Закритокутова глаукома

Закритокутова глаукома – Це різке підвищення внутрішньоочного тиску внаслідок блокування шляхів відтоку водянистої вологи. Патологія виникає і натомість вікових змін, незапальних чи травматичних офтальмологічних хвороб, деяких ендокринних порушень. Напад глаукоми характеризується сильними болями в ураженому оці, випаданням полів зору, появою райдужних кіл при погляді світ. Діагностика захворювання включає офтальмоскопію, тонометрію та функціональні тести. Лікування складається з індивідуальної схеми фармакотерапії, за неефективності якої проводиться мікрохірургічна іридектомія.

Закритокутова форма глаукоми становить близько 10% від усіх випадків збільшення тиску внутрішньоочної рідини. Патологія найчастіше зустрічається серед жителів азіатського регіону та є однією з основних причин втрати зору. Максимальний ризик захворювання спостерігається серед жінок віком 50-75 років. Для закритокутової глаукоми характерний гострий початок і швидкопрогресуюча течія, тому вона представляє серйозну проблему для практичної офтальмології, вимагає екстреної допомоги для попередження незворотних патологій зорового апарату.

Етіологічні чинники закритокутової глаукоми різноманітні. Схильність до розвитку захворювання пов’язана з особливостями анатомічних структур ока, такими як дрібна передня камера, великий кришталик, тонкий корінь райдужної оболонки і заднє положення шоломового каналу. Безпосередніми причинами зростання внутрішньоочного тиску (ВГД) виступають такі:

• Інволюційні зміни. Вікова дистрофія структур очного яблука – основа етіології первинної глаукоми. Початкові ознаки трабекулопатії та функціонального блоку шоломового каналу можуть виникати у віці старше 35 років, значні порушення діагностуються в періоді 50-55 років та старше.
• Хвороби очей. Вторинні форми глаукоми виникають у пацієнтів з набрякувальною катарактою, підвивихом та вивихом кришталика. Рідше патологія пов’язана з рановими, контузійними або опіковими травмами, пухлинами циліарного тіла та хоріоїдією, мезодермальною дистрофією райдужної оболонки.
• Системні захворювання. У поодиноких випадках патологія формується при соматичних хворобах, що зачіпають структури очної дренажної системи. Патологія можлива при синдромі Іценка-Кушинга, гіпотиреозі, патологічному клімаксі. Підвищення ВГД може бути однією з ознак отруєння тетраетилсвинцем.

Фактори ризику

У групі ризику знаходиться літнє населення та люди, які мають близьких родичів із глаукомою. Підвищена ймовірність захворювання спостерігається у хворих на міопію високого ступеня, пацієнтів, які перенесли серйозні травми ока. Провокуючими факторами розвитку закритокутової глаукоми можуть бути тривалий прийом глюкокортикостероїдів, робота з постійним нахилом голови у офісних співробітників, швачок, б’юті-майстрів.

ВГД – тиск, який надають елементи очного яблука та внутрішньоочна рідина на зовнішню оболонку. Його величина в основному визначається обсягом водянистої вологи, оскільки маса кришталика та склоподібного тіла практично стабільна. У здоровому оці рівень ВГД становить 18-24 мм рт. ст. Кількість внутрішньоочної рідини у дорослого коливається не більше 0,35-0,45 мл.

Водяниста волога надходить із задньої камери в передню, після чого вона дренується через кут передньої камери (КПК) у венозні сплетення склери. При закритокутовій глаукомі цей шлях відтоку порушується внаслідок перекриття або різкого звуження колекторних канальців, при цьому райдужка щільно прилягає до рогівки в місці їх з’єднання. Стан стрімко розвивається, ВГД швидко наростає.

Підвищення ВГД при закритокутовій формі патології викликає механічну деформацію опорних структур головки зорового нерва, нерівномірний прогин зорової пластинки склери та утиск нервових волокон. Стан результує порушеннями провідності в зорових нервах і призводить до їхньої атрофії. Патологія посилюється ішемічними процесами, які зумовлені зниженням перфузійного тиску крові та дисфункцією судинного ендотелію.

За етіопатогенезу захворювання поділяється на первинну форму, яка виникає в здоровому оці, і вторинну, що розвивається на тлі різноманітних офтальмологічних патологій. Перший варіант типовий для людей середнього та похилого віку, другий зустрічається у всіх вікових групах. В офтальмології виділяють 4 стадії формування закритокутової глаукоми:

• I (Початкова). Характеризується періодичним збільшенням ВГД, і натомість чого виникають невеликі випадання парацентральних полів зору, розширення фізіологічної екскавації диска зорового нерва.
• II (розвинена). Проявляється постійним зменшенням зорових полів на 10° і більше, утворенням дугоподібної худоби Б’єррума. Внутрішньоочний тиск постійно підвищено в межах 25-32 мм рт. ст.
• III (що далеко зайшла). Маніфестує зменшенням кутів огляду на 15° і більше або випаданням великих ділянок поля зору. Внутрішньоочний тиск перевищує 33 мм рт. ст.
• IV (термінальна). Встановлюється у разі повної сліпоти чи нездатності до предметного зору за збереження світловідчуття.

Гострий напад хвороби проявляється сильними болями в оці та відповідній половині голови, які нагадують мігрень. Людина скаржиться на затуманювання зору, появу чорних кіл перед очима, райдужні відблиски, дивлячись на джерело світла. Сильні болі супроводжуються нудотою та блюванням, у тяжких випадках можлива втрата свідомості на тлі больового синдрому.

Підгострий напад проявляється незначним зниженням гостроти зору, появою нечіткості бачення чи кольорових кіл перед очима. Зрідка пацієнти помічають звуження полів зору: виникає потреба повертати голову, щоб чітко розглянути розташовані збоку предмети. Больові відчуття у очному яблуку слабко виражені чи відсутні.

Глаукома є другою після катаракти причиною сліпоти у всьому світі, до 13% випадків захворювання завершується повною втратою зору. За відсутності своєчасної допомоги при гострому нападі спостерігається різке погіршення чіткості бачення, що швидко прогресує атрофія зорового нерва. Необоротні зміни розвиваються через добу від різкого стрибка ВГД, що підвищує ризики негативних наслідків.

Постановка діагнозу закритокутової глаукоми починається зі збору скарг та анамнезу, первинного огляду лікаря-офтальмолога. При обстеженні виявляється ін’єкція судин очного яблука, стійкий мідріаз при гострому пароксизмі та різко виражене розширення зіниці при підгострому нападі. Програма розширеної діагностики хвороби включає такі методи:

• Біомікроскопія. При огляді визначається набряк рогівки, дрібна або щілинна передня камера, випинання райдужної оболонки і набряк її строми. При тривалому нападі спостерігається опалесценція внутрішньоочної рідини передньої камери. За допомогою гоніоскопії візуалізується блокада КПК.
• Тонометрія. При гострому пароксизмі закритокутової глаукоми рівень внутрішньоочного тиску може досягати 35 мм рт. ст. і більше, при підгострій течії показники тиску знаходяться в межах 30-35 мм рт. ст. При контрольних вимірах ВГД вранці та ввечері спостерігається різниця понад 5 мм рт. ст.
• Периметрія. Тест на широту полів зору входить до обов’язкової програми діагностики, дозволяє оцінити ступінь тяжкості ураження зорових структур. Діагностичну цінність має звуження видимого простору по периферії та випадання видимості у парацентральних зонах.
• Функціональні проби. При проведенні тесту з пілокарпіном через 1 годину ВГД знижується на понад 5 мм рт. ст. Для підтвердження хвороби також використовується темна (навантажувальна) проба: через 60 хвилин після перебування у темряві у пацієнтів із глаукомою внутрішньоочний тиск підвищується.

Диференційна діагностика

Прояви закритокутової глаукоми необхідно відрізняти від гострого іридоцикліту, офтальмогіпертензії (реактивного синдрому увеального синдрому, псевдогіпертензії), глаукомоциклітичного кризу (синдрому Познера-Шлоссмана). Диференціальна діагностика також проводиться із травмами очного яблука, патологіями, що проявляються синдромом «червоного ока». Гострий напад глаукоми слід диференціювати з мігрень, гіпертонічним кризом.

Консервативна терапія

Для успішного усунення ознак хвороби та профілактики ускладнень лікування необхідно починати в ранні терміни, бажано в перші 2 години після появи гострих симптомів. Основу терапії складають очні краплі у поєднанні з пероральними засобами, при неефективності використовуються парентеральні препарати зниження ВГД. Лікувальна схема визначається характером перебігу закритокутової глаукоми:

• Гострий напад. Використовуються очні краплі з М-холіноміметиками та бета-адреноблокаторами, дія яких спрямована на звуження зіниці та швидке зниження тиску. У перші 4 години препарати закопують близько 12 разів. При недостатній ефективності призначають пероральні або парентеральні діуретики, у важких випадках за умов стаціонару вводять літичну суміш.
• Підгострий напад. Для нормалізації внутрішньоочного тиску достатньо 3-4-разового застосування М-холіноміметиків, після чого на кілька днів призначаються інстиляції бета-блокаторів. Із системних засобів при закритокутовій глаукомі застосовуються діуретики із групи інгібіторів карбоангідрази.
• Хронічна форма. Препаратами вибору є міотики місцевої дії, які, за показаннями, посилюють комбінованими лікарськими формами. Для профілактики порушень зору рекомендовано нейропротекторну терапію, вітамінно-мінеральні комплекси.

Хірургічне лікування

При гострому та підгострому нападах призначається лазерна ірідектомія – радикальний спосіб нормалізації ВГД. Операція спрямована на усунення зіниці і створення додаткових шляхів відтоку рідини з задньої камери. В результаті внутрішньоочний тиск вирівнюється, відновлюється робота дренажної системи ока. При хронічній формі глаукоми ірідектомія проводиться після невдалого консервативного лікування.

Результат хвороби залежить від часу діагностики та обсягу терапії. При швидкому купіруванні нападу вдається зберегти зорову функцію, проте зволікання в лікуванні може призвести до стійкого зниження зору або навіть сліпоти. Пацієнти із закритокутовою глаукомою перебувають на диспансерному обліку у офтальмолога, відвідують лікаря не рідше 2-3 разів на рік. Профілактика полягає у контролі динаміки патологічного процесу та раціональному застосуванні фармакотерапії.

Для запобігання хворобі та її ускладнень пацієнтам рекомендовано скоригувати спосіб життя. Слід мінімізувати нервові потрясіння в сім’ї та на роботі, приділяти достатньо часу сну, спокійному відпочинку. При глаукомі корисна легка фізична праця, при цьому слід уникати нахилів голови вниз. Для попередження підвищення ВГД варто відмовитися від міцної кави та чаю, гарячих ванн та сауни, тривалих зорових навантажень.