Виворіт матки

Виворіт матки – це рідкісне ускладнення послідовного чи післяпологового періоду, у якому відбувається часткове чи повне вивертання матки слизової оболонкою назовні. Причини стану найчастіше криються у неправильному веденні пологів та спробі насильно відокремити плаценту, мимовільний виворот відбувається рідко. Проявляється кровотечею та появою матки у піхві, напередодні або за межами статевої щілини. Виворіт діагностується під час огляду породіллі. Лікування полягає в екстреному вправленні матки, протишокових заходах та профілактиці інфекційних ускладнень.

Виворіт матки в акушерській практиці зустрічається дуже рідко. За статисткою, це ускладнення спостерігається в одному випадку на 45 000 пологів. Але в країнах з низьким рівнем медичної допомоги, нестачею кваліфікованих акушерок частота вивернення зростає до 1 випадку на 8000 пологів. Це з порушенням техніки ведення третього періоду пологів. Зв’язок вивороту з віком породіллі, кількістю пологів не встановлено. Але при високому паритеті, багатоплідності, багатоводді зростає ризик гіпотонії, що є одним із факторів, що провокують.

Мимовільний виворіт зустрічається рідко. Для формування патології необхідно, щоб у жінки було розкрито шийку матки, спостерігалася гіпотонія. Виробляючим фактором виступає тиск безпосередньо на тіло матки або збільшення внутрішньочеревного тиску. Причиною збільшення ризику атонії та вивернення стає міома матки, перенесені операції, синдром Марфана та агресивна родостимуляція.

• Використання методу Креде-Лазаревича. У 3-му періоді пологів для відділення посліду може застосовуватися методика, що імітує перейми. Спочатку проводиться дбайливе погладжування, а потім дно матки захоплюється рукою, стискається і трохи проштовхується у напрямку лона. Якщо попередньо не проведено масаж тіла матки, це стає причиною вивернення.
• Застосування методу Гентера. Імітація пологових сил відбувається в послідовному періоді при плаценті, що не відокремилася. Акушерка або лікар-гінеколог натискають кулаками через черевну стінку на дно матки в бік лонного зчленування. Поступово відбувається народження посліду або запускаються механізми, що визначають причини вивернення.
• Потягування за пуповину. Щільне збільшення плаценти в ділянці дна матки після тривалих пологів або при багатоплідності може стати причиною гіпотонії. Натяг пуповини не призводить до відділення посліду, а викликає вивернення матки. Цей стан збільшує ризик тяжкої кровотечі.
• Народження міоми. Вузол з підслизовим розташуванням на ніжці при збільшенні розмірів може зміститися до перешийка та викликати сутички, розкриття шийки матки, що імітує родову діяльність. Але відділення міоми від стінки органа неможливе, а її народження може призвести до залучення маткового дна та формування вивернення.

У нормі останній період триває трохи більше півгодини. Затримка посліду в матці більша, ніж на 30 хвилин, знижує її здатність до скорочення, веде до гіпотонії. Через 20-25 хвилин можуть робити спроби прискорити відділення дитячого місця з допомогою зовнішніх прийомів Гентера, Креде-Лазаревича чи кінець пуповини. При щільному прикріпленні плаценти і атонії матки, що розвинулася, ці методи не дають бажаного результату і призводять до зміщення дна матки в напрямку піхви або повного вивороту слизовим шаром назовні за межі родових шляхів. Іноді цей процес супроводжується випаданням піхви.

Вивернута матка тягне за собою придатки та яєчники, що призводить до подразнення нервових пучків, очеревини та розвитку больового шоку. У жінки блідне шкіра, знижується артеріальний тиск, але при цьому серце не прискорює ритм, характерна брадикардія. Причиною безперервної кровотечі стає гіпотонія міометрія і зяяння судин. Це ускладнює картину шокового стану, веде до виснаження системи коагуляції. Якщо виворіт не вправити, через 6-8 годин приєднується інфекція, а потім розвивається некроз.

Тип вивернення матки визначають за ступенем зміщення її дна щодо інших анатомічних структур: шийки та піхви. Це впливає на обсяг необхідної допомоги, клінічні симптоми та тяжкість стану породіллі. Виділяють такі види вивернення матки:

• Частковий. У третьому періоді пологів дно матки зміщується до шийки, формується кривизна, звернена увігнутою частиною в черевну порожнину, а опуклою – до шийки. Іноді дно проходить у розкриту шию.
• Повний. Під час пологів маточне дно виходить за межі шийки у піхву, поступово вивертається навиворіт за типом рукавички. У запущеній стадії слизовий шар матки звернений назовні за статеву щілину, що захоплює за собою піхву.

Ознаки вивернення з’являються в послідовному або ранньому післяпологовому періоді. Відділення плаценти може затримуватись на строк до півгодини. Якщо прийоми виділення посліду досягли мети, виворіт може початися з посилення кровотечі. Жінка відчуває теплу витікаючу кров на промежині та сідницях, різкий біль у животі, який не вщухає. Слідом виникають ознаки шоку. Сильно паморочиться в голові, з’являється загальна слабкість, яка є наслідком різкого зниження артеріального тиску. Виникає озноб, дрібне м’язове тремтіння.

Через роздратування очеревини немає рефлекторної тахікардії, серце сповільнює ритм. Шкіра швидко блідне, з’являється холодний липкий піт. Губи стають сухими, мучить сильна спрага. Можуть виникнути нудота та блювання, які є поганими прогностичними ознаками. Дихання частішає. При тяжкому ступені шоку шкірні покриви набувають синюшного відтінку. Породілля дихає часто, але поверхнево.

Виворіт матки необхідно вправити в строк не пізніше 2-6 годин після пологів. За відсутності медичної допомоги виникають тяжкі ускладнення, що загрожують життю. Якщо у жінки не відокремився слід, спостерігається масивна кровотеча. Воно призводить до порушення системи коагуляції і є причиною ДВС-синдрому, який проходить кілька фаз. Спочатку активується система згортання крові, розвивається гіперкоагуляція. У цю фазу є високий ризик утворення тромбів. Фактори згортання крові витрачаються дуже швидко, виникає коагулопатія споживання, яка переходить у гіпокоагуляцію та посилення кровотечі. Підсумком стає геморагічний шок, агонія та смерть.

Пологи поза медичним закладом, які ускладнилися виворотом матки, можуть супроводжуватися інфікуванням Clostridium tetani та розвитком правця. У жінок, яким не провели вправлення матки після вивернення, швидко виникають інфекційні ускладнення, які призводять до міометриту, некрозу або гангрени. Виникнення цих патологій потребує екстирпації матки.

Діагностика вивернення проводиться за типовою клінічною картиною. Після пологів у піхву визначається м’яке кругле пухлиноподібне утворення червоного кольору. При повному вивороті матка з’являється зовні статевої щілини. Якщо послід після вивернення не відокремлений, це полегшує діагностику. На дні матки візуально помітна плацента із прикріпленим залишком пуповини.

При частковому вивороті встановити діагноз під час пологів допомагає дворучне дослідження. Пальпація через передню стінку живота визначає дома статевих органів воронкообразное заглиблення. Маніпуляція болюча, завдає жінці неприємні відчуття. Стан жінки після пологів з виворіт може бути важким, тому інші методи діагностики не використовуються. Лабораторні аналізи, підрахунок пульсу та вимірювання артеріального тиску необхідні для оцінки ступеня тяжкості стану та визначення рівня необхідної допомоги.

Лікування проводиться екстрено в пологовому залі пологового будинку лікарем акушер-гінекологом. Необхідна присутність асистента та двох акушерок, а також лікаря-анестезіолога для наркотичного знеболювання та проведення реанімаційних заходів. Мета терапії вивернення – репозиція органу та усунення симптомів шоку. Також проводиться профілактика інфекційних ускладнень.

Консервативна терапія

Якщо жінці під час пологів вводилися внутрішньовенно утеротоніки, інфузію негайно припиняють, щоб не дати скоротитися матки до її вправлення. Медсестра забезпечує венозний доступ, призначаються колоїдні та кристалоїдні розчини для корекції водно-сольового балансу, зменшення наслідків крововтрати. Використовуються такі групи препаратів:

• Наркотичні аналгетики. Необхідні для якісного та швидкого знеболювання маніпуляції з вправлення вивороту матки та подальшого відділення плаценти. Застосовуються після пологів внутрішньом’язово протягом 1-3 діб при вираженому больовому синдромі.
• Антибіотики. Призначаються для профілактики інфекційних ускладнень та розвитку ендометриту. Застосовують цефалоспорини 2-3 покоління у поєднанні з метронідазолом, який пригнічує анаеробну мікрофлору. Тривалість лікування до 5 діб.
• Препарати крові. Після масивної крововтрати, при розвитку ДВС-синдрому для заповнення факторів згортання застосовують свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу або окремі компоненти системи згортання. Цілісна кров при ДВС-синдромі не використовується.

Хірургічна допомога

Корекцію вивернення проводять під загальною анестезією після зменшення ознак шоку. Спочатку перевіряють можливість відокремлення плаценти. Якщо вона щільно прикріплена, проводять вправлення і після цього ручне відділення. В іншому випадку виникає кровотеча, яку неможливо зупинити через гіпотонію. Для полегшення маніпуляції виробляють розтин задньої губи шийки. Виворіт вправляють обережним введенням тіла органа у зворотний бік або застосовують метод Джонсона, при якому спочатку матку зміщують у порожнину живота і після цього вивертають.

При невдалому вправленні вивороту виробляють лапаротомію. Під час операції поєднують методику репозиції щодо Джонсона та доповнюють її процедурою Хантінгтона. Якщо виворіт матки супроводжується спазмом шийки, маніпуляція стає неможливою. Її замінюють операцією Холтейна, коли процедура Хантінгтона доповнюється розрізом контракційного кільця на шийці.

Після корекції вивернення на низ живота укладається грілка з льодом, призначаються утеротоніки (розчин окситоцину внутрішньовенно для поліпшення скоротливості матки, зниження ризику кровотечі). Деякі лікарі для профілактики повторного вивернення після пологів накладають компресійні шви, вводять вагінальний балон.

Реабілітація

Після вивернення матки жінка має пройти відновне лікування. Анемія, що розвинулася після ускладнених пологів, коригується за допомогою препаратів заліза. Використовуються ферментні препарати для запобігання розвитку спайкового процесу в малому тазі. Обмежується підняття ваги більше 3 кг протягом місяця. Щоб виключити напруження та підвищення внутрішньочеревного тиску, коригується харчування, при схильності до запорів застосовуються проносні засоби. Обов’язковою є ефективна контрацепція протягом 2-х років, щоб уникнути нової вагітності.

Прогноз при вивороті матки залежить від швидкості надання медичної допомоги та ступеня шокового стану, що може загрожувати життю матері. Але здебільшого все закінчується сприятливо. Профілактика полягає у раціональному веденні пологів. Необхідно уникати агресивної стимуляції, призначення великих дозувань утеротоніків, щоб не викликати аномалії родової діяльності. При затримується післяду в порожнині матки рекомендується використовувати ручне відділення плаценти під наркозом, як безпечніший спосіб пологової допомоги.