротеїнів у шлунковому слизу, наявність НLА-В5, В15, В35 та інших антигенів г .
• Пошкодження слизової оболонки. Факторами, що провокують виразку слизової оболонки шлунка у вагітних, є куріння, вживання у великих кількостях міцного алкоголю, кофеїн-містять напоїв, безсистемне харчування, неконтрольований прийом НПЗЗ, сульфаніламідів та ряду антибактеріальних препаратів, порушення цілісності епітелію сторонніми. У поодиноких випадках виразка розвивається на тлі цукрового діабету, лейоміоми, аденокарциноми, карціоніда, проростання злоякісних пухлин інших органів шлунково-кишкового тракту, хвороби Крона, лімфоми, саркоми, ВІЛ-інфекції, сифілісу, туберкульозу.

Хоча вагітність зазвичай сприятливо впливає протягом виразкової хвороби, у 10% пацієнток захворювання загострюється. Найімовірніше, це викликано посиленням шлункової секреції у І триместрі з допомогою фізіологічного підвищення тонусу блукаючого нерва. Можливу роль загостренні виразки за 2-4 тижні до закінчення гестаційного терміну грає стресовий стан, викликане страхом майбутніх пологів. Посилення симптоматики після пологів зумовлене зменшенням протективного впливу прогестерону та естрогенів на тлі значних навантажень та найчастіше порушення харчового режиму.

Механізм виразки слизової шлунка заснований на виникненні дисбалансу між агресивними та захисними факторами. Пошкоджує ефект провокують ферменти, що виділяються хелікобактерії. Під впливом уреази сечовина перетворюється на аміак, що нейтралізує кислотність шлунка. У відповідь на олужнення посилюється секреція гастрину, соляної кислоти, пепсину, пригнічується продукція бікарбонатів. Мікробні фосфоліпази, муцинази, протеази деполімеризують і розчиняють шлунковий слиз, відкриваючи доступ до слизової соляної кислоти і пепсину. Внаслідок хімічного опіку та запальної реакції формується виразка. Деструкція епітелію посилюється за рахунок вакуолізації клітин під впливом ендотоксину VacA, вивільнення лізосомальних ферментів, інтерлейкінів та інших медіаторів запалення.

У 75-80% вагітних деструктивні процеси в слизовій оболонці шлунка сповільнюються і настає ремісія захворювання, що пов’язано з посиленням секреції захисного слизу під впливом прогестерону, прискоренням епітеліальної регенерації та покращенням кровопостачання гастродуоденальної області за рахунок естрогенної стимуляції, тимчасовим зменшенням сек. Опосередкованим ефектом активації парасимпатичної системи є нормалізація моторно-евакуаторної функції шлунка з укороченням часу контакту агресивних факторів та епітеліальних клітин.

Оскільки більшість пацієнток настає спонтанна ремісія, виразкова хвороба при гестації зазвичай протікає безсимптомно. При загостренні вагітна скаржиться на дискомфорт, відчуття тяжкості, болючість в епігастрії, що виникає, залежно від локалізації виразкового дефекту, відразу після їжі або через 30 хв.-1 год. Можлива іррадіація болю в ліву лопатку, прекардіальну ділянку, грудний, поперековий відділи хребта. Частина жінок відзначає появу кислої відрижки, нудоти, здуття живота, запору, рідше блювоти, що приносить полегшення. Через супутні виразки порушень травлення у вагітних часто уповільнюється збільшення ваги.

Своєчасне виявлення виразки шлунка у вагітних часто утруднене через безсимптомну або стерту течію, обмеженість застосування ряду інформативних діагностичних методів (контрастної та нативної рентгенографії шлунка, латерографії з подвійним контрастуванням). Для верифікації діагнозу пацієнткам із підозрою на виразкову хворобу рекомендовано:

• УЗД. В ході УЗД шлунка визначаються ознаки підвищеної секреції, запальне потовщення шлункової стінки в ділянці виразки, моторно-евакуаторна дисфункція. Хоча сонографія менш інформативна, ніж ЕГДС, завдяки безпеці для плода вона застосовується як скринінг при підвищеному тонусі матці та інших протипоказаннях до ендоскопії.
• Гастроскопія. Найбільш точний метод діагностики виразки шлунка. Оскільки дослідження може спровокувати підвищення маткового тонусу, його призначають лише у складних діагностичних випадках та за підозри на ускладнення. Ендоскопія дозволяє візуалізувати дефект слизової оболонки, оцінити його параметри, виконати прицільну біопсію для проведення гістологічного дослідження.
• Виявлення Helicobacter pylori. З урахуванням ролі мікроорганізму у розвитку виразки вагітним призначають аналізи, що дозволяють виявити збудника. Найбільш поширеними методами обстеження є швидкий уреазний тест біоптату, ПЛР-діагностика хелікобактерів, імуноферментне визначення антитіл до бактерії в крові, неінвазивний дихальний тест.

Як додаткові методи використовують внутрішньошлункову pH-метрію, що надає об’єктивні відомості про кислотоутворюючу функцію шлунка, аналіз калу на приховану кров для виключення прихованої кровотечі. Диференціальна діагностика проводиться з блювотою вагітних, ерозивним гастродуоденітом, виразкою дванадцятипалої кишки, холециститом, жовчнокам’яною хворобою, панкреатитом, гострим апендицитом, синдромом Маллорі-Вейсса, раком шлунка, легеневою кровотечею, та легеневою кровотечею, та легеневою кровотечею. За показаннями пацієнтку консультують терапевт, гастроентеролог, гепатолог, абдомінальний хірург, інфекціоніст, венеролог, фтизіатр, пульмонолог, гематолог, онколог.

Терапевтична тактика у пацієнток із загостреною виразковою хворобою спрямована на зменшення шлункової кислотності, усунення больового синдрому та ерозивних процесів. Немедикаментозне лікування включає призначення лікувально-охоронного палатного або постільного режиму, пиття лужних мінеральних вод, дієтотерапію з частим дробовим харчуванням та обмеженням продуктів, які стимулюють шлункову секрецію або надають механічний, термічний, хімічний вплив на шлунковий епітелій. З медикаментозних засобів для лікування вагітних використовують:

• Невсмоктуються антациди. Терапевтичний ефект антацидних препаратів пов’язаний із зменшенням кислотності шлункового соку до фізіологічного рівня за рахунок зв’язування соляної кислоти, захисним обволіканням слизової оболонки, зниженням протеолітичної активності пепсину. Завдяки відсутності лужної дії, антациди не порушують перетравлення харчових продуктів.
• Сорбенти на основі діосмектиту. Хоча ентеросорбенти не впливають на виділення соляної кислоти, вони мають виражений гастропротекторний ефект за рахунок посилення секреції слизу, зміцнення глікопротеїнового матриксу, адсорбції токсинів, які виробляють хелікобактерії. Діосмектити не всмоктуються слизовими, виводяться у незміненому вигляді та безпечні для плода.
• Блокатори H2-гістамінових рецепторів. У вагітних застосовуються обмежено при неефективності антацидної терапії. Мають виражену антисекреторну та протективну дію: пригнічують секрецію пепсину, соляної кислоти, посилюють синтез простагландинів, секрецію бікарбонатів. Здатні покращувати локальну мікроциркуляцію та прискорювати регенерацію виразки.
• Міотропні спазмолітики. Показані у разі виникнення больового синдрому, що з порушенням шлункової моторики. Розслаблюють спазмовані гладком’язові волокна і завдяки цьому швидко усувають напад болю. Для посилення ефекту можуть призначатися у комбінації з прокінетиками, які покращують акомодацію дна шлунка та нормалізують перистальтику ШКТ.

Для поліпшення травлення та усунення метеоризму можливе призначення медикаментів, які містять ферменти. Препарати вісмуту, інгібітори протонних насосів та інші засоби для ерадикації хелікобактер пілорі вагітним не призначають через можливі токсичні дії на плід. Хірургічні втручання проводять лише при виникненні ускладнень (кровотечі, прободенні, пенетрації). Пацієнткам із виразкою шлунка показані природні пологи під перидуральною анестезією. Кесарів розтин виконують тільки за наявності акушерських показань або важкої супутньої патології.

У більшості вагітних гестація сприяє настанню ремісії. При загостренні захворювання адекватна антацидна терапія дозволяє за 3-5 діб усунути біль, а за 2-3 тижні лікування в стаціонарі досягти стійкого поліпшення. Щоб запобігти рецидиву виразки напередодні пологів та в післяпологовому періоді, пацієнткам з виразковою хворобою в анамнезі або перенесли загострення у справжній вагітності рекомендується профілактичний прийом антацидних препаратів та ентеросорбентів на 37-38-му тижні гестаційного терміну. Первинна профілактика захворювання передбачає відмову від куріння, алкоголю, нормалізацію раціону та режиму харчування, достатній відпочинок, виключення стресових навантажень.