Закритокутова глаукома

Закритокутова глаукома (ЗКГ) — що це? Це невідкладне офтальмологічне захворювання, що розвивається внаслідок утруднення відтоку водянистої вологи між передньою та задньою камерами ока, що призводить до раптового підвищення внутрішньоочного тиску та вторинної оптичної нейропатії за відсутності лікування. Також ЗКГ може бути викликана динамічними фізіологічними факторами, такими як збільшення об’єму райдужної оболонки з розширенням зіниці та хоріоїдальним випотом.

За наявності високої клінічної підозри на гостру ЗКГ необхідно розпочинати негайне лікування із призначення системної очної гіпотензивної терапії для запобігання пошкодженню зорового нерва та обмеження втрати зору (Flores-Sánchez B.C. et al., 2019).

Класифікація ЗКГ

ЗКГ може бути:

• первинною;
• вторинною;
• гострою;
• підгострою;
• хронічною.

Первинна закритокутова глаукома (ПЗКГ) зумовлена ураженням райдужної оболонки, кришталика та ретролентикулярних структур. Зіничний блок є найбільш поширеним механізмом ЗКГ і зумовлений опором току внутрішньоочної рідини із задньої камери зіниці в передню. Водяниста волога накопичується за райдужною оболонкою, збільшуючи її опуклість, викликаючи закриття кута.

Вторинна закритокутова глаукома (ВЗКГ) викликається механічним закриттям кута на тлі проліферативної діабетичної ретинопатії, ішемічної оклюзії центральної вени сітківки, увеїту або утворення епітеліальної мембрани, новоутворення.

Відмінності гострої та хронічної ПЗКГ:

• хронічна ПЗКГ характеризується менш переповненим переднім сегментом порівняно з гострою ПЗКГ;
• характер хронічного закриття кута в основному проявляється у вигляді «повзучого закриття» або «застібки блискавки»;
• при гострій ПЗКГ вужчий трабекулярний кут райдужної оболонки і більш коротка відстань від циліарного відростка.

Чим відрізняється відкритокутова та закритокутова глаукома?

Відмінності ПЗКГ від первинної відкритокутової глаукоми:

• кут, місце відтоку водянистої рідини в оці, утруднений апозицією райдужної оболонки, що призводить до анатомічно закритого кута (визначається, якщо закрито не менше 270° кута);
• як і відкритокутова глаукома, ЗКГ є переважно безсимптомним захворюванням, при цьому люди часто не підозрюють, що в них це захворювання, доки не зафіксують виражену втрату зору;
• менш ніж у ¹/₃ випадків у пацієнтів відзначають гостре закриття первинного кута, клінічний стан, що характеризується вираженою гіперемією кон’юнктиви, набряком рогівки, середньорозширеною нереактивною зіницею, невеликою передньою камерою та дуже високим внутрішньоочним тиском, що зазвичай перевищує 30 мм рт. ст. Такі пацієнти часто скаржаться на біль в очах, нудоту, блювання та періодичне затуманювання зору з появою ореолів навколо джерел світла (Weinreb R.N. et al., 2014).

Чинники ризику закритокутової глаукоми включають:

• жіночу стать;
• літній вік;
• азіатську етнічну приналежність (наприклад китаєць);
• скупченість переднього сегмента маленького ока;
• неглибока глибина центральної передньої камери;
• товста передня лінза;
• коротка осьова довжина ока;
• менші ширина, площа та об’єм передньої камери;
• товстіша райдужна оболонка з більшою кривизною райдужної оболонки і більше склепіння кришталика (Weinreb R.N. et al., 2014).

Причини закритокутової глаукоми

Найбільш поширеною причиною ПЗКГ є зіничний блок у хворих з раніше існуючим вузьким кутом зору, наприклад у далекозорих.

Генетичні причини ЗКГ — поліморфізм у генетичних локусах: rs11024102 в PLEKHA7, rs3753841 в COL11A1 (HGNC:2186) і rs1015213, розташованих між PCMTD1 (HGNC:30483) і ST18 (HGNC:18695) на хромосомі 8q, асоційованими з ПЗКГ.

Механізм закриття кута

Кут передньої камери ока закривається під дією двох типів сил: сил, які рухають райдужку вперед, та сил, які притягують райдужну оболонку до трабекулярної сітки.

Таким чином, класичні механізми ПЗКГ можна розділити на два типи: зіничний та незіничний блок. Зіничний блок є основним відомим механізмом первинного закриття кута. Через близькість між кришталиком та задньою поверхнею райдужної оболонки збільшується опір потоку внутрішньоочної рідини, створюється різниця тисків між задньою та передньою камерою та периферична райдужна оболонка вигинається вперед.

До факторів, не пов’язаних із зіничним блоком, належать товста периферична райдужна оболонка, переднє розташування периферичної райдужної оболонки, ротоване вперед циліарне тіло і плато райдужної оболонки. Іншим основним механізмом є циліарна блокада, зумовлена поєднанням опору між циліарним відростком та екватором кришталика. З віком відстань між екватором кришталика і циліарним тілом зменшується з ростом кришталика. Зменшення циліолентикулярного проміжку призводить до підвищення опору циліарного потоку і, отже, циліарної блокади.

Крім того, невеликі зміни в положенні кришталика, такі як слабкість зв’язок кришталика та циліарного тіла, наприклад, супрациліарний або циліарний набряк, можуть призвести до контакту кришталика з циліарними відростками і посилити циліарний блок.

Симптоми закритокутової глаукоми

При гострій формі ЗКГ пацієнт скаржиться на раптову появу одного або кількох з наступних симптомів:

• сильний біль в очах, який виникає раптово;
• затуманений зір;
• поява навколо предметів яскравих спалахів;
• почервоніння очей, болючість та твердість очних яблук;
• нудота чи блювання.

Напад ЗКГ може виникнути, коли зіниці пацієнта помірно розширені, наприклад, коли він перебуває в затемненій кімнаті, в стані стресу або після прийому певних лікарських засобів.

Симптоми хронічної ЗКГ менш виражені. Пацієнт може не помічати змін зору. При прогресуванні стану — погіршення зору та втрата краю поля зору. Іноді деякі люди відчувають біль та почервоніння очей.

Діагностика закритокутової глаукоми

Для діагностики ЗКГ необхідно вимірювати внутрішньоочний тиск (ВОТ).

Методи візуалізації, які можна використовувати для об’єктивної оцінки очей на наявність закриття кута:

• ультразвукова біомікроскопія — дозволяє отримувати зображення кута в реальному часі з роздільною здатністю 25–50 мкм. За допомогою біомікроскопії можна візуалізувати розташовані позаду структури, такі як циліарне тіло, зони кришталика та передню судинну оболонку для виявлення конкретних причин закриття кута;
• оптична когерентна томографія (ОКТ) переднього сегмента — це пристрій безконтактної візуалізації, який дозволяє отримувати зображення поперечного перерізу передньої камери високої роздільної здатності. Використання програмного забезпечення для автоматичного аналізу зображень дозволяє швидко виміряти параметри переднього сегмента (Weinreb R.N. et al., 2014).

Інші методи оцінки ЗКГ:

• дослідження щілинної лампи;
• автоматична статична периметрія — за допомогою цього методу визначається ступінь глаукомної втрати полів зору під час початкового діагнозу та надалі під час наступного спостереження. При ЗКГ діагностуються дефекти поля зору;
• скануюча лазерна поляриметрія (в аналізаторі нервових волокон GDx вимірюється товщина шару нервових волокон сітківки);
• оцінка диска зорового нерва шляхом офтальмоскопії;
• оптична когерентна томографія сітківки та гейдельберзька томографія сітківки — для об’єктивної оцінки морфологічної структури ока, нерва, сітківки;
• для встановлення остаточного діагнозу — ефективне проведення гоніоскопічного дослідження. При гоніоскопії неураженого ока лікар виявить вузький оклюзійний кут, що призводить до розвитку гострої ЗКГ. Також лікар може побачити «глаукомфлеккен» — сіро-білі помутніння на передній капсулі кришталика, якщо раніше у пацієнта відзначали напади ЗКГ.

Діагностичні критерії ЗКГ згідно з даними Американської академії офтальмології

Гостра атака ЗКГ

Наявність як мінімум 2 з наступних симптомів:

• очний або періокулярний біль;
• нудота чи блювання;
• попередня історія періодичного затуманювання зору з яскравими спалахами;
• внутрішньоочний тиск (ВОТ)> 21 мм рт. ст.

Наявність не менше 3 із наступних ознак:

• кон’юнктивальна ін’єкція;
• набряк епітелію рогівки;
• середньорозширена нереактивна зіниця;
• неглибока передня камера.

Хронічна атака ЗКГ (виділяють 3 стадії):

• підозра на ПЗКГ: «оклюзійний кут» з нормальним ВОТ, диском зорового нерва та полем зору без ознак периферичних передніх синехій;
• первинне закриття кута: «оклюзійний кут» з підвищеним ВОТ та/або первинними периферичними передніми синехіями; диск зорового нерва та поле в нормі;
• ПЗКГ: первинне закриття кута з ознаками глаукоматозного пошкодження диска зорового нерва та поля зору.

Диференційна діагностика закритокутової глаукоми

Диференційну діагностику ЗКГ слід проводити з:

• алергічним кон’юнктивітом;
• бактеріальним кон’юнктивітом;
• вірусним кон’юнктивітом;
• злоякісною, неоваскулярною, факогенною глаукомою;
• віковою катарактою;
• підвивихом кришталика;
• мігренозним або кластерним головним болем;
• супрахороїдальним крововиливом.

Лікування закритокутової глаукоми

Медикаментозна терапія гострої ЗКГ спрямована на зниження ВОТ шляхом блокування вироблення внутрішньоочної вологи, збільшення відтоку внутрішньоочної рідини та зменшення обсягу внутрішньоочної рідини.

За даними досліджень, ВОТ рекомендовано знизити до «цільового рівня» — діапазону ВОТ, який стабілізує глаукому/запобігає подальшій втраті поля зору, не впливаючи на якість життя пацієнта.

При легкій глаукомі цільовий діапазон ВОТ на рівні 15–17 мм рт. ст., при помірній глаукомі — 12–15 мм рт. ст., а при тяжкій стадії глаукомного ураження — 10–12 мм рт. ст.

З урахуванням вихідного ВОТ, віку, параметрів судинної перфузії та змін на периметрії або візуалізації під час спостереження діапазон ВОТ може бути переоцінений протягом 6 міс — 1 року (Sihota R. et al., 2018).

Початкова медикаментозна терапія ЗКГ включає комбінацію наступних препаратів:

• внутрішньовенно ацетазоламід 500 мг для блокування вироблення водянистої вологи;
• внутрішньовенно манітол у дозі 1–2 г/кг маси тіла (за відсутності протипоказань) для швидкого зменшення об’єму водянистої вологи;
• блокатор β-адренорецепторів місцевої дії (тимолол 0,5%) — одна крапля для блокування вироблення водянистої вологи;
• пілокарпін місцево 1–2% по одній краплі кожні 15 хв, якщо ВОТ нижче 40 мм рт. ст., для збільшення відтоку водянистої вологи (Khazaeni B. et al., 2023).

При початковій медикаментозній терапії ЗКГ необхідно перевіряти ВОТ щогодини.

Остаточним лікуванням є периферична іридектомія після пригнічення гострого епізоду ЗКГ. За допомогою іридектомії нівелюється зіничний блок, оскільки тиск між задньою і передньою камерою наближається до нуля, дозволяючи потоку водянистої вологи йти іншим маршрутом. Іридектомія повинна бути якомога периферичнішою і прикрита повікою, щоб уникнути монокулярної диплопії через другий отвір у зіниці.

Лазерна іридектомія (створюються крихітні дренажні отвори в райдужній оболонці) є методом вибору. Хірургічна іридектомія (хірург робить невеликий трикутний отвір у райдужній оболонці) показана, коли лазерна іридектомія не може бути виконана.

Профілактика закритокутової глаукоми

Якщо у пацієнта сімейний анамнез глаукоми, слід:

• регулярно проводити офтальмологічні огляди. Як правило, Американська академія офтальмології рекомендує проходити комплексне обстеження очей кожні 5–10 років особам віком до 40 років; кожні 2–4 роки особам віком 40–54 років; кожні 1–3 роки особам віком 55–64 років; особам віком від 65 років — кожні 1–2 роки;
• одягати захисні окуляри під час використання електроінструментів або заняття спортом;
• регулярно застосовувати призначені очні краплі;
• при високому ризику ЗКГ рекомендовано периферичну іридотомію для запобігання гострій ЗКГ.

Прогноз закритокутової глаукоми

Прогноз ЗКГ залежить від раннього виявлення та своєчасного лікування гострої ЗКГ.

Згідно з результатами дослідження, у нелікованому протилежному оці ймовірність розвитку гострого нападу ЗКГ протягом 5–10 років становить 40–80%, оскільки він має ті ж анатомічні сприяючі фактори, що і перше око. Отже, периферичну іридектомію слід виконувати на ураженому та здоровому оці (Khazaeni B. et al., 2023).