Закупорка жовчних проток

Закупорка жовчних проток – Механічна перешкода на шляху просування жовчі з печінки та жовчного міхура в дванадцятипалу кишку. Розвивається на тлі жовчнокам’яної хвороби, пухлинних та запальних захворювань жовчовивідних шляхів, стриктур та рубців загальної жовчної протоки. Симптомами патології є біль у правому підребер’ї, жовтяниця, ахолічний кал і темна сеча, значне підвищення рівня білірубіну в крові. Діагноз ставиться виходячи з досліджень біохімічних проб крові, РХПГ, УЗД, МРТ і КТ органів черевної порожнини. Лікування зазвичай хірургічне – можливе проведення ендоскопічного, лапароскопічного чи розширеного оперативного втручання.

Закупорка жовчних проток – небезпечне ускладнення різних захворювань травної системи, що призводить до розвитку механічної жовтяниці. Найчастішою причиною закупорки жовчних проток є жовчнокам’яна хвороба, яка вражає до 20% людей. За спостереженнями фахівців у сфері гастроентерології та абдомінальної хірургії, жінки страждають на ЖКБ утричі частіше, ніж чоловіки.

Утруднення відтоку жовчі з печінки та жовчного міхура супроводжується поступовим розвитком клінічної картини підпечінкової (механічної) жовтяниці. Гостра закупорка жовчних шляхів може розвинутися відразу після нападу жовчної коліки, проте практично завжди передують симптоми запалення жовчних шляхів. Несвоєчасне надання допомоги пацієнтові із закупоркою жовчних проток може призвести до розвитку печінкової недостатності та навіть смерті хворого.

Викликати обструкцію жовчних шляхів може їх закупорка зсередини, і здавлення ззовні. Механічна перешкода відтоку жовчі може бути повною або частковою, від ступеня обструкції залежить яскравість клінічних проявів. Існує ряд захворювань, які можуть сприяти порушенню проходження жовчі з печінки у дванадцятипалу кишку. Закупорка проток можлива за наявності у пацієнта: конкрементів та кіст жовчних шляхів; холангіту або холециститу; рубців та стриктур проток.

Патологічне стан може виникати і натомість пухлин підшлункової залози, гепатобіліарної системи; панкреатиту, гепатиту та цирозу печінки; збільшення лімфатичних вузлів воріт печінки; паразитарних інвазій; травм та оперативних втручань на жовчних шляхах. Чинниками ризику є ожиріння чи, навпаки, швидка втрата ваги; травми правої половини черевної порожнини; недавні оперативні втручання на жовчних шляхах; інфекції гепатобіліарної системи та підшлункової залози на тлі значного ослаблення імунітету.

Патогенез закупорки жовчних проток багатокомпонентний, початком зазвичай служить запальний процес у жовчних шляхах. Запалення призводить до потовщення слизової оболонки, звуження просвіту проток. Якщо в цей момент у протоки потрапляє конкремент, він не може самостійно залишити холедоха і викликає повне або часткове перекриття його просвіту. Жовч починає накопичуватися в жовчних шляхах, викликаючи їхнє розширення. З печінки жовч може спочатку потрапляти у жовчний міхур, значно розтягуючи його та викликаючи загострення симптомів холециститу.

Якщо в жовчному міхурі є конкременти, вони можуть потрапляти в протоку міхура і перекривати його просвіт. За відсутності відтоку жовчі по протоці міхура може розвинутися емпієма або водянка жовчного міхура. Несприятливим прогностичним ознакою при закупорці жовчних шляхів є секреція слизової оболонки холедоха білуватого слизу (білої жовчі) – це говорить про початок незворотних змін у жовчних протоках. Затримка жовчі у внутрішньопечінкових протоках призводить до деструкції гепатоцитів, попадання жовчних кислот та білірубіну в кровотік.

У кров потрапляє активний прямий білірубін, не пов’язаний з білками крові, через що він спричинює значне пошкодження клітин та тканин організму. Жовчні кислоти, що містяться в жовчі, полегшують всмоктування та обмін жирів в організмі. Якщо жовч не потрапляє в кишечник, порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К. Через це у пацієнта розвивається гіпопротромбінемія, порушення згортання крові, інші симптоми гіповітамінозу. Подальший застій жовчі у внутрішньопечінкових шляхах призводить до значного пошкодження паренхіми печінки, розвитку печінкової недостатності.

Симптоми закупорки жовчних проток зазвичай з’являються поступово, гострий початок трапляється досить рідко. Зазвичай розвитку клініки жовчної обструкції передує інфекція жовчовивідних шляхів. Пацієнт пред’являє скарги на підвищення температури, втрату ваги, переймоподібні болі у правому підребер’ї. Шкіра набуває жовтяничного відтінку, хворого турбує свербіж шкірних покривів. Відсутність жовчних кислот у кишечнику призводить до знебарвлення калу, а підвищене виведення прямого білірубіну нирками – до появи сечі темного кольору. При частковій закупорці можливе чергування знебарвлених порцій калу з пофарбованими.

На тлі деструкції гепатоцитів порушуються всі функції печінки, розвивається гостра печінкова недостатність. В першу чергу страждає на дезінтоксикаційну діяльність печінки, що проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, поступовим порушенням функціонування інших органів і систем (легких, серця, нирок, головного мозку). Якщо пацієнту не буде надано допомогу до настання цього етапу захворювання, прогноз вкрай несприятливий. За відсутності своєчасного хірургічного лікування патології у хворого може розвинутись сепсис, білірубінова енцефалопатія, цироз печінки.

Початкові прояви закупорки жовчних проток нагадують симптоми холециститу або жовчної коліки, з якими пацієнт може бути госпіталізований до відділення гастроентерології. Попередня діагностика здійснюється за допомогою такого простого та безпечного методу, як ультрасонографія підшлункової залози та жовчних шляхів. Якщо будуть виявлені конкременти жовчних шляхів, розширення холедоха та внутрішньопечінкових жовчних проток, для уточнення діагнозу може знадобитися проведення МР-панкреатохолангіографії, КТ жовчовивідних шляхів.

Для уточнення причини механічної жовтяниці, розташування конкременту, ступеня закупорки жовчних шляхів проводиться черезшкірна холангіографія, динамічна сцинтиграфія гепатобіліарної системи. Вони дозволяють виявити порушення динаміки жовчі, її відтоку з печінки та жовчного міхура. Найбільш інформативним методом діагностики є ретроградна холангіопанкреатографія. Дана методика включає одночасне ендоскопічне і рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів. При виявленні каменів у просвіті протоки під час проведення цієї процедури може бути зроблено екстракцію конкрементів з холедоху. За наявності пухлини, що здавлює жовчну протоку, береться біопсія.

У біохімічних пробах печінки відзначається підвищення рівня прямого білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, амілази та ліпази крові. Протромбіновий час подовжується. У загальному аналізі крові може бути виявлений лейкоцитоз зі зсувом лейкоформули вліво, зниження рівня еритроцитів та тромбоцитів. У копрограмі виявляється значна кількість жиру, жовчні кислоти відсутні.

Усім пацієнтам потрібна консультація абдомінального хірурга. Після проведення всіх обстежень, з’ясування локалізації та ступеня обструкції визначається тактика оперативного лікування. Якщо стан пацієнта тяжкий, може знадобитися його переведення у відділення інтенсивної терапії для проведення антибактеріальної, інфузійної та дезінтоксикаційної терапії.

До стабілізації стану хворого проведення розширеної операції може бути небезпечним, тому використовують неінвазивні методики полегшення відтоку жовчі. До них відносять екстракцію конкрементів жовчних проток та назобіліарне дренування при РПГГ (через зонд, введений вище місця звуження жовчних проток), черезшкірну пункцію жовчного міхура, холецистостомію та холедохостомію. Якщо стан пацієнта не покращується, може знадобитися складніше втручання: черезшкірне транспечінкове дренування жовчних проток.

Після того як стан хворого нормалізується, рекомендують використання ендоскопічних методик лікування. Під час ендоскопії проводять розширення (ендоскопічне бужування) жовчних шляхів при їх рубцевому стенозі та пухлинних стриктурах, введення в жовчні шляхи спеціальної пластикової або сітчастої трубки для збереження їхнього просвіту (ендоскопічне стентування холедоха). При обтурації конкрементом рубцово-звуженого сосочка дванадцятипалої кишки може знадобитися ендоскопічна балонна дилатація сфінктера Одді.

Якщо видалити конкременти та інші перешкоди для відтоку жовчі ендоскопічним способом не виходить, потрібне проведення розширеної операції. Під час такого оперативного втручання проводиться розтин холедоха (холедохотомія), тому надалі потрібно запобігти просочуванню жовчі через шви жовчної протоки в черевну порожнину. Для цього проводиться зовнішнє дренування жовчних шляхів по Керу (Т-подібної трубкою), а після холецистектомії – зовнішнє дренування жовчних проток по Холстеду (полівінілхлоридним катетером, введеним в куксу протоки міхура).

Прогноз за своєчасного надання медичної допомоги сприятливий. Значно погіршує перебіг захворювання та результати лікування ракової обструкції холедоха. Профілактика полягає у лікуванні хронічних запальних захворювань гепатобіліарної системи, жовчнокам’яної хвороби. Рекомендовано дотримання здорового способу життя, правильне харчування за винятком жирної, смаженої та екстрактивної їжі.