Загрудний зоб

Загрудний зоб – це збільшення щитовидної залози, при якому нижній полюс або значна частина органу локалізовані нижче за яремну вирізку грудини. Причиною патології виступають ті ж фактори, що викликають інші види зобу: йододефіцит, спадкова схильність, погана екологія. Захворювання проявляється задишкою, дисфагією, кава-синдромом та ознаками тиреотоксикозу. Для діагностики загрудинного зоба проводиться рентгенографія та МРТ середостіння, радіонуклідне дослідження, аналізи на тиреоїдні гормони. Лікування хірургічне – видалення вузлових утворень, яке за показаннями доповнюється замісною гормонотерапією.

Загрудний зоб відноситься до великої групи захворювань, які проявляються збільшенням розмірів однієї або обох часток щитовидної залози (ЩЗ). За різними статистичними даними, він становить від 1% до 10% всіх випадків зобу. Хвороба частіше виникає у людей старше 60 років, які мають стаж тиреоїдної патології понад 15 років. Захворювання характеризується несприятливим перебігом і найчастіше викликає ускладнення, тому потребує раціонального підбору терапії та своєчасного хірургічного втручання.

Найчастіше зоб формується в умовах йодної недостатності, яка обумовлена ​​проживанням в ендемічних за йододефіцитом районах, недоліком йоду в їжі, порушеннями всмоктування мікроелемента в кишечнику. Дефіцит йоду стає причиною 90-95% випадків збільшення ЩЗ. Патологія починає розвиватися у дитячому чи молодому віці, до 50-60 років зоб набуває загрудинної локалізації.

Щодо інших причин і факторів ризику лікарі не мають єдиної думки. Поява токсичних аденом пов’язують із спадковою схильністю: мутаціями гена рецептора ТТГ та субодиниці білка каскаду аденілатциклази. Деякі вчені розглядають загрудинний зоб у людей похилого віку як варіант інволютивних змін в органі. Серед незалежних факторів ризику називають куріння, підвищене радіаційне тло, прийом деяких лікарських препаратів.

Гіперплазія тканин залози обумовлена ​​наявністю клітин із високим ростовим потенціалом. Вони формують локально-домінантні осередки в паренхімі органу та стають морфологічним субстратом для розростання вузлів. У механізмі розвитку об’ємних новоутворень велике значення мають ендогенні фактори росту, такі як тиреотропний гормон, інсуліноподібний фактор росту-1.

Основним джерелом розвитку загрудинного зоба вважається низькорозташована щитовидна залоза, яка в процесі свого збільшення поступово опускається за грудину. Нетиповому розташуванню сприяє потужний передній м’яз шиї, який особливо виражений у м’язових чоловіків ендоморфної статури. Рух вузла при ковтанні та його власний тягар сприяють зростанню тканин шляхом найменшого опору – у бік середостіння.

Найчастіше зоб розташовується в передньому середостінні праворуч. Його правостороння локалізація — патогномонічна ознака, яку використовують лікарі для диференціальної діагностики з іншими типами пухлин. Правосторонній зоб також може розвиватися з лівої частки ЩЗ, оскільки великі судини у лівій половині середостіння зрушують орган у протилежний бік. Розташування зоба зліва і задньому середостінні зустрічається вкрай рідко.

За механізмом розвитку виділяють первинний та вторинний загрудинний зоб. Первинна форма становить 1% випадків і виникає з тканини ектопованої ЩЗ. Інші 99% займає вторинна форма, що виникає при опущенні нормально розташованої залози за грудину. За розташуванням щодо органів середостіння буває передньо-і задньо-середостенного зоб. У практичній ендокринології важлива класифікація хвороби за ступенями (за А.Ф. Романчишеном, 1993):

• 1 ступінь. Новоутворення розташовується на шиї, проте має тенденцію до поширення у загрудинну область.
• 2 ступінь. Щитовидна залоза починає опускатися за грудину, у момент ковтання її вдається повністю вивести на поверхню шиї.
• 3 ступінь. Збільшена ЩЗ не виводиться на шию під час ковтання, тому її загрудинна частина недоступна для дослідження пальця.
• 4 ступінь. Основна частина залози локалізована за грудиною, пальпації у зоні шиї доступний лише верхній полюс органу.
• 5 ступінь. Гіперплазована тиреоїдна тканина розташовується загрудинно, можлива медіастинальна дистопія органу.

Клінічні прояви захворювання пов’язані зі здавленням оточуючих органів. На місце виходять дихальні розлади. Напади задишки розвиваються у 60% хворих як перша ознака патології. Труднощі дихання посилюються в положенні лежачи на спині без подушки, при нахилах вперед, під час фізичного навантаження. Виразність респіраторних порушень залежить від розмірів збільшеної щитовидки та її локалізації.

Крім задишки, у пацієнтів спостерігається свистяче шумне дихання, періодично бувають напади надсадного кашлю. Здавлення верхніх відділів травного тракту викликає утруднення ковтання, постійне відчуття грудки у горлі. Деякі хворі скаржаться на нудоту та блювоту, що виникають під час їди. Поразка зворотного нерва та голосового апарату викликає хрипоту, осиплість голосу.

Прояви тиреотоксикозу спостерігаються лише у 15% пацієнтів. Вони пов’язані з підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів у гіперплазованих відділах залози. Ендокринні порушення проявляються нервозністю, дратівливістю, прискоренням розумових процесів та мови. Характерна нездатність сконцентруватися на поточних завданнях, безсоння, тремор пальців рук.

Гіпертиреоз проявляється прискоренням метаболізму, що призводить до схуднення за збереженого апетиту. Білково-енергетична недостатність посилюється і натомість труднощів ковтання при великих розмірах загрудинного зоба. Деякі пацієнти скаржаться на підвищену пітливість, підвищення температури тіла, погану переносимість спеки та задухи. Можливе посилення серцебиття, підвищення артеріального тиску, поява різноманітних форм аритмій.

Компресія трахеї визнана одним із найнебезпечніших наслідків загрудинного зоба. При крововиливі у вузли можливе швидке збільшення залози, що призводить до раптової асфіксії та смерті пацієнта за ненадання екстреної медичної допомоги. Внаслідок здавлення нервів, що від симпатичного шийного ганглія, розвивається синдром Горнера. Він включає опущення століття, звуження зіниці, зниження потовиділення.

Зоб великих розмірів викликає синдром верхньої порожнистої вени, який проявляється порушенням кровообігу у верхніх відділах тулуба. При кава-синдромі спостерігається набряк та синюшне фарбування шкіри обличчя, шиї, верхніх кінцівок та верхньої половини тулуба. Посилюється задишка, кашель та дисфагія. Виникають сильні болі в грудях, які посилюються в положенні лежачи. На тлі венозної гіпертензії можливі легенева та стравохідна кровотеча.

У разі збільшення розмірів щитовидної залози пацієнти проходять обстеження у лікаря-ендокринолога. На первинній консультації фахівцю необхідно встановити скарги та анамнез захворювання, з’ясувати фактори ризику, пропальпувати область шиї та визначити ступінь зоба, якщо він доступний для фізикального дослідження. Другий етап діагностики включає лабораторні та інструментальні методи:

• Рентгенографія грудної клітки. Дослідження у двох проекціях визначає наявність та діаметр загрудинного зоба, відхилення трахеї як додаткова ознака пухлини середостіння. p align=”justify”> Режим рентгеноскопії показує рух об’ємного утворення при ковтанні, що характерно для збільшеної ЩЗ.
• УЗД щитовидної залози. Сонографія інформативна при шийно-загрудинній локалізації новоутворення, коли частина зобу доступна для сканування. За допомогою режиму дуплексного сканування вивчають стан кровотоку в залозі та навколишніх її великих судинах.
• МРТ середостіння. Магнітно-резонансна томографія призначається для уточнення анатомічних особливостей виявленого новоутворення, візуалізації його взаємовідносин з іншими структурами середостіння.
• Сцинтиграфія щитовидної залози. Радіонуклідна діагностика необхідна для оцінки розташування та кількості функціонуючої тиреоїдної тканини. Дослідження обов’язково проводиться перед операцією, щоб прийняти рішення про збереження частини ЩЗ.
• Додаткові інструментальні методи. Обстеження гортані необхідне при захриплості голосу та підозрі на компресію зворотного нерва. При болях у грудях та кашлі може знадобитися КТ легень, бронхоскопія. Кардіологічні симптоми вимагають виконання ЕКГ та УЗД серця.
• Гормональний профіль. Для визначення тиреоїдного статусу пацієнта проводять дослідження крові на гормони щитовидної залози (тироксин, трийодтиронін) та гіпофіза (тиреотропний гормон). Щоб виключити аутоімунну природу захворювання, призначають аналіз антитіла до тиреоглобуліну.

Диференційна діагностика

Оскільки загрудинна локалізація зоба зустрічається набагато рідше за типове розташування, при постановці діагнозу виключають інші види новоутворень середостіння. Проводиться диференціальна діагностика із невриномами, тимомами, лімфомами. Виключають дермоїдні кісти, тератоми та вторинні карциноми. До диференціально-діагностичних ознак відносять відсутність зв’язку новоутворення зі щитовидною залозою, нерухомість при ковтанні.

Хірургічне лікування

З урахуванням високих ризиків компресії дихальних шляхів та життєзагрозних ускладнень консервативна тактика визнана недоцільною. Підтверджений діагноз загрудинного зоба – абсолютне свідчення проведення оперативного втручання. При односторонньому ураженні рекомендована гемітиреоїдектомія, яка дозволяє зберегти частину тканини щитовидної залози. Двостороннє ураження вимагає виконання радикальної тиреоїдектомії.

Техніка проведення операції підбирається лікарем індивідуально після одержання результатів обстеження. При еутиреоїдній формі зоба хворим не потрібна спеціальна підготовка. У разі критичних порушень гормонального фону перед хірургічним втручанням необхідно досягти стану еутиреозу. Для покращення довгострокового прогнозу перед видаленням залози проводиться корекція супутніх захворювань серцево-судинної системи.

Фармакотерапія

При збереженні частини тканини ЩЗ, яка здатна продукувати тиреоїдні гормони, пацієнтам не потрібна медикаментозна терапія. Замісне лікування препаратами тироксину показано при тотальній тиреоїдектомії, після якої у хворого розвивається ятрогенний гіпотиреоз. У такому разі призначається довічний прийом індивідуально підібраних доз гормону під контролем рівня ТТГ та при регулярних оглядах у ендокринолога.

Хоча загрудинне розташування зоба визнано прогностично несприятливим, своєчасно проведена операція позбавляє ризику ядухи та інших ускладнень. Надалі потрібне диспансерне спостереження в ендокринолога не рідше 1 разу на рік із здаванням аналізів на гормони. Профілактика захворювання полягає у ліквідації йодної недостатності, відмові від куріння, уникненні професійних шкідливостей, особливо радіаційного опромінення.