Заочеревинна гематома (заочеревинний крововилив, ретроперитонеальна гематома)

Заочеревинна гематома – це крововилив у ретроперитонеальний простір. Патологія виникає при травмі живота, що супроводжується розривом паренхіматозних чи порожніх органів, ушкодженням заочеревинних кровоносних судин. Стан маніфестує шоком, що наростає, ознаками «гострого живота», парезом кишечника. Для діагностики такого виду травм проводиться ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, ангіографія та комплекс лабораторних аналізів. Тактика лікування визначається тяжкістю травми та об’ємом крововтрати: консервативна терапія, екстрена хірургічна операція в обсязі лапаротомії.

Заочеревинна гематома (ЗГ) – одне з частих ускладнень, яке зустрічається у 25% хворих із закритими ушкодженнями живота та у 50% померлих від даного варіанта травми. Відповідно до медичної термінології, правильніше називати такий стан «заочеревинним крововиливом», оскільки лише 20% випадків супроводжуються утворенням кров’яних згустків у просторі за очеревиною. Інші 80% проявляються просочуванням заочеревинної клітковини кров’ю, тому не можуть називатися гематомами у звичному розумінні цього слова.

Утворення заочеревинної гематоми пов’язані з непроникними травмами живота. Патологія виникає при ураженні структур, які мають доступ до ретроперитонеального простору. До таких судин відносять аорту і ворітну вену, тазове венозне сплетення, гілки внутрішньої клубової артерії. Заочеревинні крововиливи виникають при пошкодженні печінки, нирок та надниркових залоз, підшлункової залози та дванадцятипалої кишки.

Причини тупої травми живота, що супроводжується ретроперитонеальною гематомою, різноманітні. Найчастіше серйозні пошкодження спостерігаються при падінні потерпілого з висоти або важкої автомобільної аварії. Травматизація відбувається при прямому ударі по животу, здавленні тіла вламками, що впали, або великими частинами автомобіля. У таких ситуаціях ретроперитонеальна гематома виникає як один із компонентів політравми.

У поодиноких випадках патологія спостерігається за відсутності механічного пошкодження. Спонтанні гематоми бувають наслідком розриву стінки судини, акушерської коагулопатії, ускладнень антикоагулянтної терапії. У цьому випадку крововилив виникає на тлі змін гемодинаміки, зниження судинного опору та збільшення серцевого викиду. До факторів відносять артеріовенозні мальформації, синдром Еллерса-Данлоса, нейрофіброматоз.

Патофізіологія порушень при заочеревинній гематомі складається з кількох факторів: різке зменшення об’єму циркулюючої крові, подразнення нервових рецепторів, потрапляння до ретроперитонеальної зони вмісту порожнистих органів. Кількість крові у гематомі становить від 500 мл до 3 л. Якщо внаслідок травми виливається більше 2 л крові, гематома поширюється на черевну клітковину і може проникати у вільну черевну порожнину.

У гострому періоді первинно виникають гемолімфатичні порушення, які призводять до дрібних осередків некрозу в нирках, сечоводах, інших органах живота. Протягом 6 годин розвиваються тяжкі порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту, яка пов’язана з ураженням черевних нервів та симпатичних стовбурів. Одночасно з цим наростають ускладнення первинної травми живота, що викликала крововилив у заочеревинний простір.

У міжнародній травматології загальноприйнято систематизацію травм за шкалою AAST (Американської асоціації хірургів-травматологів). Відповідно до неї виділяють 5 ступенів захворювання за тяжкістю та обширністю травми. У практичній медицині велику важливість має класифікація заочеревинних гематом з локалізації, в якій виділяють 3 типи травми:

• I тип – центральний. Гематома розташовується у центральному відділі заочеревинного простору. Вона найчастіше виникає при судинних ушкодженнях: травмах аорти, комірної вени нижньої порожнистої вени. Рідше такий вид травми спостерігається при ушкодженнях 12-палої кишки або підшлункової залози.
• II тип – бічний. Крововиливи локалізовані в заочеревинному просторі, обмежені латеральною частиною діафрагми і гребенем клубової кістки. Найчастіше бічні гематоми пов’язані із травмами нирки.
• III тип – тазовий. Найбільш рідкісний вид ЗГ, які знаходяться в порожнині тазу і виникають переважно при розриві клубових судин. Така травма часто пов’язана з акушерською патологією.

Існують інші варіанти класифікацій, проте вони менш поширені. За анатомічним розташуванням гематоми можуть бути пристіночними, нирковими вісцеральними верхнього та нижнього поверху черевної порожнини. За обсягом крововиливу бувають локальні, поширені та тотальні. За складом рідини, що виливається виділяють прості гематоми, урогематоми, ферментогематоми, хімігематоми і біліогематоми.

У клінічній картині виділяють 3 синдроми: шок, внутрішню кровотечу, «гострий живіт». Ці ознаки накладаються одна на одну, зумовлюючи загальний тяжкий стан пацієнта та ускладнюючи діагностику. Шокова реакція спостерігається у 70% постраждалих, відрізняється тривалістю та складністю у лікуванні. Шок спричинений не лише великою крововтратою, а й роздратуванням рецепторного поля в ретроперитонеальному просторі, через що порушуються судинні рефлекси.

Загальні прояви представлені різким зниженням артеріального тиску, прискореним та слабким пульсом, частим поверхневим диханням. Пацієнт виглядає загальмованим і сонливим, може відповідати на питання або зовсім не реагувати на мову. Рівень свідомості варіює від легкого приголомшення до коми, що залежить від тяжкості крововтрати та наявності супутніх травм. При зовнішньому огляді спостерігається бліда шкіра, може бути холодний піт.

Для заочеревинної гематоми характерні різноманітні прояви гострого живота. Основною скаргою пацієнтів є тупі болі, які максимально виражені в зоні крововиливу та здебільшого стихають протягом 24 годин. Внаслідок парезу кишечника у хворого відсутній стілець, спостерігається здуття живота. Характерна локальна напруга м’язів, ділянка притуплення перкуторного звуку, що не змінює розміри та розташування (симптом Джойса).

Якщо гематома не діагностована вчасно, через 1-2 доби на бокових стінках живота з’являються синюшні плями. Вони викликані поширенням крові по заочеревинному простору до м’язів черевної стінки. При крововиливі в ділянку здухвинної кишки можливі симптоми стегнової невропатії, спазми здухвинного м’яза та ішіасу. При тазових гематомах можуть виникати труднощі під час згинання стегна та розгинання коліна.

Заочеревинні гематоми супроводжуються місцевими та загальними наслідками. З місцевих ускладнень найбільш важливим є парез шлунково-кишкового тракту, який викликає запор та підвищене газоутворення. При попаданні жовчі, ферментів або вмісту шлунка до черевної порожнини можливий розвиток перитоніту. До загальних ускладнень захворювання відносять вторинні бактеріальні пневмонії, ниркову недостатність, дихальну недостатність.

Обстеженням пацієнтів займається травматолог чи хірург. Під час первинного огляду з’ясовують умови отримання травми, оцінюють загальний стан потерпілого, виявляють зовнішні ознаки ушкоджень. Хоча заочеревинні гематоми широко поширені, їх доопераційна діагностика становить складності через тяжкий стан хворого та змащену клінічну картину. Для встановлення діагнозу використовуються такі методи:

• УЗД живота. Ультразвукова діагностика має чутливість понад 73% при проведенні в перші 2 години після травми. До кінця першої доби розвитку заочеревинної гематоми інформативність цього методу підвищується до 100%. З допомогою эхосонографии визначають просочування клітковини кров’ю чи освіту порожнини зі згустками крові у ній.
• КТ заочеревинного простору. Комп’ютерна томографія визнана найбільш інформативним та точним способом діагностики, що показує гематому у 100% випадків. За допомогою КТ візуалізують ушкодження внутрішніх органів та судин, визначають тяжкість травми заочеревинних структур, з’ясовують показання до операції.
• Ангіографія. При підтвердженій судинній етіології крововиливу необхідне дослідження артеріального та венозного русла із застосуванням контрастної речовини. За показаннями під час діагностики виконується емболізація пошкодженої судини, щоб перекрити зону кровотечі та уникнути ускладнень напруженої гематоми.
• Діагностична лапаротомія. Якщо інші методи діагностики були досить інформативні, пацієнта в швидкі терміни направляють на операцію. Хірургічне втручання призначається для ревізії заочеревинного простору, виділення уражених органів та судин, проведення лікувальних заходів, якщо вони необхідні.
• Лабораторні дослідження. Діагностика призначається з метою оцінки загального стану здоров’я пацієнта та своєчасної діагностики ускладнень. До базових методів відносять клінічний аналіз крові, дослідження сечі, біохімічний аналіз крові та коагулограму.

Диференційна діагностика

При надходженні пацієнта необхідно диференціювати заочеревинну гематому із ізольованими закритими травмами органів черевної порожнини. Якщо потерпілий непритомний і лікарі не можуть отримати інформацію про подію, диференціальна діагностика проводиться з гострими хірургічними патологіями: перитонітом, тромбозом мезентеріальних судин. У жінок необхідно виключити позаматкову вагітність та інші гінекологічні патології.

Невідкладна допомога полягає у стабілізації стану пацієнта та максимально швидкої його госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. При крововиливі в межах 500 мл та відсутності тяжкої хірургічної патології можлива консервативна терапія. Вона включає інфузійні розчини, знеболювальні, спазмолітики та інші ліки з урахуванням симптомів. Для швидкої зупинки кровотечі проводять ендоваскулярну емболізацію травмованої судини.

В інших ситуаціях показано екстрену лапаротомію. Рекомендується виконувати операцію протягом перших 6 годин після закритої травми, щоб не допустити розвитку небезпечних ускладнень. Хірургічне втручання спрямоване на виявлення джерела кровотечі і ліквідації крововтрати. Техніка операції залежить від характеру травми та підбирається індивідуально. За свідченнями через 3-4 місяці виконуються повторні реконструктивні операції.

Незважаючи на лікувальні заходи, летальність при великих заочеревинних гематомах становить 15%. Причинами смерті постраждалих є шок та крововтрата, бронхолегеневі ускладнення, гостра ниркова недостатність. Первинні заходи профілактики включають превентивну роботу щодо зниження травматизму. Вторинна профілактика полягає у ранній та повній діагностиці постраждалих із травмами живота, щоб виключити або вчасно виявити гематому.