Закритий перелом

Закритий перелом – це повне чи часткове порушення цілісності кістки без ушкодження шкірних покривів над областю перелому. Тяжкість стану хворого визначається розміром зламаних кісток, наявністю усунення та пошкоджень навколишніх структур. Основними проявами є біль, набряк, синці, порушення функції, патологічна рухливість, крепітація та деформація пошкодженого сегмента. Деякі симптоми можуть бути відсутніми. Діагноз виставляється на підставі зовнішніх ознак та даних рентгенографії. Іноді потрібні додаткові дослідження: артроскопія, КТ, МРТ. Лікування полягає в закритому або відкритому усуненні зміщення та подальшої іммобілізації.

Закритий перелом – порушення цілісності кістки без ушкодження шкірних покривів. Є поширеною травмою, у своїй закриті переломи зустрічаються частіше відкритих. Виникає внаслідок звичайного падіння, удару, кримінального інциденту (бійки), падіння з висоти, виробничої чи природної катастрофи, автомобільної аварії тощо. буд. Закриті переломи можуть бути одиничними або множинними, поєднуватися або не поєднуватися з іншими травмами: ушкодженням грудної клітки, ЧМТ, тупою травмою живота та травмою сечостатевих органів. Лікуванням закритих переломів займаються травматологи-ортопеди.

Причиною закритого перелому є навантаження, що перевищує межу міцності кістки. Сила, необхідна виникнення перелому, залежить від міцності конкретної кістки і осі впливу. Вид перелому визначається вектором прикладеного навантаження, наприклад, при ударі паралельно осі кістки може утворитися осколковий або поздовжній закритий перелом, а при ударі перпендикулярно до осі кістки – поперечний перелом. При відповідному впливі будь-яка кістка може зламатися в будь-якому місці, проте існують і найпоширеніші переломи, що виникають унаслідок типового механізму ушкодження.

Пошкодження променя в типовому місці – здебільшого виникає при падінні з упором на долоню, частіше спостерігається у дітей та людей похилого віку. Переломи кісточок – зазвичай утворюються при підгортанні ноги, при цьому найпоширенішим є перелом зовнішньої кісточки, рідше зустрічаються дво-і тричовникові переломи. Пошкодження хірургічної шийки плеча – зазвичай виникає при падінні на руку, частіше спостерігається у літніх. Перелом шийки стегна – утворюється при падінні, як і попередньому випадку, частіше страждають літні. Бамперний перелом гомілки (оскольчате пошкодження середньої третини кістки) – зазвичай виникає при ударі бампером автомобіля.

При порушенні цілісності кістки виникає низка патологічних змін, найбільш значущими з яких є зміщення, біль та кровотеча. Причиною болю є масове подразнення рецепторів больових. Причиною кровотечі – порушення цілісності внутрішньокісткових судин. Обсяг крововтрати при закритих переломах досягає значних величин, оскільки судини жорстко фіксовані в кістки, не спадаються, а можуть закупоритися тільки тромбами.

Найбільш значуща крововтрата виникає при переломах тазу: при пошкодженні переднього півкільця – до 800 мл, при одночасному пошкодженні заднього та переднього півкільця – 1,5-2 л, при множинних ушкодженнях – до 3л. Втрата крові при закритому переломі гомілки коливається не більше 500-700 мл. Виражений больовий синдром у поєднанні з масивною крововтратою при ушкодженнях великих кісток можуть стати причиною розвитку травматичного шоку, що становить небезпеку для життя пацієнта. Кровотеча відбувається в навколишні тканини, кров утворює гематому, яка в подальшому поступово розсмоктується.

Характер зміщення залежить від рівня пошкодження та напряму тяги м’язів, що прикріплюються до уламків нижче та вище лінії перелому. Чим більші та сильніші м’язи «тягнуть» фрагменти, тим важче їх зіставити та утримати. Надалі на місці перелому утворюється нова кісткова тканина, при цьому термін і ймовірність зрощення перелому залежить від локалізації ушкодження, виду закритого перелому, адекватності зіставлення уламків, віку та стану організму потерпілого. У дітей зрощення настає швидше, у літніх – повільніше. Термін консолідації коливається від тижнів до місяців, на місці ушкодження утворюється кісткова мозоль.

У травматології та ортопедії існує кілька класифікацій закритих переломів.

З урахуванням причин виникнення:

• Травматичні – що виникли внаслідок значного зовнішнього на незміненої кістки.
• Патологічні – що виникли внаслідок мінімальної зовнішньої дії на кістки, ураженій якимось патологічним процесом (пухлиною кісткової тканини, метастазами пухлин іншого генезу, туберкульозом тощо).

З урахуванням тяжкості:

• Неповні: надломи та тріщини.
• Повні: зі зміщенням та без зміщення фрагментів.

З урахуванням характеру та особливостей ушкодження:

• Поперечні – лінія перелому розташовується перпендикулярно до осі кістки.
• Косі – лінія перелому розташовується під кутом до осі кістки.
• Поздовжні – лінія перелому розташовується паралельно осі кістки.
• Гвинтоподібні – лінія перелому розташовується по спіралі, фрагменти кістки розгортаються щодо нормального розташування.

• Оскольчаті – єдина лінія перелому відсутня, є різна кількість окремих уламків.

• Забиті – один кістковий фрагмент вклинюється в інший (виникають при переломах трубчастих кісток).
• Клиноподібні – при вклинюванні уламків утворюється клиноподібна деформація (виникають при переломах хребців).
• Компресійні – висота кістки зменшена, є дрібні кісткові уламки, єдина лінія перелому відсутня.

З урахуванням локалізації (в області трубчастих кісток):

• Діафізарні – порушується цілісність середньої частини кістки.
• Епіфізарні – порушується цілісність кінця кістки.
• Метафізарні – цілісність кістки порушується в ділянці між діафізом та епіфізом.

З урахуванням наявності чи відсутності ускладнень:

У дітей також можуть виникати епіфізеоліз – закриті переломи в області неокостенілої паросткової зони.

Виділяють абсолютні та відносні ознаки пошкодження кістки. Відносні дозволяють запідозрити цю патологію, абсолютні її однозначним підтвердженням. До відносних ознак входить біль, що посилюється при осьовому навантаженні, наростаючий набряк, порушення функції (обмеження рухливості, неможливість або, рідше, обмеження навантаження) і гематома в області пошкодження. До групи абсолютних ознак відносять патологічну рухливість, деформацію кінцівки та крепітацію. Одна або кілька абсолютних ознак можуть бути відсутніми, так, при закритих переломах без зміщення немає деформації, а при компресійних ушкодженнях не спостерігається жодного з перерахованих симптомів.

Основним інструментальним методом обстеження при закритих переломах є рентгенографія. Відповідно до стандартних правил, дослідження включає знімки у двох проекціях із «захопленням» пошкодженого сегмента та двох сусідніх суглобів (проксимального та дистального). За деяких ушкоджень ці правила змінюються. Так, при переломах шийкових плеча і стегна знімають місце перелому з одним суглобом, при пошкодженнях кісток зап’ястя іноді використовують додаткові проекції і т.д.

Серед інших додаткових досліджень – КТ, МРТ, УЗД суглоба та артроскопія. Дві останні методики застосовуються при внутрішньосуглобових ушкодженнях, КТ суглоба дозволяє детально вивчити стан кісткових структур, але в МРТ кістки добре проглядаються як кістки, а й м’які тканини. При підозрі на вторинні ушкодження нервів і судин (здавлення внаслідок усунення уламків, розрив при контакті з гострим краєм кісткового фрагмента) необхідні консультації судинного хірурга, нейрохірурга чи невролога, при підозрі на ушкодження внутрішніх органів (наприклад, при переломах тазу) – консультації уролог абдомінального хірурга.

На етапі першої допомоги потерпілому дають знеболювальне, фіксують пошкоджений сегмент та доставляють у мед. установа. Для фіксації закритого перелому використовують спеціальні шини або будь-які доступні предмети (наприклад, палиці або дощечки), при накладанні шини необхідно зафіксувати не тільки місце пошкодження, а й два сусідні суглоби. При ушкодженнях хребта хворого укладають на тверду поверхню. Самостійні спроби вправлення при будь-яких закритих переломах неприпустимі, оскільки такі дії можуть стати причиною усунення уламків та додаткового пошкодження навколишніх тканин.

У травмпункті чи приймальному спокої лікар оцінює стан пацієнта, виявляє та за можливості запобігає ускладненням (травматичний шок, крововтрата), проводить знеболювання, виконує репозицію з подальшою іммобілізацією. Після репозиції обов’язково проводиться рентгенконтроль. Лікування закритих переломів може бути консервативним чи оперативним. При консервативній терапії використовуються гіпсові пов’язки та тракційні методи (скелетне, лейкопластирне або клейове витягування).

При пошкодженні нервів і судин, неможливості зіставити чи утримати уламки виконується операція. Залежно від особливостей закритого перелому може здійснюватися черезшкірна фіксація спицею, остеосинтез цвяхом, гвинтами, пластинами або скобами або компресійно-дистракційний остеосинтез з використанням зовнішньої фіксації апаратів.

В даний час відзначається тенденція до збільшення кількості оперативних втручань при закритих переломах. Це зумовлено як оперативними методиками, що удосконалюються, що дозволяють забезпечити більш високу ймовірність позитивного результату лікування, так і можливостями ранньої активізації пацієнтів.

Так, скелетне витяження при діафізарному переломі гомілки накладається на 4 тижні і надалі замінюється гіпсом, який необхідно носити 3-4 місяці. Використання апарату Ілізарова дозволяє не тільки виключити тривале перебування в лежачому положенні, яке важко переноситься пацієнтом, але і забезпечити збереження рухливості сусідніх суглобів (гомілковостопного і колінного) протягом усього терміну лікування. При всіх закритих переломах застосовуються допоміжні методики: ЛФК, фізіотерапія та масаж.

Тривалість реабілітаційного періоду, а також рівень відновлення працездатності залежить від виду травми, віку та стану здоров’я пацієнта. За відсутності зрощення необхідно оперативне лікування у віддаленому періоді. Профілактика полягає у розробці та реалізації заходів щодо зниження рівня травматизму.