Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Закрита травма грудної клiтки
1.2.1. Переломи ребер
1.2.2. Перелом грудини
1.2.3. Посттравматичний пневмоторакс
1.2.4. Гемоторакс
1.2.5. Пiдшкiрна емфiзема
1.2.6. Травматичнi пошкодження трахеї i великих бронхiв
1.2.7. Медiастинальна емфiзема
Сучасний травматизм являє собою важливу огог соцiальну проблему. Спостерiгається рiст тяжких поєднаних травм, ускладнення яких призводять до термiнальних станiв. Травма грудної клiтки супроводжується в переважнiй бiльшостi випадкiв пошкодженням функцiї життєво важливих органiв. Тому при таких травмах постiйно виникає необхiднiсть удосконалювати дiагностику та лiкування хворих.
Класифiкацiя
Враховуючи механiзм травми, характер анатомiчних пошкоджень, ускладнення, функцiональний стан серцево-судинної та дихальної систем, найбiльш оптимальною є, класифiкацiя А.Є.Романенко (1982).
Закритi пошкодження грудної клiтки подiляють:
I. Iз наявнiстю поєднаних травм або без них:
1. Iзольована травма.
2. Поєднана травма (черепно-мозкова, з пошкодженням органiв живота, з пошкодженням кiсток).
II. На основi механiзму травми:
1. Забiй.
2. Стиснення.
3. Струс.
4. Перелом.
III. За характером анатомiчних пошкоджень грудної клiтки:
1. Без порушення цiлостi.
2. З порушенням цiлостi ребер, грудини тощо.
IV. За характером пошкоджень органiв грудної порожнини:
1. Без пошкоджень внутрiшнiх органiв.
2. Iз пошкодженням внутрiшнiх органiв (легенi, трахея, бронхи, стравохiд, серце, судини, дiафрагма тощо).
V. За характером ускладнень:
1. Неускладненi.
2. Ускладненi:
1) раннi (пневмоторакс, гемоторакс, пiдшкiрна, медiастинальна емфiземи, флотуючi переломи ребер, травматичний шок, асфiксiя);
2) пiзнi (посттравматична пневмонiя, посттравматичний плеврит, нагнiйнi захворювання легень та плеври).
VI. За станом серцево-легеневої системи:
1. Без явищ дихальної недостатностi.
2. Гостра дихальна недостатнiсть (I, II, III ступенiв).
3. Без явищ серцево-судинної недостатностi.
4. Гостра серцево-судинна недостатнiсть (I, II, III ступенiв).
VII. За тяжкiстю травми:
1. Легка.
2. Середнього ступеня.
3. Тяжка.
Переломи ребер
Безпосередня дiя на грудну стiнку травмуючого фактора призводить до переломiв ребер.
Бiль, що локалiзується в зонi пошкодження, є основним клiнiчним проявом. Посилюється бiль при диханнi, кашлi та змiнi положення тiла хворого. Переважна бiльшiсть пацiєнтiв скаржиться на хрускiт ребер у мiсцi переломiв.
При оглядi спостерiгається вiдставання пошкодженої половини грудної клiтки в диханнi.
Крепiтацiю кiсткових уламкiв виявляють при пальпацiї, а при аускультацiї, залежно вiд кiлькостi пошкоджених ребер, – ослаблене дихання.
На рентгенограмах органiв грудної клiтки спостерiгається порушення цiлiсностi кiсткової структури ребер (рис. 1.2.1).
Флотуючi переломи ребер
Це одне з найтяжчих ускладнень закритої травми грудної клiтки. Флотацiя виникає при переломах трьох i бiльше ребер по двох анатомiчних лiнiях. Порушення каркасностi грудної стiнки призводить до того, що флотуючий сегмент на вдиху западає у плевральну порожнину, а на видоху – випинається назовнi (парадоксальне дихання або “симптом кватирки”). При цьому дихання порушується не тiльки в зонi флотуючого сегмента, але й у всiй легенi. Постiйнi рухи флотуючого сегмента призводять до маятникоподiбного коливання середостiння, що спричиняє змiщення його органiв. До дихальної недостатностi приєднується серцево-судинна.
Класифiкацiя
1. Центральний флотуючий сегмент – множиннi переломи ребер по парастернальних або середньо-ключичних лiнiях.
2. Передньо-боковий флотуючий сегмент – множиннi переломи ребер по парастернальнiй та передньо-аксилярнiй лiнiях.
3. Боковий флотуючий сегмент – множиннi переломи ребер по переднiй та заднiй аксилярних лiнiях.
4. Заднiй флотуючий сегмент – множиннi переломи ребер по задньо-аксилярнiй та паравертебральнiй лiнiях.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий синдром часто призводить до травматичного шоку. Хворi неспокiйнi. Спостерiгається цiаноз шкiрних покривiв. Тахiпное – 28-32 дихань за 1 хв. Пульс 120-160 за 1 хв, послаблених наповнення i напруження. Артерiальний тиск спочатку пiдвищений, потiм зауважують його зниження. При оглядi характернi парадоксальнi рухи грудної стiнки, западання флотуючого сегмента при вдиху та вибухання його при видоху, крепiтацiя кiсткових уламкiв при пальпацiї. Аускультативно дихання на боцi пошкодження ослаблене.
Для флотуючих переломiв ребер (рис. 1.2.2) характернi множиннi, подвiйнi переломи ребер iз деформацiєю грудної клiтки.
У 75 % випадкiв множиннi переломи ребер призводять до пошкодження грудної стiнки легень що, у свою чергу, спричиняє пневмоторакс або пневмогемоторакс.
Лiкування
Зменшення й лiквiдацiї при закритiй травмi грудної клiтки досягають за допомогою блокад:
- ваго-симпатична блокада за Вишенським;
- сприт-новокаїнова блокада мiсць переломiв;
- паравертебральна блокада.
Окрiм блокад, у деяких випадках застосовують ненаркотичнi й наркотичнi знеболювальнi. На 2-3 добу доцiльним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для профiлактики застiйних явищ у легеневiй тканинi практикують дихальну гiмнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гiпервентиляцiя), застосовують iнгаляцiї.
Вiдновлення каркасностi грудної клiтки при флотуючих переломах ребер подiляють на три групи (Є.А. Вагнер, В.М. Тарнавський, 1977):
- зовнiшня фiксацiя зовнiшнього сегмента прошиванням за мiжребернi м´язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнiв;
- iнтрамедулярний остеосинтез ребер;
- штучна вентиляцiя легень iз метою внутрiшньої пневматичної стабiлiзацiї (при явищах дихальної недостатностi).
Виникає перелом грудини внаслiдок безпосередньої прямої дiї на неї травмуючої сили. Це є наслiдком стиснення або результатом травми до керма автомобiля.
Локалiзується перелом у бiльшостi випадкiв у верхнiй i середнiй третинах грудини.
Хворi скаржаться на сильний бiль у мiсцi перелому, що посилюється при диханнi й рухах. Бiль за грудиною та в областi серця є наслiдком контузiї легень i серця. Iнодi спостерiгають кровохаркання.
При оглядi наявна деформацiя грудини в мiсцi перелому. Тут же пальпуються уступоподiбно змiщенi уламки. Пальпацiя супроводжується вираженим больовим синдромом.
При аускультацiї, якщо вiдсутнi внутрiшньоплевральнi ускладнення, дихання в першi 2-3 доби з обох сторiн везикулярне. Потiм вислуховуються дрiбнопухирчастi хрипи, що є першим об’єктивним проявом посттравматичної пневмонiї.
При повних переломах грудини наявне порушення цiлiсностi обох кортикальних пластинок iз змiщенням мiсцевих уламкiв.
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi методи обстеження.
3. Оглядовi рентгенограми областi грудної клiтки у 2-х проекцiях.
Лiкування
При переломах грудини без змiщення уламкiв проводять консервативне лiкування. Переломи тiла грудини iз змiщенням уламкiв нерiдко вимагають оперативного лiкування з виконанням остеосинтезу.
Посттравматичний пневмоторакс
Посттравматичним пневмотораксом називають наявнiсть повiтря у вiльнiй плевральнiй порожнинi, що пов’язано з механiчним пошкодженням легенi або грудної стiнки в результатi травми.
Класифiкацiя
I. За поширенiстю процесу:
1. Однобiчний.
2. Двобiчний.
II. За ступенем колапсу легенi:
1. Частковий (колапс легенi до 1/3 об’єму).
2. Субтотальний (колапс легенi до 2/3 об’єму).
3. Тотальний (колапс легенi бiльший 2/3 об’єму).
III. За механiзмом виникнення:
1. Закритий.
2. Вiдкритий.
3. Клапанний.
Закритий пневмоторакс – це ускладнення, яке виникає при пошкодженнi вiсцерального листка плеври, що призводить до надходження повiтря в плевральну порожнину та спричиняє спадання легенi. При закритiй травмi грудної клiтки причиною виникнення закритого пневмотораксу є перфорацiя вiсцеральної плеври та легеневої тканини, пошкоджених уламком ребра.
Вiдкритий пневмоторакс виникає внаслiдок утворення дефекту грудної стiнки при масивних травмах та вiльному надходженнi повiтря пiд час вдиху в плевральну порожнину, а при видиху – назовнi.
Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженнi легеневої тканини або грудної стiнки з утворенням клапана, коли повiтря на вдиху надходить у плевральну порожнину, а на видиху, у зв’язку iз закриттям клапана, не виходить назовнi. Це найнебезпечнiший вид пневмотораксу, що призводить до повного колапсу легенi, змiщення середостiння, перегину великих судин i зупинки серцевої дiяльностi.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Основним клiнiчним проявом посттравматичного пневмотораксу, що пов’язаний iз колапсом легенi, є задишка в спокої, що посилюється при незначному фiзичному навантаженнi. Цей симптом виникає у зв’язку iз спаданням легенi та виключенням її з дихання. На фонi колабованої легенi вентилюються тiльки головнi, дольовi бронхи та плевральна порожнина. Оксигенацiя кровi в колабованiй легенi не вiдбувається, тому виникає шунтування венозної кровi.
Бiль у груднiй клiтцi є бiльш характерним проявом травми з пошкодженням ребер, однак колабування легенi також може супроводжуватися больовим синдромом. Проте до нього хворi швидко адаптуються i тодi задишка залишається основним клiнiчним проявом такого ускладнення.
При незначному надходженнi повiтря в плевральну порожнину на фонi тяжкої травми грудної клiтки насамперед проявляються симптоми пошкодження. Пневмоторакс здебiльшого виявляють при рентгенологiчному обстеженнi. При прогресуючому надходженi повiтря в плевральну порожнину та колабуваннi легенi пiд час огляду спостерiгається вiдставання ураженої половини в диханнi. При пальпацiї голосове тремтiння не вiдчувається. Це свiдчить про першопричину даного ускладнення – переломи ребер.
При перкусiї наявнi коробковий звук, легеневий звук iз коробковим вiдтiнком або тимпанiт. При аускультацiї – ослаблення або вiдсутнiсть дихальних шумiв, iнодi – амфоричне дихання. Вираженiсть клiнiчної картини залежить вiд ступеня колапсу легенi.
Рентгенологiчна картина дає можливiсть встановити остаточний дiагноз. При цьому знаходять спадання легенi та наявнiсть прошарку повiтря в плевральнiй порожнинi.
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi методи обстеження.
3. Рентгенографiя органiв грудної клiтки у 2-х проекцiях.
4. Пункцiя плевральної порожнини.
5. ЕКГ.
Лiкування
При травмi грудної клiтки, що ускладнена пневмотораксом, при частковому колапсi легенi (до 1/3 об´єму)доцiлбно рповести аспiрацiю повiтря пункцiйним шляхом. У випадках, коли розрiдження в плевральнiй порожнинi не створюється, а також при субтотальному, тотальному пневмотораксi необхiдне закрите дренування плевральної порожнини.
Пiсля мiсцевої анестезiї розчином новокаїну в ii мiжребер´ї по середньоключичнiй лiнiї за допомогою троакара в плевральну порожнину вводять полiхлорвiнiлову трубку, яку фiксують до шкiри капроновою лiгатурою. Дренаж пiд´єднують до аспiрацiйних систем або за способом Бюлау. В бiльшостi хворих пневмоторакс вдається лiквiдувати або за кiлька годин, або протягом 1-2 днiв.
Вiдсутнiсть ефекту (недорозправлення легенi) при активнiй аспiрацiї повiтря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання – ушивання рани легенi. У рядi випадкiв виконують сегментарну резекцiю легенi, лобектомiю.
1.2.4. Гемоторакс
Гемоторакс – це накопичення кровi в плевральнiй порожнинi. Причиною виникнення цього ускладнення є пошкодження судин грудної стiнки, плеври, легенi та середостiння.
Класифiкацiя (за Є.А. Вагнером, 1981 р.)
I. За поширенiстю переломiв:
1. Однобiчний.
2. Двобiчний.
II. За величиною крововтрати:
1. Малий (втрата до 10 % об’єму циркулюючої кровi (ОЦК)).
2. Середнiй (втрата до 10-20 % ОЦК).
3. Великий (втрата до 20-40 % ОЦК).
4. Тотальний (бiльше 40 % ОЦК).
III. За тривалiстю кровотечi:
1. Iз кровотечею, що продовжується.
2. Iз зупиненою кровотечею.
IV. За наявнiстю згорткiв у плевральнiй порожнинi:
1. Згорнений.
2. Незгорнений.
V. За наявнiстю iнфiкованих ускладнень:
1. Неiнфiкований.
2. Iнфiкований (нагноєний).
Симптоматика i клiнiчний перебiг
У зв’язку з тим, що гемоторакс є ускладненням закритої травми грудної клiтки, клiнiчна картина залежить вiд тяжкостi травми та величини крововтрати. Це, у свою чергу, призводить до стискання легенi та змiщення середостiння.
При малому гемотораксi клiнiчна картина, що пов’язана з крововтратою, незначно виражена або зовсiм вiдсутня.
Середнiй гемоторакс проявляється задишкою, кашлем, загальною слабiстю й запамороченням. Шкiрнi покриви блiдi. Спостерiгаються гемодинамiчнi розлади – тахiкардiя та зниження артерiального тиску.
Великий i тотальний гемоторакс супроводжується дуже тяжким станом. Хворих турбують виражена загальна слабiсть, запаморочення, задишка, утруднене дихання. У рядi випадкiв вони потрапляють у лiкувальнi заклади в термiнальному станi. Шкiрнi покриви рiзко блiдi. Пульс на периферичних артерiях слабкого наповнення або ж не виявляється. Наявна тахiкардiя, серцевi тони послабленi, артерiальний тиск рiзко знижений.
При перкусiї визначається укорочення перкуторного звуку. При аускультацiї – дихання над дiлянкою гемотораксу рiзко ослаблене або не прослуховується.
Рентгенологiчна картина гемотораксу досить специфiчна. Характерним є iнтенсивне гомогенне затемнення на боцi ураження з косим верхнiм контуром (лiнiя Дамуазо). Френiко-костальний синус не вiзуалiзується. При малому гемотораксi, залежно вiд величини внутрiшньоплевральної кровотечi, затемнення спостерiгають лише в зонi синуса (рис. 1.2.5). При середньому гемотораксi воно доходить до кута лопатки (по заднiй поверхнi) або до V ребра по переднiй поверхнi грудної стiнки (рис. 1.2.6). При великому гемотораксi подiбна тiнь досягає III ребра (рис. 1.2.7), а для тотального гемотораксу характерним є повне затемнення плевральної порожнини, а в деяких випадках – змiщення середостiння в здоровий бiк (рис. 1.2.8).
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальне обстеження.
3. Рентгенограма органiв грудної клiтки у 2-х проекцiях.
4. Пункцiя плевральної порожнини.
5. Дослiдження вмiсту з плевральної порожнини.
6. Проба Ревiлуа-Грегуара.
7. Загальний аналiз кровi.
8. Бiохiмiчний аналiз кровi.
9. Визначення групи кровi та резус-фактора.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
Згорнений гемоторакс
При пiзньому зверненнi хворого за медичною допомогою або при великих кровотечах у плевральнiй порожнинi утворюються згортки, а в деяких випадках уся кров, що виливається в плевральну порожнину, утворює собою великий єдиний згусток.
Залежно вiд величини кровотечi та, вiдповiдно, згустка,хворi скаржаться на бiль у груднiй клiтцi, що посилюється при диханнi, задишку, загальну слабiсть, запаморочення. Як правило, на 3-5 добу спостерiгається пiдвищення температури тiла пацiєнтiв до 37,5-38°С.
Фiзикальна картина (зниження та вiдсутнiсть голосового тремтiння при пальпацiї, притуплення перкуторного звуку при перкусiї та рiзко ослаблене або вiдсутнє дихання при аускультацiї) вказує на наявнiсть патологiчного процесу в плевральнiй порожнинi.
На рентгенограмi виявляється iнтенсивне затемнення, iнодi негомогенне (з просвiтленнями та множинними рiвнями).
При пункцiї плевральної порожнини товстою голкою отримуємо в незначнiй кiлькостi рiдку гемолiзовану кров та дрiбнi кров’янi згустки (вiдповiдно до внутрiшнього дiаметра голки).
Нагноєний гемоторакс
Згорненi гемоторакси в переважнiй бiльшостi випадкiв iнфiкуються, що призводить до виникнення емпiєми плеври (клiнiчнi прояви, дiагностику та лiкування див. у роздiлi (емпiєма плеври).
Лiкування
При малому гемотораксi використовують пункцiю або дренування плевральної порожнини та видалення кровi.
Манiпуляцiя виконується в VI-VII мiжребер’ях по задньо-аксилярнiй або лопатковiй лiнiях (за вищеописаною методикою).
При тотальному, великому або середньому гемотораксi з кровотечею, що продовжується (позитивна реакцiя Ревiлуа-Грегуара), необхiдна торакотомiя для лiквiдацiї джерела кровотечi.
Кровоточивi рани легенi зашивають капроновою лiгатурою восьмиподiбним швом. При наявностi в плевральнiй порожнинi рiдкої кровi виконують її реiнфузiю. Згустки кровi з плевральної порожнини видаляють.
Причиною виникнення даного ускладнення закритої травми грудної клiтки є пошкодження уламком ребра парiєтального та вiсцерального листкiв плеври з наступним надходженням повiтря з легеневої тканини в плевральну порожнину та через пошко-джену грудну стiнку (розрив мiжреберних м’язiв) – в пiдшкiрну клiтковину.
В переважнiй бiльшостi випадкiв пiдшкiрна емфiзема є наслiдком клапанного пневмотораксу та пневмотораксу при облiтерованiй плевральнiй порожнинi.
Класифiкацiя
Пiдшкiрну емфiзему подiляють на:
1. Обмежену.
2. Поширену.
3. Тотальну.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
У зв’язку з тим, що пiдшкiрна емфiзема є наслiдком травми, ускладненої переломами ребер i посттравматичним пневмотораксом, на перший план виступають скарги на бiль у груднiй клiтцi та задишку, якi посилюються при диханнi, рухах i незначному фiзичному навантаженнi.
При обмеженiй пiдшкiрнiй емфiземi хворi скарг, крiм основних, iз приводу травми грудної клiтки не пред’являють. При оглядi визначають припухлiсть грудної стiнки в мiсцi травматичного пошкодження. При пальпацiї над цiєю зоною спостерiгається пiдшкiрна крепiтацiя (за типом “хрусту снiгу”). При перкусiї – коробковий звук або тимпанiт. Аускультацiя легень над зоною пiдшкiрної емфiземи утруднена.
Поширена та тотальна пiдшкiрнi емфiземи являють собою серйозну моральну проблему для пацiєнта. У зв’язку з поширенням повiтря на обидвi половини грудної клiтки, черевну стiнку, шию (поширена емфiзема), а також на обличчя, руки та ноги (тотальна емфiзема), хворi набувають специфiчного вигляду: одутлiсть обличчя, потовщення шиї, збiльшення в об’ємi грудної клiтки, рук, нiг. Сама по собi пiдшкiрна емфiзема не викликає розладiв у роботi дихальної та серцево-судинної систем. Однак пацiєнти зауважують змiну тембру голосу. При пальпацiї пiдшкiрна емфiзема вiдчувається у всьому тiлi (за “хрустом снiгу”).
Необхiдно зазначити, що при поширенiй та тотальнiй емфiземах аускультацiя утруднена. Однак наявнiсть пiдшкiрної емфiземи при закритiй травмi грудної клiтки дає можливiсть стверджувати про наявнiсть посттравматичного пневмотораксу.
На оглядовiй рентгенограмi органiв грудної клiтки спостерiгається просвiтлення (наявнiсть повiтря) в пiдшкiрнiй клiтковинi (рис. 1.2.9).
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi данi.
3. Рентгенографiя органiв грудної клiтки.
Лiкування
При поширенiй i тотальнiй пiдшкiрних емфiземах проводять дренування пiдшкiрної клiтковини ПХВ трубками в пiд- i надключичних дiлянках, а також у зонi найбiльш вираженої емфiземи. Паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини.
Розсмоктується пiдшкiрна емфiзема (залежно вiд її поширення) в термiн вiд кiлькох днiв до 2-3,5 тижнiв.
1.2.6. Травматичнi пошкодження трахеї i великих бронхiв
Iзольованi пошкодження трахеї та бронхiв при закритiй травмi грудної клiтки виникають досить рiдко i локалiзованi переважно в шийному вiддiлi.
Причиною розриву трахеї та бронхiв є:
1) вибухова сила, що виникає в момент травми, коли потужна хвиля експiраторного повiтря (раптове та одиничне стискання грудної клiтки) ударяється в закритi голосовi зв’язки;
2) стискання бронхiального дерева мiж грудиною та хребтом;
3) перемiщення легень при раптовому та рiзкому сповiльненнi або прискореннi руху тiла вiдбувається з бiльшою амплiтудою, нiж фiксована бiфуркацiя трахеї.
Такi розриви найчастiше виникають при автодорожнiх катаст-рофах, падiннi з висоти, ударi предметом по шиї або груднiй клiтцi, стисканнi грудної клiтки. У бiльшостi випадкiв розриви трахеї та бронхiв бувають поєднанi з пошкодженнями iнших органiв: легень, черепа та головного мозку, серця, печiнки й кiсткового каркасу грудної стiнки.
Класифiкацiя
I. За ступенем розриву:
1. Частковий:
1) без пошкодження хрящових кiлець (I ст.);
2) з переломами хрящових кiлець (II ст).
2. Обмежений, повний (III ст.).
3. Повний поперечний, усiх стiнок без дiастазу кiнцiв трахеї, (бронха) (IV ст.).
4. Вiдрив iз дiастазом кiнцiв трахеї (бронха) (V ст.).
II. За напрямом розриву:
1. Поздовжнiй.
2. Косий.
3. Поперечний.
4. Змiшаний.
III. За локалiзацiєю пошкодження:
1. Трахео-гортаннi.
2. Шийно-трахеальнi.
3. Медiастинально-бронхiальнi.
4. Бiфуркацiйнi.
5. Бронхiальнi.
IV. За об’ємом пошкоджених органiв:
1. Сукупнi пошкодження трахеї (бронхiв) та сумiжних органiв.
2. Пошкодження трахеї (бронхiв) та iнших сегментiв тiла.
3. Пошкодження трахеї (бронхiв) сумiжних органiв та iнших сегментiв тiла.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Клiнiчнi прояви травми трахеї залежать вiд виду розриву, його величини та наявностi супровiдних пошкоджень.
У хворих iз неповними iзольованими розривами трахеї основними симптомами є кашель i кровохаркання. Дихання при цьому не порушене.
Невеликi розриви характеризує варiабельна клiнiка. Якщо отвiр герметизований згустком кровi та тканинами середостiння, то симптоми, що з’явились ранiше (кашель, кровохаркання, газовий синдром), можуть зникнути. Проте з повторним виникненням кашлю симптоматика, як правило, вказує на рiзке погiршення стану хворого.
При великих та циркулярних розривах трахеї стан хворих тяжкий. У них на фонi рiзко утрудненого дихання можуть мати мiсце такi симптоми:
1) медiастинальна емфiзема або пневмоторакс;
2) компресiйний синдром – здавлювання та перегин великих судин внаслiдок напруженого пневмотораксу або медiастинальної емфiземи з переходом у гостру серцево-легеневу недостатнiсть;
3) геморагiчний синдром;
4) аспiрацiйний синдром, що є наслiдком кровотечi в дихальнi шляхи або аспiрацiї вмiсту шлунка;
5) травматичний шок.
Пошкодження бронхiв бувають у виглядi вiдривiв головних бронхiв або розривiв у зонi їх бiфуркацiї. У зонi бiфуркацiї трахеї спостерiгають множиннi (2-4) розриви, якi можуть бути поздовжнiми, поперечними або косими.
Залежно вiд характеру травми, треба розрiзняти прямi й непрямi розриви бронхiв. Прямi пошкодження виникають вiд вогнепальних i ножових поранень, внаслiдок проникнення уламкiв ребер чи iнших предметiв у середостiння або ендоскопiчних манiпуляцiй.
Переважна бiльшiсть розривiв бронхiв є складовою закритої травми грудної клiтки. Причому, в 41,3 % iз них виявляють пошкодження судин кореня легень.
Характерними клiнiчними симптомами розривiв бронхiв є порушення дихання, газовий синдром, кровохаркання та гемоторакс. Однак цi симптоми можуть спостерiгатись при пошкодженнi тiльки легень.
Стан хворих тяжкий. Їх турбують задишка в станi спокою та сильний стискаючий бiль за грудиною. Ковтання утруднене, голос захриплий, обличчя одутле. У дiлянцi яремної вирiзки та надключичних ямок при пальпацiї визначають пiдшкiрну крепiтацiю. Аускультативно на боцi травми дихання рiзко послаблене або вiдсутнє.
Послiдовнiсть методiв обстеження хворих iз травмами трахеї та бронхiв залежить вiд характеру та тяжкостi травми, клiнiчних симптомiв i супровiдних пошкоджень, що становлять ризик для життя.
У випадках, коли дозволяє стан хворих, виконують рентгено-графiю грудної клiтки. При цьому можна виявити медiастинальну емфiзему, iнодi – симптом переривання повiтряного стовпа трахеї.
Для пошкодження бронхiв характерними є розширення середостiння й наявнiсть газових смуг вздовж його меж, а в деяких випадках спостерiгають тотальний або напружений пневмоторакс.
Завершальним i найбiльш iнформативним дiагностичним методом є трахеобронхоскопiя. Вона ж може бути i лiкувальним методом. Однак перед таким дослiдженням доцiльно провести декомпресiю медiастинальної емфiземи та пневмотораксу.
Перед оглядом аспiрують згустки та рiдку кров з органiв дихання, пiсля чого уточнюють локалiзацiю та характер розриву. Неповнi розриви бувають частiше поздовжнiми i косими й локалi-зуються на межi мембранозної та хрящової частини, циркулярнi – переважно в шийному вiддiлi трахеї. При цьому, крiм розриву стiнки, спостерiгають вiдсутнiсть хрящових кiлець у цiй зонi та iмбiбовану кров’ю клiтковину. Iнодi їх кiнцi виступають у просвiт.
Вiдкритi пошкодження трахеї мають мiсце переважно в шийному вiддiлi й зрiдка – в грудному. В усiх випадках поранень шиї необхiдно завжди мати на увазi можливiсть пошкодження трахеї та стравоходу.
Є.А.Вагнер та спiвавт. (1977) видiляють такi варiанти клiнiчного перебiгу:
– гострий перiод (першi 30 днiв пiсля операцiї);
– хронiчний перiод (ускладнення травми).
Гострий перiод подiляють на три фази:
1. Первинна фаза (триває протягом 2 днiв пiсля травми з типовими симптомами розриву; вимагаються невiдкладнi реанiмацiйнi заходи).
2. Фаза нестiйкої компенсацiї (триває протягом 2-х тижнiв; у цей час можна провести дiагностичнi методи обстеження).
3. Фаза стiйкої компенсацiї (триває протягом 30 днiв; до цього часу розвиваються стеноз та iншi стiйкi ускладнення розривiв трахеї та бронхiв).
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi методи обстеження.
3. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Дiагностична плевральна пункцiя.
5. Загальнi аналiзи кровi й сечi.
6. Бiохiмiчний аналiз кровi.
7. Трахеобронхоскопiя.
8. Томографiя.
Лiкування
Б.В. Петровський i спiвавт. (1966) розрiзняють у гострому перiодi первиннi операцiї (першi двi доби пiсля травми) та пiзнi вiдновлювальнi операцiї (через 1 мiсяць пiсля травми).
При пошкодженнi трахеї та бронхiв необхiдно висiкти травмованi тканини, краї стiнок розривiв iз подальшим ушиванням розриву, провести клиноподiбну або циркулярну резекцiю з накладанням анастомозу. в рядi випадкiв виконують лоб-, бiлоб- або пульмонектомiю.
1.2.7. Медiастинальна емфiзема
Медiастинальна емфiзема – це ускладнення закритої травми грудної клiтки, яке характеризується надходженням та скупченням повiтря в клiтковинi середостiння.
Причиною медiастинальної емфiземи є частковi (пошкодження мембранозної частини) або повнi розриви трахеї, бронхiв, стравоходу та в рядi випадкiв – напружений пневмоторакс.
У зв’язку з надходженням повiтря в клiтковину середостiння виникає стискання верхньої порожнистої вени та правого передсердя, що призводить до виражених гемодинамiчних розладiв.
Симптоматика i клiнiчний перебiг
Хворi скаржаться на утрудненi дихання i ковтання, бiль за грудиною, захриплiсть голосу, напади кашлю. Як правило, положення в лiжку вимушене – напiвсидяче. Спостерiгаються потовщення шиї, обличчя, набухання шийних вен, акроцiаноз i цiаноз шкiрних покривiв. При пальпацiї – наявнiсть пiдшкiрної крепiтацiї шиї, обличчя, плечового пояса. При перкусiї виявити межi серця не вдається. При аускультацiї дiяльнiсть серця ослаблена, тони приглушенi, тахiкардiя.
При рентгенологiчному обстеженнi виявляють на фонi просвiтлення чiткий контур медiастинальної плеври (рис. 1.2.10). При пошкодженнi медiастинального листка плеври виявляють пневмоторакс (переважно тотальний або напружений).
Дiагностична програма
1. Скарги та анамнез захворювання.
2. Фiзикальнi данi.
3. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки.
4. Визначення ЦВТ (флебоманометрiя).
5. Контроль показникiв гемодинамiки.
6. ЕКГ.
Тактика i вибiр методу лiкування
Зменшення й лiквiдацiї больової реакцiї при закритiй травмi грудної клiтки досягають за допомогою блокад:
1) ваго-симпатична блокада за Вишневським;
2) спирт-новокаїнова блокада мiсць переломiв;
3) паравертебральна блокада.
Окрiм блокад, у деяких випадках призначають ненаркотичнi й наркотичнi знеболювальнi. На 2-3 добу доцiльним є призначення електрофорезу з новокаїном. Для профiлактики застiйних явищ у легеневiй тканинi практикують дихальну гiмнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гiпервентиляцiя), застосовують iнгаляцiї.
Вiдновлення каркасностi грудної стiнки при флотуючих переломах ребер подiляють на три групи (Є.А.Вагнер, В.М.Тарнавський, 1977):
1) зовнiшня фiксацiя рухомого сегмента прошиванням за мiжребернi м’язи й витягненням через блоки протягом 2-3 тижнiв;
2) iнтрамедулярний остеосинтез ребер;
3) штучна вентиляцiя легень iз метою внутрiшньої пневматичної стабiлiзацiї (при явищах дихальної недостатностi).
При травмi грудної клiтки, що ускладнена пневмотораксом, при частковому колапсi легенi (до 1/3 об’єму) доцiльно провести аспiрацiю повiтря пункцiйним шляхом. У випадках, коли розрi-дження в плевральнiй порожнинi не створюється, а також при субтотальному, тотальному пневмотораксi необхiдне закрите дренування плевральної порожнини.
Пiсля мiсцевої анестезiї розчином новокаїну в II мiжребер’ї по середньо-ключичнiй лiнiї за допомогою троакара виконують прокол грудної стiнки. Шкiру попередньо розсiкають скальпелем. Через гiльзу троакара в плевральну порожнину вводять полiхлорвiнiлову трубку, яку фiксують до шкiри капроновою лiгатурою. Дренаж пiд’єднують до аспiрацiйних систем або за способом Бюлау. В бiльшостi хворих пневмоторакс вдається лiквiдувати або за кiлька годин, або протягом 1-2 днiв.
Вiдсутнiсть ефекту (недорозправлення легенi) при активнiй аспiрацiї повiтря, а також клапанний закритий пневмоторакс є показаннями до оперативного втручання – ушивання рани легенi. У рядi випадкiв виконують сегментарну резекцiю легенi, лобектомiю.
При малому гемотораксi використовують пункцiюабо дренування плевральної порожнини та видалення кровi. Манiпуляцiя виконується в VI-VII мiжребер’ях по задньо-аксилярнiй або лопатковiй лiнiях (за вище описаною методикою).
При тотальному, великому або середньому гемотораксi з кровотечею, що продовжується (позитивна реакцiя Ревiлуа-Грегуара), необхiдна торакотомiя для лiквiдацiї джерела кровотечi.
Кровоточивi рани легенi зашивають капроновою лiгатурою восьмиподiбним швом. При наявностi в плевральнiй порожнинi рiдкої кровi виконують її реiнфузiю. Згустки кровi з плевральної порожнини видаляють.
При поширенiй i тотальнiй пiдшкiрних емфiземах проводять дренування пiдшкiрної клiтковини ПХВ трубками в пiд- i надключичних дiлянках, а також у зонi найбiльш вираженої емфiземи. Паралельно, як правило, виконують дренування плевральної порожнини.
Розсмоктується пiдшкiрна емфiзема (залежно вiд її поширення) в термiн вiд кiлькох днiв до 2-3,5 тижнiв.
У випадках прогресуючої медiастинальної емфiземи виконується дренування переднього середостiння, а при дiагностованих розривах трахеї або бронха з виникненням напруженої медiастинальної емфiземи необхiдне оперативне втручання.
Б.В.Петровський i спiвавт. (1966) розрiзняють у гострому перiодi первиннi операцiї (першi двi доби пiсля травми), первинновiдстроченi операцiї (до 30 днiв пiсля травми) та пiзнi вiдновлювальнi операцiї (через 1 мiсяць пiсля травми).
При пошкодженнях трахеї та бронхiв необхiдно висiкти травмованi тканини, краї стiнок розривiв iз подальшим ушиванням розриву, провести клиноподiбну або циркулярну резекцiю з накладанням анастомозу. В рядi випадкiв виконують лоб-, бiлоб- або пульмонектомiю.
Лiкування
У випадках прогресуючої медiастинальної емфiземи виконується дренування переднього середостiння, а при дiагностованих розривах трахеї або бронха з виникненням напруженої медiастинальної емфiземи необхiдне оперативне втручання.