Виразка стравоходу

Виразка стравоходу – це гостре чи хронічне виразка дистальних відділів стравоходу, викликане впливом шлункового соку при гастроезофагеальному рефлюксе. Клінічно захворювання проявляється загрудинними та псевдостенокардитичними болями, дисфагією та диспепсичними явищами. Діагностика патології включає ФЕГДС з біопсією, рентгенографію стравоходу, езофагеальну манометрію, внутрішньостравохідну рН-метрію, аналіз калу на приховану кров. Лікування починають із консервативних заходів (зміна характеру харчування, антациди, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, ІПП, прокінетики та антирефлюксні препарати), при неефективності проводиться операція фундоплікації.

Виразка стравоходу – патологія, тісно пов’язана з виразковою хворобою шлунка та виразковою хворобою 12п. кишки. Приблизно у чверті пацієнтів виразка, локалізована в стравоході, поєднується з такими ж дефектами в шлунку та ДПК. Ізольовані стравохідні виразки зустрічаються в 50 разів рідше, ніж виразки травної трубки іншої локалізації. Перші згадки про виразки стравоходу відносяться ще до 1879 року. Ця патологія у чоловіків зустрічається набагато частіше, ніж у жінок.

Практично завжди основою для формування дефекту стравоходу є недостатність кардіального сфінктера, що супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом. Набагато рідше утворення виразки не пов’язане з впливом кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу, а зумовлено променевою терапією, пухлинним процесом, прийомом деяких лікарських засобів. Такі виразки називають симптоматичними.

Усі виразки стравоходу поділяються на справжні (пептичні) та симптоматичні. До розвитку справжніх виразок стравоходу наводять:

Симптоматичні виразки стравоходу у пацієнтів відділення гастроентерології діагностуються набагато рідше ніж пептичні. Даний діагноз встановлюється в тому випадку, якщо при обстеженні не виявлено жодної органічної патології, відсутній гастроезофагеальний рефлюкс. Причинами симптоматичної виразки стравоходу можуть бути:

• пухлина, стеноз чи дивертикул стравоходу, які супроводжуються застоєм їжі у його просвіті;
• віруси грипу, герпесу, ЦМВ, ВІЛ; сифіліс та туберкульоз. Найчастіше вірусні виразки стравоходу діагностуються у наркоманів, гомосексуалістів та ВІЛ-інфікованих.
• стресові виразки виникають і натомість тяжких захворювання нервової системи, великих і глибоких опіків, сепсису.
• медикаментозні токсичні виразки стравоходу можуть виникати і натомість прийому НПЗЗ, цитостатиків, антибіотиків.
• декубітальні виразки стравоходу утворюються внаслідок тривалого стояння шлункового зонда у тяжких хворих.
• аутоімунні захворювання: синдром Шегрена та синдром Бехчету також можуть супроводжуватися виразками стравоходу.

Крім того, виділяють гострі виразки стравоходу (що формуються в післяопераційному періоді; на тлі захворювань, що супроводжуються частою блювотою кислим вмістом шлунка) та хронічні (на тлі іншої органічної та системної патології).

В основі механізму утворення виразки стравоходу лежать три головні патогенетичні фактори: порушення нейроендокринної регуляції травлення з підвищенням стимулюючого впливу гастроінтестинальних гормонів; гіперпродукція соляної кислоти у шлунку; гетеротопія ділянок слизової оболонки шлунка у стравохід.

Виразці стравоходу властивий певний, характерний для неї, симптомокомплекс: загрудинні болі, дисфагія, печія, блювання, схуднення. Болі за грудиною зазвичай виникають відразу після їди, локалізуються найчастіше в області мечоподібного відростка, рідше в епігастрії (при локалізації виразки стравоходу в безпосередній близькості від кардіального сфінктера) можуть нагадувати больовий напад при стенокардії. Порушення ковтання пов’язані переважно з набряком та пригніченням моторики стравоходу на тлі виразки. Якщо виразка стравоходу існує тривалий час і супроводжується формуванням стенотичного звуження, то до клініки приєднується відрижка щойно з’їденою їжею.

Печія турбує практично всіх пацієнтів із виразкою стравоходу. Виникає печія на тлі закидання кислого шлункового вмісту у просвіт стравоходу. Інтенсивність печії найчастіше виражена, змушує пацієнтів постійно приймати соду. На висоті печії та загрудинного болю може виникати блювання, яке приносить значне полегшення. У блювотних масах нерідко містяться прожилки крові. Крім того, кровотеча з виразки стравоходу може супроводжуватися меленою.

При тривалому перебігу виразки стравоходу, особливо на тлі відсутності лікування, хворий починає втрачати в масі, настає загальне виснаження. Досить рідкісним ускладненням виразки стравоходу є перфорація в середостіння з формуванням медіастиніту, плевральну порожнину (з розвитком плевриту), черевну порожнину (для цього стану характерна клініка «гострого живота»). Відомі казуїстичні випадки перфорації виразки стравоходу в аорту, які закінчилися практично миттєвим смертельним результатом профузної кровотечі. Можливо і кровотеча в просвіт стравоходу: гостре (розвивається рвота яскраво-червоною кров’ю, слабкість, артеріальна гіпотонія, тахікардія) або хронічна (для нього характерні такі ознаки, як залізодефіцитна анемія, позитивний тест на приховану кров у калі).

При підозрі формування виразки стравоходу слід негайно звернутися до гастроентерологу. Тісна співпраця цього фахівця з ендоскопістом зазвичай дозволяє в короткий термін поставити правильний діагноз. Виразковий дефект та спровоковані ним порушення моторики стравоходу виявляються на езофагоскопії, рентгенографії стравоходу. Під час ендоскопічного дослідження обов’язково проводиться крайова біопсія виразки стравоходу з гістологічним та морфологічним аналізом зразка. Таким чином здійснюється диференціальна діагностика з раком стравоходу, специфічною виразкою (туберкульозною, сифілітичною етіологією), вірусним ураженням.

Розрізняють три ендоскопічні типи виразок.

• Перший з них (осередкова виразка стравоходу) описується як дефект не більше 10 мм у діаметрі, що не впливає на моторику та перистальтику стравоходу.
• Для другого типу виразки стравоходу (поглибленої) характерні більші розміри (до 30 мм), дно глибоке, а краї височіють над слизовою оболонкою. На перистальтику стравоходу цей тип виразки також впливає.
• Третій тип (плоскоінфільтративна виразка стравоходу) не піднімається над стінкою стравоходу, межі виразки гіперемовані, дно вкрите фібрином.

Виявити гастроезофагеальний рефлюкс, недостатність кардіального сфінктера, аксіальну грижу стравоходу допоможе внутрішньостравохідна рН-метрія, що проводиться протягом доби (відзначається стійке або епізодичне підвищення кислотності в порожнині стравоходу); езофагеальна манометрія (зареєструє розслаблення кардіального сфінктера). При підозрі на кровотечу з виразкового дефекту показано проведення серійних аналізів калу на приховану кров (цей самий метод може використовуватися для контролю лікування та рубцювання виразки).

Лікування виразки стравоходу практично завжди починають із консервативних заходів, спрямованих на усунення гастроезофагеального рефлюксу. Насамперед слід налагодити режим і характер харчування: з раціону виключаються продукти, що негативно впливають на тонус кардіального сфінктера (з підвищеною жирністю, що містять кофеїн і какао, м’яту, перець) і подразнюють слизову оболонку стравоходу (помідори, цибуля, часник, сухі та смажені страви) ), газовані напої. Після їжі не можна відразу займати лежаче становище, рекомендується прогулянка на свіжому повітрі. Останній прийом їжі повинен бути не пізніше ніж за три години до сну. Слід дотримуватись здорового способу життя: не курити і не вживати алкоголь, нормалізувати вагу, не носити тугі пояси та ремені, виключити надлишкові фізичні навантаження. Лікарська терапія:

• Антациди. Не лише нормалізують кислотність у стравоході та шлунку, а й покращують тонус кардіального сфінктера. На сьогоднішній день існує особлива форма антацидів, що спінюються (комбінація гідроксиду алюмінію, гідрокарбонату магнію і гідратованого кремнію), які перешкоджають регургітації шлункового вмісту в стравохід і утворюють на поверхні слизової плівку, що захищає її від пошкоджень. Використовуються інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінових рецепторів.
• Обволікаючі засоби. Для додаткового захисту слизової оболонки від агресивної дії шлункового соку призначається прийом відвару із насіння льону, сукралфату.
• Прокінетики. Попередити або зменшити регургітацію шлункового вмісту в стравохід допомагають прокінетики (домперидон, метоклопрамід).

При тривалих хронічних виразках стравоходу, резистентних до консервативного лікування, проводиться оперативне втручання. Найбільшу ефективність при виразці стравоходу має фундоплікація з проксимальною селективною ваготомією. Результативність операції у віддаленому періоді зберігається у 80% пацієнтів.

Прогноз виразки стравоходу сприятливий за умови своєчасного звернення за медичною допомогою та проведення повного курсу лікування. При виявленні пептичної хронічної виразки стравоходу рекомендується тривале диспансерне спостереження і щорічне протирецидивне лікування. Профілактика виразки стравоходу полягає у дотриманні здорового способу життя, своєчасному лікуванні патології, яка може призвести до формування виразки.