Заочеревинна флегмона

Заочеревинна флегмона – це розлитий гнійний процес, локалізований у клітковині ретроперитонеального простору. Захворювання проявляється лихоманкою, нездужанням, помірним або інтенсивним больовим синдромом, що тягне, в попереку і животі, що посилюється при зміні положення тіла. Для підтвердження діагнозу проводять хірургічний огляд, УЗД заочеревинного простору, рентгенографію органів черевної порожнини, аналіз крові. Консервативне лікування передбачає призначення антибіотиків. Під час операції здійснюють розтин флегмони та дренування ретроперитонеального простору.

Заочеревинна флегмона – гостре гнійне ураження позаочеревинної жирової клітковини. Відмінною особливістю ретроперитонеальної флегмони є відсутність меж розплавлення тканин та схильність до швидкого поширення запального процесу на прилеглі структури (фасції, м’язи, сусідні органи). Пухка будова заочеревинної клітковини сприяє швидкому розмноженню гнильної інфекції, більш вираженої інтоксикації, ніж при обмеженому нагноєнні (абсцесі). Захворювання переважно поширене серед людей молодого та середнього віку (25-45 років), однаково спостерігається у чоловіків та жінок.

Флегмонозний процес у заочеревинній клітковині частіше має вторинний характер і виникає в умовах інфекції, що протікає в організмі (пієлонефриту, параколіту та ін.). Патогенна флора, що сприяє розвитку гнійного процесу, представлена ​​переважно золотистим стафілококом, кишковою паличкою, зеленим стрептококом та ін. В абдомінальній хірургії виділяють дві групи причин утворення заочеревинної флегмони:

• Первинні. Флегмона може виникати внаслідок порушення принципів асептики та антисептики під час хірургічних маніпуляцій на органах малого тазу та черевної порожнини або інфікування ретроперитонеальної клітковини при відкритих пораненнях живота.
• Вторинні. У цих випадках флегмона заочеревинної області розвивається внаслідок гематогенного, лімфогенного поширення інфекції з первинного вогнища запалення при піонефрозі, гнійному панкреатиті, флегмонозному апендициті, остеомієліті кісток тазу та ін. Патологія може виникати при прориві забрюшин ення заочеревинних гематом при закритих травмах та пораненнях великих судин з переходом запалення на ретроперитонеальну ділянку.

Імовірність розвитку заочеревинної флегмони зростає при зниженні резистентності організму (після перенесених вірусних, бактеріальних інфекцій, хіміотерапії, променевої терапії), тяжкому перебігу хронічних захворювань (серцевої недостатності, бронхіальної астми, цукровому діабеті та ін.), авітаміноз.

Поштовхом до початку захворювання служить проникнення збудника в заочеревинну клітковину на фоні ослабленого загального імунітету, декомпенсації хронічних захворювань тощо. Особливості будови ретроперитонеального простору визначають швидкий перехід запалення навколишні анатомічні області. Поширення інфекції відбувається через природні проміжки у фасціях, які сприяють проникненню гнійного ексудату з одного простору до іншого.

Виділяють гострий і хронічний перебіг заочеревинної флегмони. Гостра флегмона розвивається раптово та супроводжується інтенсивним болем та інтоксикацією. Хронічний перебіг виникає на тлі зниженої вірулентності патогенної флори та швидкої активації захисних сил організму та проявляється слабовираженою симптоматикою з періодами загострення та ремісії. За характером ексудату абдомінальні хірурги розрізняють серозну, гнійну, некротичну та гнильну форми захворювання. Виходячи з локалізації піогенного процесу в ретроперитонеальному просторі, виділяють такі види флегмони:

• Поперекова. Найбільш поширений варіант захворювання. При даній локалізації флегмона, розташована над гребенем клубової кістки, поширюється по зовнішньому краю поперекового м’яза до краю довгих м’язів спини.
• клубова. Інфільтрат локалізується в середньому і верхньому відділах здухвинної ямки, починаючись поблизу тіла лобкової кістки, проходить вздовж зовнішнього краю поперекового м’яза і досягає переднього верхнього остюка клубової кістки. Верхній край флегмон зазвичай добре визначається при пальпації живота.
• Пахова. Цей тип заочеревинної флегмони зустрічається рідко. Інфільтрат розташований у позадиочеревинній клітковині в проекції зовнішньої клубової артерії та вени.

Клінічні прояви на початковій стадії немає специфічних характеристик. З’являються загальні ознаки запального процесу: підвищення температури тіла до фебрильних значень, слабкість, підвищена стомлюваність, озноб, нудота, запаморочення. У міру прогресування патології виникає біль. Болючі відчуття спочатку носять періодичний тягнучий, пульсуючий характер і локалізуються в залежності від розташування флегмони в ділянці нирок, лівій і правій половинах живота.

Болі поступово наростають, стають постійними, інтенсивними та не мають чіткої локалізації. Больовий синдром посилюється при спробі встати, сісти, повернутись на бік, значно погіршуючи рівень життя пацієнта та заважаючи йому нормально пересуватися. При пальпації спини та живота відзначається різка болючість у ділянці нирок. При поперековому розташуванні інфільтрату можна помітити згладженість контурів на ураженій половині попереку, при глибокій пальпації живота визначається потовщення клітковини у зоні запалення.

Поширення гнійного процесу на навколишні тканини може спричинити гнійний перитоніт, пієлонефрит, емпієму плеври. Попадання інфекції в кровотік призводить до розвитку тромбофлебіту, лімфаденіту, артеріїту. Поразка артерії може ускладнюватися її розплавленням та артеріальною кровотечею. Генералізація інфекційного процесу призводить до виникнення сепсису, вираженої інтоксикації аж до септикопіємії, інфекційно-токсичного шоку та летального результату.

Діагностика патології часто викликає труднощі у зв’язку з відсутністю патогномонічних симптомів та чіткої клінічної картини. У деяких випадках захворювання вдається виявити лише на пізніх стадіях, у разі розвитку ускладнень. Для встановлення діагнозу проводяться такі види досліджень:

• Огляд хірурга. При зборі анамнезу фахівець звертає увагу на травми, операції та інфекційні захворювання у минулому. Під час фізикального огляду відзначається напруга м’язів живота та спини на боці ураження, наявність інфільтратів різної локалізації, болючих під час пальпації.
• УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору. Дозволяє візуалізувати патологічний інфільтрат у заочеревинній ділянці. За наявності первинного вогнища інфекції (у нирках, підшлунковій залозі, кишечнику) вдається виявити зміни в органах та рідину в черевній порожнині.
• Оглядова рентгенографія черевної порожнини. На рентгенограмах відзначається зникнення контурів поперекового м’яза в області ураження. У зоні флегмони в межах обмеженої ділянки кишки визначається виражений метеоризм, який не зникає після використання клізм.
• Аналіз крові. Лабораторне дослідження крові виявляє наявність загального інфекційного процесу у організмі, у якому підвищується рівень лейкоцитів, прискорюється ШОЕ, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво. Аналіз крові на стерильність виконують для верифікації збудника інфекції та призначення грамотної антибіотикотерапії.

У сумнівних та важких випадках призначають КТ заочеревинного простору. Дане дослідження з більшою точністю допомагає визначити етіологію хвороби, місцезнаходження флегмони та зміни з боку сусідніх органів. Диференціальну діагностику заочеревинної флегмони проводять із грипозною інфекцією, тифом, паратифом, пієлонефритом, остеомієлітом кісток тазу. На початкових етапах симптоми хвороби часто помилково сприймають прояви дегенеративних захворювань хребта (остеохондрозу поперекового відділу хребта, протрузії хребетних дисків).

Тактика лікування залежить від локалізації та величини флегмони, а також наявності ускладнень. Усі пацієнти з цим захворюванням підлягають госпіталізації до хірургічного відділення. В даний час існує два основних підходи до лікування патології:

1. Консервативний. Застосовується на початкових етапах хвороби, при малих розмірах флегмони та відсутності ускладнень з боку інших органів та систем. Етіотропна терапія представлена ​​антибактеріальними препаратами широкого спектра дії. Поряд з основним лікуванням призначають дезінтоксикаційну терапію, протизапальні та знеболювальні засоби, вітаміни та імуномодулятори.
2. Хірургічний. За відсутності ефекту від консервативної терапії, великих флегмонах та вираженої інтоксикації застосовують оперативне лікування. Виконують розтин нагноєння та санацію заочеревинного простору, після чого встановлюють дренажну систему з метою активної аспірації гнійного ексудату з ретроперитонеальної області. При поперековій локалізації застосовують доступ Симона, при паранефритах – задній латеральний або медіальний доступ. За відсутності даних про точне розташування флегмони виконують косі поперекові розрізи по Ізраелю, Пирогову, Шевкуненку. До та після операції призначають антибактеріальну та протизапальну терапію.

Прогноз залежить від розташування, розмірів флегмони та вираженості інтоксикаційного синдрому. При своєчасному виявленні захворювання та адекватної антибіотикотерапії перебіг сприятливий. Пізня діагностика, розвиток перитоніту, інфікування інших органів може спричинити серйозні наслідки (шок, сепсис та інших.) до смертельного результату. Основу профілактики захворювання становить суворе дотримання медичним персоналом правил асептики під час інвазивних втручань, раціональне призначення антибіотиків та грамотне післяопераційне спостереження за хворими з хірургічною патологією. Важливу роль відіграє раннє розпізнавання та лікування хронічних захворювань черевної порожнини та ретроперитонеального простору (пієлонефрит, коліт та ін.).