Заочеревинний абсцес

Заочеревинний абсцес – це відокремлена порожнина у ретроперитонеальному просторі, заповнена гнійним ексудатом. Прояви залежать від локалізації та поширеності патологічного процесу. Спільними ознаками є нездужання, нудота, лихоманка. Виникають болі на боці гнійного ураження з іррадіацією в хребет, лопатку, кульшовий суглоб. Діагностика ґрунтується на даних огляду, рентгенографії органів черевної порожнини, УЗД та КТ заочеревинного простору. Лікування комбіноване: черезшкірне або оперативне дренування абсцесу, антибіотикотерапія.

Заочеревинний (ретроперитонеальний) абсцес – обмежене скупчення гною, розташоване між заднім листком очеревини та внутрішньочеревною фасцією. Гнійники можуть бути одиночними, при цьому досягати значних обсягів або множинними. Діагностика останніх викликає труднощі у зв’язку з малими розмірами утворень та стертою клінічною картиною. Абсцеси можуть утворюватися внаслідок травм, операцій, перфорації порожнього органу, метастазування інфекції із сусідніх структур. Після планових порожнинних операцій гнійники виникають у 0,8% випадків, після екстрених – у 1,5%. Захворювання зустрічається переважно в осіб 20-40 років.

Патогенна флора, що бере участь у формуванні гнійного процесу, представлена ​​анаеробними та аеробними бактеріями (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, клостридії та ін.). Чинники, що сприяють утворенню гнійника, можна поділити на 2 групи:

• Первинні. Відкриті поранення черевної порожнини із забрудненням та недостатньою хірургічною обробкою рани призводять до формування обмеженої піогенної порожнини. Закриті травми, що супроводжуються ушкодженням заочеревинної частини кишечника, можуть сприяти розвитку гнійного процесу та утворенню абсцесу.
• Вторинні. Виникають внаслідок гематогенного чи лімфогенного (у 70% випадків) поширення інфекції з довколишніх органів. Ретроперитонеальний гнійник може виникати внаслідок гнійного панкреатиту, паранефриту, лімфаденіту, абсцесів нирок. Утворення піогенної порожнини може бути ускладненням операцій на органах заочеревинного простору (сечовику, 12-палій кишці, товстому кишечнику та ін.). У цьому випадку інфекція розвивається при недостатній санації гнійного вогнища, порушенні правил асептики та антисептики, нераціональної АБ-терапії та неправильному догляді у післяопераційному періоді.

Залежно від розташування гнійного процесу в ретроперитонеальному просторі в абдомінальній хірургії виділяють:

1. Абсцеси переднього заочеревинного простору. Розташовані між парієтальною очеревиною та переважною фасцією. До них відносяться:

• Панкреатичні абсцеси. Утворюються внаслідок деструктивного панкреатиту, панкреонекрозу.
• Довгокишкові абсцеси. Формуються при перфорації 12-палої кишки, висхідної та низхідної частини ободової кишки в результаті виразки, поранення або пухлини. Гнійник утворюється при ретроперитонеальному розташуванні червоподібного відростка та затіку гною в навколоободову клітковину (параколон) при перитоніті.

2. Абсцеси заднього заочеревинного простору. Знаходяться між передньою нирковою фасцією та поперечною фасцією, що вистилає задню частину черевної порожнини. Включають:

• Абсцеси навколониркового простору. Розташовуються з обох боків між переднім та заднім листками ниркової фасції. Утворюються при травмах паранефрону (навколониркової клітковини), прориві гнійників нирок (піонефроз), при деструктивному ретроцекально розташованому апендициті.
• Піддіафрагмальні абсцеси. Формуються безпосередньо у клітковині під діафрагмою. Негативний тиск під куполом діафрагми створює присмоктувальний ефект і сприяє скупченню гнійного вмісту під діафрагмою при пробуванні апендициту, розлитому перитоніті, відкритому та закритому пораненні черевної порожнини.

Окремо можна виділити псоас-абсцес, що утворюється при обмеженому гнійному запаленні поперекового м’яза. Формування піогенної порожнини відбувається внаслідок гематогенної передачі інфекції при остеомієліті хребта. Гнійники можуть досягати великих розмірів та викликати розплавлення м’яза.

Клінічна картина захворювання залежить від розмірів та локалізації гнійника, тривалості запалення та етіології патологічного процесу. На початку хвороби, при невеликих розмірах абсцесу, симптоматика може бути відсутнім. У міру збільшення піогенної освіти наростають симптоми інтоксикації: озноб, лихоманка, нездужання, нудота. Характер болю обумовлений локалізацією запального процесу й носить переважно розлитої характер. Болючі відчуття частіше виникають у боці за ураження. Болі можуть іррадіювати в лопатку, грудний відділ хребта, сідничну та ректальну ділянку, тазостегновий суглоб.

Неприємні відчуття виникають спочатку під час руху (при ходьбі, спробах сісти, підвестися, перевернутися на бік), а потім і у спокої. При заочеревинних абсцесах переднього відділу іноді пальпується округле утворення живота. При околониркових гнійниках болі віддають у спину, хребет і посилюються при спробі зігнути ногу в кульшовому суглобі. Виникає порушення сечовипускання (дизурія). Затяжний характер хвороби призводить до атрофії м’язів поперекової та сідничної областей. У пацієнтів виникає сколіоз, контрактура та внутрішня ротація стегна на боці гнійника.

Тривалий перебіг заочеревинного абсцесу може призвести до прориву гнійника в плевральну та черевну порожнину. Це сприяє розвитку емпієми плеври та дифузного гнійного перитоніту. Генералізація гнійного процесу з виникненням сепсису становить загрозу життю пацієнта. Летальність при ретроперитонеальних абсцесах варіює від 10 до 30%.

Діагностика заочеревинного абсцесу здійснюється абдомінальним хірургом, що викликає значні труднощі через відсутність чітко окресленої локалізації болю та специфічних ознак хвороби. При припущенні про наявність обмеженого гнійного утворення ретроперитонеальної області проводять такі обстеження:

1. Огляд хірурга. Фахівець проведе ретельний фізикальний огляд, збирання анамнезу життя. Велике значення має наявність супутньої соматичної патології та оперативних втручань у минулому. При підозрі на гнійний процес у заочеревинній порожнині лікар призначає додаткове обстеження.
2. УЗД черевної порожнини та заочеревинного простору. Виявляє запальні процеси у підшлунковій залозі, нирках, ретроперитонеальній клітковині, рідину в черевній порожнині. При великому розмірі абсцесу вдається візуалізувати його як округлу гіпоехогенну тінь.
3. Оглядова рентгенографія черевної порожнини. Дозволяє виявити округле утворення з рівнем рідини.
4. КТ заочеревинного простору. Є найбільш сучасним та ефективним методом дослідження. Дозволяє визначити місцезнаходження, розміри абсцесу та виявити причину його утворення.
5. Лабораторні дослідження. В ОАК визначаються ознаки бактеріальної інфекції (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво). При ураженні підшлункової залози збільшується рівень ферментів (амілаза, ліпаза) у біохімічному аналізі крові. При захворюваннях сечовидільної системи відзначається лейкоцитурія, піурія. Для виявлення збудника проводять аналіз крові чи сечі на стерильність.

Для диференціальної діагностики має значення локалізація заочеревинного абсцесу. Початкові етапи хвороби схожі з перебігом інфекційних захворювань різної етіології (черевний тиф, грип, малярія). При гнійнику переднього ретроперитонеального простору диференціальну діагностику проводять із панкреонекрозом, гострим панкреатитом, виразковою хворобою 12-палої кишки. Навколониркові абсцеси слід відрізняти від параненефриту, гострого пієлонефриту.

Тактика лікування залежить від розміру та розташування гнійника. При невеликих одиночних абсцесах проводять черезшкірне дренування та введення в порожнину антибактеріальних препаратів за допомогою катетера. Маніпуляцію виконують під контролем УЗД чи КТ. При неповному випорожненні піогенної порожнини можливий рецидив хвороби. При багатьох, великих одиночних абсцесах показано хірургічне втручання. Операція полягає у розтині, дренуванні гнійника, санації вогнища запалення та ревізії заочеревинного простору. Вибір доступу залежить від розташування абсцесу.

Навколониркові абсцеси розкривають задньолатеральним або задньомедіальним доступом. При показаннях до нефректомії видалення нирки проводять другим етапом (після усунення гнійного процесу). При піддіафрагмальних абсцесах використовують позаочеревинний або чрезбрюшинний доступ, при навколокишкових – передньолатеральний. Розтин псоас-абсцесу виробляють із позаочеревинного доступу (розріз над пахвинною зв’язкою вздовж гребеня клубової кістки). При остеомієліті клубової кістки виконують видалення секвестрів.

При заочеревинному абсцесі неуточненої локалізації проводять розтин ретроперитонеального простору косим поперековим розрізом Пироговим, Ізраелем, Шевкуненко. У всіх випадках до та після хірургічного втручання призначають курс антибіотикотерапії з урахуванням збудника інфекції. Після операції показана дезінтоксикаційна, протизапальна та знеболювальна терапія.

Прогноз захворювання залежить від занедбаності гнійного процесу, загального стану пацієнта. При грамотній діагностиці та комплексному лікуванні заочеревинного абсцесу прогноз сприятливий. При пориві гнійника можуть виникнути життєзагрозні стани (сепсис, перитоніт). Профілактика захворювання спрямована на раціональне лікування та післяопераційне ведення пацієнтів із гострою хірургічною патологією. Важливу роль грає своєчасне виявлення та дренування гнійника. Пацієнтам рекомендовано за перших симптомів хвороби звернутися до хірурга.