Запальні захворювання кишечника

Епідеміологія

Запальні захворювання кишечника (ВЗК), що включають хвороба Крона і виразковий коліт (ЯК), є рецидивуючими захворюваннями з періодами ремісії і характеризуються хронічним запаленням різних ділянок ШКТ, які призводять до діареї і абдомінальної болю.

Запалення є результатом клітинно-опосередкованого імунної відповіді у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Точна етіологія невідома; деякі дослідження припускають, що нормальна кишкова флора викликає імунну ресов) разом зі стрептоміцином (1,0 г в /м 1 раз на день протягом 10-14 днів) і триметопримом-сульфаметоксазол (160/800 мг перорально 2 рази на день протягом 1 року). Пацієнтам з алергією на сульфаніламіди ці препарати можна замінити пероральним прийомом пеніциліну VK або ампіциліном. Клінічне поліпшення настає швидко, лихоманка і болі в суглобах вирішуються через кілька днів. Кишкові симптоми зазвичай зникають протягом -4 тижнів.

Деякі автори не рекомендують виконувати повторні біопсії тонкої кишки, мотивуючи це тим, що макрофаги можуть зберігатися протягом декількох років після лікування. Однак інші автори рекомендують повторну біопсію після 1-го року лікування. В останньому випадку необхідна електронна мікроскопія, щоб документально підтвердити наявність бацил (не тільки макрофагів). Можливі рецидиви захворювання навіть через роки. Якщо підозрюється рецідівзаболеванія, необхідно виконання біопсії тонкої кишки (незалежно від ураження органу або систем) для верифікації присутності вільних бацил.

Імунна реакція передбачає вихід запальних медіаторів, включаючи цитокіни, інтерлейкіни і фактор некрозу пухлин (ФНП).

Таблиця 18-1. Диференціальна діагностика хвороби крона і виразкового коліту

Хоча прояви хвороби Крона і ЯК схожі, їх можна в більшості випадків диференціювати. Приблизно 10% випадків коліту вважаються неспецифічними. Термін «коліт» застосуємо тільки до запальних захворювань товстої кишки (напр., виразковий, гранулематозний, ішемічний, радіаційний, інфекційний). Термін «спастичний (слизовий) коліт» іноді вживається невірно, тому що відноситься не до запальних, а до функціональних захворювань кишечника.

ВЗК вражають людей різного віку, але зазвичай маніфестують у віці до 30 років з піком захворюваності від 14 до 16 років. ЯК може мати другий, але менший пік захворюваності між 50 і 70 роками, а проте цей пізніший пік захворюваності може включати деякі випадки ішемічного коліту.

ВЗК найбільш часто зустрічаються у людей північноєвропейського і англосаксонського походження і в кілька разів частіше у євреїв. Захворюваність ВЗК нижче в центральній і південній Європі і ще нижче в Південній Америці, Азії та Африці. Однак захворюваність збільшується у чорношкірих людей і латиноамериканців, які живуть у Північній Америці. Обидві статі уражаються однаково. У родичів першого покоління пацієнтів з ВЗК ризик захворювання збільшується в 4-20 разів; абсолютний ризик захворювання може становити вище 7%. Сімейний анамнез набагато вище при хворобі Крона, ніж при ЯК. Була ідентифікована специфічна генна мутація, що визначає високий ризик захворюваності хворобою Крона (але не ЯК).

Куріння, можливо, вносить свій внесок у розвиток або загострення хвороби Крона, але зменшує ризик ЯК. Нестероїдні протизапальні препарати (НП-ВП) можуть призводити до загострення ВЗК.

Хвороба Крона і ЯК вражають, крім кишечника, та інші органи. Більшість екстракішечних проявів більш характерні для ЯК і коліту Крона, ніж для хвороби Крона, обмеженою тонкою кишкою. Екстракішечние прояви поділяються на три категорії:

Порушення, які зазвичай протікають паралельно (тобто наростання і спадання) загострень ВЗК. Вони включають периферичний артрит, епісклерит, афт?? Зний стоматит, вузлувату еритему і гангренозну пиодермию. Артрит зазвичай має мігруючий, транзиторний характер з залученням великих суглобів. Один або більше таких паралельно протікають порушень розвивається більш ніж у 1/3 пацієнтів, госпіталізованих з ВЗК.

Порушення, які, ймовірно, є наслідком ВЗК, але з’являються незалежно від періодів загострень ВЗК. Вони включають анкілозуючийспондиліт, сакроілеіт, увеїт і первинний склерозуючий холангіт. Анкілозуючийспондиліт більш характерний для пацієнтів з ВЗК і антигеном HLA-B27. У більшості пацієнтів з ураженням хребта і подвдошно-крижової зони спостерігаються ознаки увеїту і навпаки. Первинний склерозуючий холангіт є фактором ризику розвитку раку біліарного тракту, який може з’явитися навіть через 20 років після колектоміі. Захворювання печінки (напр., жировий гепатоз, аутоімунний гепатит, перихолангіт, цироз) спостерігаються у 3-5% пацієнтів, хоча більш характерні незначні зміни функціональних печінкових тестів. Деякі з цих порушень (напр., первинний склерозуючий холангіт) можуть передувати ВЗК, і в разі їх діагностики необхідно провести оцінку можливості маніфестації ВЗК.

Порушення, які є наслідком деструктивних змін кишки. Вони розвиваються переважно при важкому перебігу хвороби Крона тонкої кишки. Мальабсорбція може бути результатом великої резекції клубової кишки і викликати недостатність вітаміну В12 і мінералів, приводячи до анемії, гіпокальціємії, гіпомагніємії, порушення згортання крові, демінералізації кісток, у дітей – до затримки росту і розвитку. Інші порушення включають утворення каменів у нирках через надмірну абсорбції оксалатів, гідроуретер і гідронефроз через компресії сечоводу, запальні процеси кишечника, жовчнокам’яну хворобу як наслідок порушеною реабсорбції солей жовчних кислот у клубової кишці і амілоїдоз як наслідок довго викликаного гнойновоспалітельних процесу.

У всіх трьох групах може розвинутися тромбоемболічна хвороба в результаті впливу різних факторів.

Лікування

Кілька класів медичних препаратів ефективні при лікуванні ВЗК. Деталі їх вибору та використання обговорюються щодо кожного захворювання.

(5-АСК, месаламін). 5-АСК блокує продукцію простагландинів і лейкотрієнів і надає інші сприятливі ефекти на запальний каскад. Оскільки 5-АСК активна тільки всередині просвіту кишечника і швидко абсорбується в проксимальних відділах тонкої кишки, це має бути враховано для створення умов сповільненій абсорбції при пероральному прийомі. Сульфасалазин, оригінальний препарат у цьому класі, затримує абсорбцію комплексу 5-АСК з сульфагруппой сульфапіридину. Комплекс розщеплюється бактеріальної флорою в термінальних відділах клубової і товстої кишки, звільняючи 5-АСК. Сульфагруппа, однак, викликає численні небажані ефекти (напр., нудоту, диспепсію, головний біль), порушує абсорбцію фолієвої кислоти і, іноді, викликає важкі несприятливі реакції (напр., гемолітичну анемію та агранулоцитоз і, рідко, гепатит або пневмоніт). Оборотне зниження в спермі кількості сперматозоїдів і їх рухливості спостерігається у 80% чоловіків. При використанні сульфасалазину його необхідно приймати з їжею, спочатку в низькій дозуванні (напр., 0,5 г перорально 3 рази на день) і поступово збільшувати дозу протягом декількох днів до 1-2 г 2-3 рази на день. Пацієнти повинні додатково щодня приймати перорально 1 мг фолату і контролювати загальний аналіз крові та печінкові тести кожні 6-12 місяців.

Більш сучасні препарати, що складаються з комплексу 5-АСК з іншими транспортними засобами, також ефективні, але володіють меншими несприятливими ефектами. Олсалазін (димер 5-АСК) і балсалазін (5-АСК, кон’юговані з неактивним компонентом) розщеплюються бактеріальної азоредуктази (як і сульфасалазин). Ці препарати активуються головним чином у товстій кишці і менш ефективні при ураженнях проксимальних відділів тонкої кишки. Дозування олсалазін становить 500-1500 мг 2 рази на день і балсалазіна – 2,25 г 3 рази на день. Олсалазін іноді викликає діарею, особливо у пацієнтів з панколітом. Ця проблема мінімізується поступовим збільшенням дози і прийомом препарату з їжею.

Інші форми 5-АСК передбачають покриття для затримки виходу препарату. Асакол (звичайна доза 800-1200 мг 3 рази на день) являє собою 5-АСК, покриту акриловим полімером, pH розчинність якого затримує вихід препарату до дистального відділу клубової і товстої кишки. Пентаза (1 г4разавдень) являє собою 5-АСК, укладену в капсулу з мікрогранул етилцелюлози, і в тонкій кишці звільняється тільки 35% препарату. Вторинний гострий інтерстиціальний нефрит через застосування месаламін розвивається рідко; бажаний періодичний контроль функції нирок, тому що в більшості випадків порушення оборотні при своєчасному виявленні ускладнення.

При проктитах і ураженні лівої половини товстої кишки можливе застосування 5-АСК у формі супозиторіїв (500 мг 2-3 рази на день) або у вигляді клізм (4 г перед сном або 2 рази на день). Ректальне застосування препарату ефективно при гострому перебігу захворювання та тривалому використанні і може бути доцільним у комбінації з пероральним прийомом 5-АСК.

Глюкокортикоїди. Глюкокортикоїди показані в гострих випадках більшості форм ВЗК, якщо препаратів 5-АСК недостатньо, але вонине призначені для підтримуючого лікування. У важких випадках використовується внутрішньовенно гідрокортизон 300 мг /день або метилпреднізолон 60-80 мг /день безперервно крапельно або розділеними дозами; при середньому ступені тяжкості можна застосовувати перорально преднізолон або преднізолон 40-60 мг 1 раз на день. Лікування триває до зникнення симптомів (зазвичай 7-28 днів) і доза знижується поступово з 5 до 10 мг щотижня до 20 мг 1 раз на день з наступним зниженням з 2,5 до 5 мг щотижня з призначенням підтримуючої терапії

АСК або імуномодуляторами. Несприятливі ефекти короткочасної терапії глюкокортикоїдами у високих дозах включають гіперглікемію, гіпертонію, безсоння, підвищену активність і гострі епізоди психотичних розладів.

Клізми з гідрокортизоном або зрошення можуть використовуватися при проктитах і поразку лівого флангу товстої кишки; у вигляді клізми вводиться 100 мг препарату в 60 мл ізотонічного розчину 1-2 рази на день. Цей склад слід затримати в кишці як можна довше; інстиляції перед сном при положенні пацієнта на лівому боці з приведеними до живота стегнами дозволяють пролонгувати час затримки розчину і збільшити зону впливу. У разі ефективності щоденне лікування має бути продовжено приблизно на 2-4 тижні, потім через день протягом 1-2 тижнів з наступною поступовою відміною протягом більш ніж 1-2 тижнів.

Будезонід – глюкокортикоїд з високим ( > 90%) метаболізмом у печінці протягом першого циклу; таким чином, пероральне застосування може мати суттєвий ефект на захворювання ШКТ, але мінімальний супресивний ефект на надниркові залози. Пероральнезастосування будесоніду має менше несприятливих ефектів, ніж преднізолон, але він не настільки ефективний і зазвичай використовується в менш важких випадках захворювання. Його дозування – 9 мг 1 раз на день. Його застосування також доступно за межами США, як і клізма. Як і інші глюкокортикоїди, будезонід не рекомендований при тривалому застосуванні.

Іммуномодулірующие препарати

Азатиоприн і його метаболіт 6-меркаптопурин інгібують функцію Т-клітин. Вони ефективні при тривалому застосуванні і можуть зменшувати потребу в глюкокортикоидах і підтримувати ремісію протягом багатьох років. Для досягнення клінічного ефекту часто необхідне застосування цих препаратів протягом 1-3 місяців, тому глюкокортикоїди не можуть бути виключені з лікування, принаймні, 2 місяці. Звичайне дозування азатіоприну 2,5-0 мг /кг перорально 1 раз на день і 6-меркаптопурин 1,5-2,5 мг /кг перорально 1 раз на день, але дозування індивідуально може варіювати залежно від метаболізму. Ознаки супресії кісткового мозку повинні регулярно контролюватися підрахунком лейкоцитів (кожні два тижні в 1-му місяці, потім кожні 1-2 місяці). Панкреатит або висока лихоманка спостерігаються приблизно у 3-5% пацієнтів; будь-яке з них є абсолютним протипоказанням до повторного застосування. Гепатотоксичність розвивається більш рідко і може контролюватися біохімічними аналізами крові кожні 6-12 місяців.

У низки пацієнтів, нечутливих до глюкокортикоїдів, може бути успішним застосування метотрексату перорально, внутрішньом’язово або підшкірно в дозі 15-25 мг, і навіть у тих пацієнтів, які були нечутливі до азатіопріну або 6-меркаптопурин. Характерні нудота, блювота і безсимптомні зміни функціональних печінкових тестів. Пероральнезастосування фолату 1 мг 1 раз на день може зменшити деякі з несприятливих ефектів. Вживання алкоголю, огрядність і діабет є факторами ризику розвитку гепатотоксичності. Пацієнтам з цими факторами ризику необхідно виконати біопсію печінки після повної дози 1,5 м.

Циклоспорин, який блокує активацію лімфоцитів, може бути ефективним у пацієнтів з важким перебігом ЯК, нечутливого до глюкокортикоїдів і вимагає колектоміі. Його застосування абсолютно показано у пацієнтів з хворобою Крона і не піддаються лікуванню норицями або пиодермией. Початкова доза – 4 мг /кг внутрішньовенно 1 раз на день; при ефективності пацієнтів переводять на пероральний прийом 8 мг /кг 1 раз на день і потім швидко переводять на азатіоприн або 6-меркаптопурин. Численні несприятливі ефекти (напр., ниркова токсичність, напади епілепсії, опортуністичні інфекції) є протипоказанням до тривалого застосування препарату (> 6 місяців). У цілому пацієнтам не пропонують лікування циклоспорином, якщо немає причини уникнути більш безпечного методу лікування, ніж колектомія. При застосуванні препарату його рівні в крові повинні зберігатися між 200 – 400 нг /мл і при цьому розглядатися як профілактика Pneumocystis jiroveci (раніше іменувалася P. carinii). Такролімус – імунодепресант, використовуваний в трансплантології, так само ефективний, як і циклоспорин.

антицитокінового препарати. Инфликсимаб, CDP571, CDP870 і адалімумаб є антитілами проти TNF. Наталізумаб є антитілом проти молекули адгезії лейкоцити. Ці речовини можуть бути ефективними при хворобі Крона, але їх ефективність при ЯК невідома.

Инфликсимаб застосовується в режимі окремої внутрішньовенної інфузії в дозі 5 мг /кг протягом 2 годин. Деякі клініцисти починають лікування з паралельного призначення 6-меркаптопурин, використовуючи інфліксимаб в якості підтримуючого препарату, поки ефективність основного медикаменту не досягне найбільшої активності. Плавне зниження дози глюкокортикоїду можна почати через 2 тижні. При необхідності повторні введення інфліксімаба можна повторятьь кожні 8 тижнів. Несприятливі ефекти включають відстрочені реакції гіперчутливості, головний біль і нудоту. Кілька пацієнтів загинули від сепсису після використання інфліксімаба, тому генералізована бактеріальна інфекція є протипоказанням до застосування препарату. Крім того, на тлі застосування цього препарату зареєстрована реактивація туберкульозу; тому перед призначенням препарату необхідно виконання туберкулінової проби з PPD і рентгенографії органів грудної клітини.

Талідомід знижує продукцію aTNF та інтерлейкіну 12 і в деякій мірі пригнічує ангіогенез. Препарат може бути ефективним при хворобі Крона, але тератогенність та інші несприятливі ефекти (напр., висип, гіпертонія, нейротоксичність) обмежують його застосування поки тільки науковими дослідженнями. Вивчається ефективність інших антіцітокінов, антіінтегрінових антитіл і факторів росту.

Антибіотики і пробіотики. Антибіотики ефективні при хворобі Крона, але їх застосування обмежене при ЯК. Метронідазол в дозі 500-750 мг перорально 3 рази на день протягом 4-8 тижнів купірує прояви захворювання при середньому ступені тяжкості і досить ефективний при розвитку свищів. Проте несприятливі ефекти (особливо нейротоксичність) можуть перешкоджати повному курсом лікування. Ципрофлоксацин у дозі 500-750 мг перорально 2 рази на день виявляється менш токсичним. Деякі експерти рекомендують комбіноване застосування метронідазолу і ципрофлоксацину.

Різні непатогенні мікроорганізми (напр., комменсал Escherichia coli, Lactobacillus species, Saccharomyces) каждодневно використовуються як пробіотики і можуть бути ефективними у профілактиці синдрому запалення ілеоанального резервуара (pouchitis syndrom), але все ж має бути ясно визначена і інша їх роль у лікуванні.

Замісна терапія. Більшість пацієнтів і їх сім’ї хвилює режим харчування і вплив стресу. Хоча є поодинокі повідомлення про клінічний ефекті певних дієт, включаючи одну з жорстким обмеженням вуглеводів, контрольні дослідження не довели небудь ефективності. Виняток стресових перевантажень може бути ефективним.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.