Виразковий коліт

Що таке виразковий коліт?

Виразковий коліт — це хронічне запальне захворювання товстої кишки, що характеризується періодами загострень та ремісій. Це зазвичай поширене запалення слизової оболонки прямої кишки, що може поширюватися і на ободову кишку. В особливо тяжких ситуаціях цей стан може спричинити утворення виразок на поверхні слизової оболонки. Цей тип запалення належить до категорії неспецифічних запальних процесів у кишечнику, причини якого остаточно не встановлені. Це одне з основних захворювань групи запальних захворювань кишечнику.

Етіологія та патогенез

Точних причин розвитку виразкового коліту досі не встановлено. Вважається, що на розвиток захворювання впливають генетична схильність, порушення імунної системи, фактори навколишнього середовища та мікрофлора кишечнику.

Клінічні прояви

• Основні прояви: діарея із кров’ю (до 20 разів на день). Якщо ураження обмежені прямою кишкою, ритм дефекації може бути нормальним і навіть уповільнюватися, призводячи до запору. У такому разі головним симптомом може бути кровотеча. Можуть фіксуватися додаткові симптоми.
• Додаткові симптоми: відчуття втоми, зменшення маси тіла, ознаки зневоднення, прискорене серцебиття, набряки, чутливість живота під час пальпації, підвищена температура тіла. Ускладнення можуть містити як кишкові, так і позакишкові прояви.

Класифікація за формами

Кишкові порушення, пов’язані з виразковим колітом, можуть мати різні клінічні прояви. Залежно від місця ураження та ступеня поширення запального процесу, можна виділити такі форми:

• проктит: запалення обмежується прямою кишкою;
• дистальний (лівобічний) коліт: ураження обмежене дистальною частиною товстої кишки і не поширюється за селезінковий вигин ободової кишки;
• поширений коліт: ураження поширюється за межі селезінкового вигину ободової кишки, можливо, торкаючись усієї товстої кишки.

Перебіг захворювання

Виразковий коліт має хронічний перебіг, часто з чергуванням рецидивів та ремісій. Рецидиви захворювання можуть бути викликані різними факторами, включаючи стрес, зміни в харчуванні, застосування анальгетиків (особливо нестероїдних протизапальних препаратів — НПЗП) та антибіотиків.

Оцінка тяжкості рецидивів (за критеріями Truelove та Witts)

• Легка форма: до 4 актів дефекації на добу з кров’ю, температура тіла нижче 37,5 °C, пульс менше 90 уд./хв, рівень гемоглобіну вище 11,5 г/дл, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) <20 мм/год, С-реактивний білок (СРБ) у нормі;
• Тяжка форма: 6 і більше актів дефекації на добу з одним або декількома з наступних симптомів: температура тіла вище 37,8 °C, пульс понад 90 уд./хв, рівень гемоглобіну нижче 10,5 г/дл, ШОЕ >30 мм/год , СРБ >30 мг/л (відмічають у хворих з ураженням більшої частини товстої кишки, зазвичай усієї лівої половини або цілої ободової кишки);
• середня тяжкість: ≥4 акти дефекації з кров’ю протягом доби, якщо температура тіла ≤37,8 °C, частота серцевого ритму ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ШОЕ ≤30 мм/год, СРБ ≤30 мг/л (симптоми між легким та тяжким рецидивами).

Діагностика

Додаткові методи діагностики виразкового коліту

1. Лабораторні методи відіграють важливу роль у діагностиці та моніторингу виразкового коліту, хоча немає таких показників, які були б характерними для цього захворювання. Під час активної фази захворювання такі показники можуть вказувати на наявність запального процесу.

Ознаки запалення:

• підвищений рівень СРБ та ШОЕ;
• тромбоцитоз та лейкоцитоз, що вказують на активне запалення.

Показники загального стану:

• анемія, гіпоальбумінемія та дисбаланс електролітів, особливо при серйозних рецидивах.

Специфічні антитіла:

• перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (pANCA) виявляють у близько 60% пацієнтів з виразковим колітом. Ці антитіла важливі у диференційній діагностиці виразкового коліту та хвороби Крона.

Маркери запалення у кишечнику:

• підвищений вміст кальпротектину у калі свідчить про запальний процес у кишечнику.

Ці показники можуть бути необхідними не тільки для діагностики, але й для оцінки активності захворювання, а також ефективності лікування.

2. Методи візуалізації при діагностиці виразкового коліту

Рентгенографія черевної порожнини

• При серйозних рецидивах можливе виявлення мегаколону, коли діаметр поперечної ободової кишки перевищує 5,5 см.

Іригографія

• Незважаючи на значне поширення ендоскопічних методів, все ще використовують іригографію. На початкових стадіях виявляються характерні зернисті зміни та поверхневі виразки. З часом можуть утворитися псевдополіпи. При хронічному перебігу захворювання відмічають втрату гаустрації та укорочення кишки. У 15–20% пацієнтів з тотальним ураженням ободової кишки може бути виявлена патологія дистальної ділянки клубової кишки — відкритий ілеоцекальний клапан, розширений просвіт кишки, згладжена слизова оболонка. Важливо уникати іригографії при тяжких загостреннях, оскільки це може спровокувати гостру токсичну дилатацію ободової кишки.

Ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ)

• Ці методи дозволяють визначити потовщення стінки кишечника та втрату гаустрації. КТ, що застосовується при неможливості проведення іригографії, може також виявити глибокі виразки, псевдополіпи та звуження прямої кишки з розширенням пресакрального простору.

Ці методи візуалізації відіграють ключову роль у діагностиці, оцінці ступеня ураження та моніторингу виразкового коліту.

3. Ендоскопічна діагностика виразкового коліту

Ендоскопія є ключовим методом дослідження при підозрі на виразковий коліт. Первинне дослідження зазвичай проводиться методом фібросигмоскопії без попередньої підготовки, оскільки очисні процедури можуть спотворити клінічну картину. Для діагностичних цілей рекомендується біопсія слизової оболонки.

Ступені активності захворювання за ендоскопічними даними:

• низька активність: характеризується гіперемією та набряком слизової оболонки. Судинна сітка погано помітна і може бути згладжена;
• середня активність: проявляється атрофією судинної сітки, крихкістю слизової оболонки, можливими контактними кровотечами та ерозіями;
• висока активність: на слизовій оболонці утворюються виразки, можуть відмічати спонтанні кровотечі. При тривалому перебігу захворювання можливі зникнення гаустрації, утворення запальних поліпів та звуження просвіту товстої кишки. У фазі ремісії слизова оболонка може мати нормальний вигляд.

Колоноскопія не є першим вибором у діагностиці, особливо у пацієнтів з активним запаленням чи гострими ускладненнями. Однак вона необхідна для визначення ступеня ураження кишечнику, диференціювання з хворобою Крона та проведення онкологічного скринінгу.

4. Гістологічні дослідження

Гістологічне дослідження: особливості гістологічної картини виразкового коліту змінюються залежно від стадії захворювання.

• Активна фаза: характеризується нерівною поверхнею слизової оболонки, наявністю виразок, збільшеним кількісним лімфоцитом та плазмоцитом, гранулоцитарними інфільтратами та абсцесами крипт. Також відмічають гіперемію та зниження числа келихоподібних клітин.
• Фаза ремісії: виявляють порушення структури залозистих трубочок, стоншання м’язової пластинки слизової оболонки та метаплазію клітин Панета.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на основі клінічних проявів, ендоскопічних даних та результатів гістологічного аналізу біоптату слизової оболонки товстої кишки. Важливо виключити інфекційне походження діареї, зокрема інфекцію C. difficile.

Диференційна діагностика

Для коректної діагностики необхідно відрізнити виразковий коліт від інших захворювань та станів:

• бактеріальні інфекції (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококи);
• паразитарні інфекції, наприклад, амеби;
• псевдомембранозний коліт;
• хвороба Крона;
• онкологічні захворювання прямої та сигмовидної кишки;
• ішемічний коліт;
• дивертикуліт ободової кишки;
• радіаційний проктит.

Правильна діагностика є ключовим етапом у виборі стратегії лікування пацієнта.

Лікування

Лікування виразкового коліту спрямоване на досягнення та підтримку ремісії, а також на профілактику ускладнень.

1. Медикаментозне лікування

• Аміносаліцилати: діюча речовина 5-аміносаліцилова кислота (5-АСК). До них належать:
  • сульфасалазин (перорально);
  • месалазин: доступний у формі пероральних препаратів, супозиторіїв та ректальної суспензії;
  • інші препарати: олсалазин та балсалазид. При застосуванні сульфасалазину рекомендується додаткове призначення фолієвої кислоти, особливо для вагітних (2 мг на добу).
• Глюкокортикоїди:
  • ректальне застосування: гідрокортизон у формі супозиторіїв або клізм, будесонід;
  • пероральне застосування: будесонід, преднізон або преднізолон;
  • внутрішньовенне введення: гідрокортизон, метилпреднізолон.
• Імуносупресори та біологічні препарати:
  • азатіоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролімус;
  • інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб.

2. Топічне лікування при дистальній формі:

• якщо ураження обмежені прямою кишкою, рекомендуються супозиторії, піна чи клізми;
• при ураженні нисхідної ободової кишки переважними є клізми.

Ефективне лікування виразкового коліту потребує індивідуального підходу, що враховує ступінь активності захворювання та локалізацію ураження.

Стратегія лікування гострого рецидиву виразкового коліту

Рецидив легкої та середньої тяжкості

1. Легкий рецидив із дистальним ураженням кишечнику: пацієнтам рекомендується амбулаторне лікування без змін у звичайному способі життя та дієті.
2. Середньотяжкий рецидив: уражена значна частина товстої кишки, зазвичай вся ліва половина ободової кишки. Необхідно забезпечити достатню кількість калорій та білка, виключаючи молоко з раціону. У деяких випадках можуть знадобитися переливання крові та інфузія розчинів для заповнення дефіциту електролітів.
3. Вибір препаратів:

• проктит: месалазин у формі супозиторіїв (1 г на добу) є препаратом першого вибору. Як альтернативу можна розглянути ректальні клізми з месалазином. У складних випадках можна додати пероральний месалазин або ректальні глюкокортикоїди. При резистентності до лікування розглядається застосування імуносупресивних препаратів;
• лівобічний коліт: початкове лікування включає клізми з месалазином (1 г на добу) та пероральний месалазин (>3 г на добу). Якщо монотерапія неефективна, рекомендується додавання системних глюкокортикоїдів або пероральний будесонід (9 мг/добу протягом 8 тиж);
• поширений коліт: пероральний месалазин (>3–4 г на добу) у поєднанні з ректальними клізмами (1 г на добу) є стандартним лікуванням. При необхідності додаються системні глюкокортикоїди;
• паучит: при запаленні після проктоколектомії потрібне призначення антибіотиків, таких як метронідазол або ципрофлоксацин.

При виборі лікування важливо враховувати індивідуальні особливості пацієнта та ступінь активності захворювання.

Стратегія лікування тяжкого рецидиву виразкового коліту

1. Госпіталізація та первинна діагностика

• Необхідність госпіталізації: при тяжкому рецидиві госпіталізація є обов’язковою.
• Діагностичні заходи:
  • проведення аналізу на токсини C. difficile та виконання сигмоскопії без попередньої підготовки, взявши біоптати для підтвердження діагнозу та виключення інфекції цитомегаловірусу;
  • рентген черевної порожнини допоможе виявити можливі ускладнення, такі як гостра токсична дилатація або перфорація ободової кишки, може знадобитися екстрене хірургічне втручання.

2. Інтенсивна терапія

• Поповнення дефіцитів: внутрішньовенне введення розчинів для корекції дефіциту води, електролітів та альбуміну. При низькому рівні гемоглобіну (Hb ≤8–10 г/дл) може знадобитися переливання крові. При таких симптомах, як блювання або нудота, треба розглянути можливість парентерального харчування.
• Глюкокортикоїди: гідрокортизон (400 мг на добу) або метилпреднізолон (60 мг на добу) внутрішньовенно. При непереносимості — циклоспорин внутрішньовенно. Відповідь на лікування слід оцінити через 3 дні, враховуючи частоту випорожнень, рівень СРБ і, при необхідності, рентген черевної порожнини.
• Додаткове лікування: якщо не виявлено поліпшення стану, необхідно розглянути введення циклоспорину внутрішньовенно (2 мг/кг/добу) або інфліксимабу внутрішньовенно (5 мг/кг маси тіла одноразово) або такролімусу.
• Хірургічне втручання: якщо стан пацієнта не покращується протягом 4–7 днів (або раніше при погіршенні), слід обговорити можливість лікування, такого як колектомія.
• Тромбопрофілактика: враховуючи ризик тромбозу у пацієнтів з виразковим колітом, необхідно передбачити відповідну профілактику.
• Антибіотики: слід уникати їх призначення, якщо не виявлено бактеріальної інфекції.

При тяжкому рецидиві виразкового коліту важливо швидко та ефективно реагувати на зміни стану пацієнта, застосовуючи комплексний підхід до лікування.

Підтримувальне лікування

Основним завданням терапевтичного курсу є запобігання поверненню симптомів хвороби. Таке лікування рекомендовано для більшості пацієнтів з виразковим колітом, хоча при обмеженому ступені поширення хвороби у деяких може бути розглянута можливість періодичної терапії.

Рекомендації без застосування препаратів

Для досягнення найкращого ефекту від терапії необхідно:

• мінімізувати стрес;
• уникати інфекцій шлунково-кишкового тракту;
• обмежувати прийом антибіотиків та НПЗП;
• враховувати можливе виключення молочних продуктів із раціону.

Методи лікування із застосуванням лікарських засобів

1. Пацієнти, які показали відповідь на лікування 5-АСК або глюкокортикоїди перорально або ректально:

• основний метод лікування — це застосування похідних 5-АСК, де месалазин вважається кращим через свій низький профіль розвитку побічних ефектів. При проктиті рекомендована ректальна форма введення препарату 3 г/тиж, при лівобічній формі — пероральне застосування від 1,2 г/добу, хоча стандартна доза може досягати 2 г/добу;
• альтернативний метод — комбінація перорального та ректального прийому препарату. При тривалому курсі лікування похідними 5-АСК однією з цілей є профілактика раку товстої кишки. При підтримувальному лікуванні можлива заміна 5-АСК застосуванням пробіотика E. coli Nissle 1917.

2. Для пацієнтів, у яких рецидиви виникають рано і часто навіть при застосуванні похідних 5-АСК, а також тих, хто не переносить ці препарати або пацієнтів, ремісія в яких була досягнута за допомогою циклоспорину, рекомендується азатіоприн (2–2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/добу).
3. Якщо ремісія була досягнута завдяки інфліксимабу, слід продовжувати його застосування (5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно за схемою: через 2 і 6 тиж від першої дози, надалі кожні 8 тиж) або застосовувати в комбінації з пуриновим аналогом або як монотерапію. Альтернативний варіант — монотерапія пуриновим аналогом.
4. Для запобігання раку товстої кишки у пацієнтів зі склерозуючим холангітом може бути застосована урсодезоксихолева кислота (10–15 мг/кг/добу).

Хірургічне втручання

1. Показання: тривала неефективність медикаментозного лікування; небезпечні рецидиви; онкологічні та передракові зміни у товстій кишці; проблеми зі зростанням та розвитком у дітей; наслідки тривалого прийому глюкокортикоїдів; деякі ускладнення, включаючи стеноз і нориці, а також рідкісні позакишкові ускладнення.
2. Варіанти хірургічного втручання:

• проктоколектомія: повне видалення прямої та ободової кишок з формуванням ілеостомії — дає довгостроковий результат;
• резекція ободової кишки з анастомозом між здухвинною та прямою кишкою — переважно при легких змінах прямої кишки;
• проктоколектомія зі створенням резервуару з клубової кишки та анастомозом з анальним каналом — найпоширеніший метод.

Моніторинг

1. Базові аналізи

• За допомогою загального аналізу крові можна виявити порушення, пов’язані з інфекцією, запаленням чи анемією.
• ШОЕ та СРБ є показниками активності запального процесу.
• Аналіз вмісту електролітів демонструє порушення водно-сольового обміну, а дослідження білкових фракцій — стан обміну білка.

2. Діагностика ускладнень з боку печінки

• На наявність холестазу та інших ускладнень з боку печінки та жовчних шляхів вказують зміни в активності лужної фосфатази та гамма-глутамілтрансферази.
• Рівень білірубіну в плазмі крові — показник порушення вироблення або виведення жовчі.

3. Профілактика та виявлення онкологічних змін

• Колоноскопія рекомендується через 8 років після початку захворювання та далі за індивідуальною схемою, яка враховує профіль ризику пацієнта.
• Хромоендоскопія, метод з використанням барвників (індигокармін або метиленовий синій) для виявлення патологічно змінених ділянок слизової оболонки вважається найбільш інформативним. Під час цього дослідження взяття тканин для біопсії проводиться тільки з місць, які виглядають аномально.
• При стандартній колоноскопії рекомендується провести біопсію з інтервалом кожні 10 см (по 4 біоптати з усіх частин товстої кишки) по всій довжині товстої кишки, а також ділянок з незвичайними або підозрілими змінами.

Ускладнення

Кишкові ускладнення

1. Псевдополіпоз

• Це місцеве ураження, що характеризується тяжким пошкодженням слизової оболонки і проявляється при 13% випадків виразкового коліту.

2. Токсичний мегаколон

• Це рідкісне (близько 3% хворих), але надзвичайно небезпечне ускладнення, що часто виникає при сильних рецидивах виразкового коліту.
• Основні симптоми: загальна слабкість, біль у животі, лихоманка, здуття, підвищений тонус та болючість при пальпації черевної стінки, приглушення чи відсутність перистальтичних шумів, порушення серцевого ритму та інші.
• Для діагностики використовують як клінічний огляд, так і рентгенографію черевної порожнини.

Лікування токсичного мегаколону

• Почати з повного парентерального харчування для підтримки пацієнта.
• Аспірація вмісту шлунка через зонд допоможе знизити навантаження на кишечник.
• Компенсація порушень водного та сольового балансу за допомогою внутрішньовенних кристалоїдів.
• Внутрішньовенно антибіотики широкого спектру та кортикостероїди для усунення запального процесу.

Ключовими показниками ефективності лікування є зменшення здуття живота та повернення перистальтики. За відсутності позитивної динаміки (протягом 24–48 год) або погіршення стану пацієнта рекомендується перехід до оперативного методу лікування — колектомії, щоб унеможливити ризик перфорації кишки.

3. Рак товстої кишки

• Ризики розвитку: у 2% хворих можливий розвиток раку через 10 років після початку захворювання, а у 8% — через 20 років.
• Основні фактори ризику:
  • тривалість виразкового коліту понад 8 років (ключовий фактор);
  • ранній дебют захворювання;
  • велике ураження кишечнику;
  • наявність псевдополіпів;
  • активне запалення, підтверджене ендоскопічно та мікроскопічно;
  • рак товстої кишки у сімейному анамнезі;
  • первинний холангіт, що склерозує;
  • для таких пацієнтів рекомендується проводити регулярний моніторинг в рамках онкологічної диспансеризації.

4. Інші ускладнення з боку кишечнику

• Перфорація ободової кишки: діагностується у 2% хворих. Потрібне екстрене хірургічне втручання.
• Кровотеча з товстої кишки: ризик 1%. Зазвичай потрібне оперативне втручання.
• Звуження кишечнику: ризик у 9% хворих. Може потребувати корекції.
• Свищі: ризик 4%. Потребує спеціалізованого лікування.
• Абсцеси: діагностуються у 3% пацієнтів. Можуть потребувати лікування чи хірургічного втручання.
• Анальні тріщини: діагностуються у 2% хворих. Потребують консервативного чи хірургічного лікування залежно від ступеня тяжкості.

Позакишкові ускладнення

Пацієнти із запальними захворюваннями кишечнику можуть стикатися з низкою додаткових захворювань, що впливають на різні частини тіла.

1. Кістково-суглобові ускладнення:

• артрит: виразковий коліт може спричинити різні форми артриту, включаючи периферичну та аксіальну;
• захворювання кісток: можуть діагностуватися остеопенія та остеопороз, особливо при тривалому застосуванні певних лікарських засобів.

2. Порушення з боку печінки та жовчних шляхів:

• стеатоз печінки: це жирове ураження печінки, яке може виникати з багатьох причин;
• первинний холангіт, що склерозує: запальне захворювання, що уражує жовчні протоки в печінці;
• рак жовчних шляхів: нечасте, але серйозне ускладнення.

3. Шкірні проблеми:

• вузлувата еритема: червоні, часто болючі вузлики на шкірі;
• гангренозний дерматит: рідкісний, але серйозний стан, що характеризується руйнуванням шкіри.

4. Офтальмологічні порушення:

• кон’юнктивіт: запалення слизової оболонки, що покриває зовнішню поверхню ока та внутрішню поверхню повік;
• ірит: запалення райдужної (кольорової) оболонки ока, що може спричинити біль та погіршення зору.

5. Порушення з боку судин:

• венозна тромбоемболія: утворення тромбів у венах, що може бути небезпечним та потребує негайного лікування.

Для кожного пацієнта важливі своєчасне виявлення та корекція ускладнень, що може значно покращити якість та тривалість життя. Для профілактики можливих ускладнень необхідне регулярне спостереження фахівця та дотримання рекомендацій щодо лікування основного захворювання та пов’язаних з ним станів.

Виразковий коліт — серйозне захворювання, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. При правильному підході більшість пацієнтів можуть досягти довгострокової ремісії та високої якості життя.