Затяжні пологи

Затяжні пологи – це патологічно уповільнена родова діяльність із загальною тривалістю понад 18 годин. Причинами виступають перевтома та недостатня підготовка жінки до пологів, ускладнення вагітності, гінекологічні та екстрагенітальні захворювання. Затяжні пологи характеризуються слабкими та неефективними переймами, повільними відкриттям маткового зіва, тривалим стоянням головки плода в одному положенні. Для підтвердження діагнозу достатньо даних партограми та кардіотокографії. Тактика ведення породіль передбачає медикаментозну стимуляцію матки або кесарів розтин для екстреного розродження.

Затяжні пологи становлять до 80% всіх аномалій родової діяльності та зустрічаються у 10-12% породіль. До них відносять будь-які варіанти пологів, які протікають повільніше за фізіологічні, незалежно від причини проблеми. Для першородних жінок граничним часовим інтервалом норми та патології вважається 18 годин, а повторнонароджуючих ця цифра становить 12-13 годин. За відсутності відкриття шийки матки довше 4 годин або просування плоду по родових шляхах понад 2 години діагностуються обструктивні пологи.

Основним чинником затяжних пологів визнано слабкість пологової діяльності, що виникає первинно (недостатньо активні сутички від початку) чи вдруге (різке ослаблення нормальних за силою маткових скорочень). До рідкісних причин відносять гіпертонічну дисфункцію та дискоординацію родової діяльності. У потужному періоді патологія спостерігається при невідповідності плода до розмірів тазу (цефало-пельвіо-диспропорції).

Фахівці у сфері акушерства та гінекології виділяють безліч ендогенних та екзогенних факторів, які провокують затяжні пологи. До факторів, що немодифікуються, відносять обтяжений акушерський анамнез у матері і найближчих родичок, вік первісної до 18 років або старше 35 років, великий інтервал між вагітностями. Інші причини уповільнення родової діяльності:

• Анатомічне звуження тазу. Патологія спостерігається у середньому у 3% вагітних жінок. Найчастіше зустрічається поперечно-звужений таз (45,2% випадків), рідше діагностують простий плоский (13,6%), рівномірно звужений (8,5%) та плоскорахітичний (6,5%). Кососуджений таз зустрічається у жінок, які перенесли переломи тазових кісток зі зміщенням, що мають екзостози та кісткові пухлини.
• Неправильне вставлення головки. Уповільнення другого періоду пологів типово для неправильного вставляння голови плода: високе пряме та низьке поперечне стояння стрілоподібного шва, розгинальні передлежання, асинклітичне вставляння головки.
• Ендокринні захворювання. Найпоширенішим фактором ризику визнано ожиріння, при тяжкій формі якого у 33% випадків спостерігається слабкість м’язових скорочень матки. Затяжні пологи розвиваються у 20% жінок із гіперандрогенією. До можливих факторів ризику належать метаболічний синдром, патологію щитовидної залози.
• Соматичні хвороби. Найбільший вплив на скорочувальну активність міометрію має залізодефіцитна анемія. Це пов’язано з порушеннями синтезу міоглобіну та гемічною гіпоксією тканин. Важливим фактором називають хронічні інфекції сечостатевих шляхів – вони збільшують ризик затяжних пологів у 2,6-7 разів.

Фізіологічні пологи складаються з 3-х етапів: розкриття шийки матки, вигнання (потуги), народження посліду. Період розкриття цервікального каналу ділиться на латентну та активну фазу, триває 10-12 годин у першородних, 6-8 годин у повторнородящих жінок. Вигнання плода триває 1-2 години та 20-60 хвилин відповідно. Тривалість третього періоду – трохи більше півгодини, незалежно від кількості пологів в анамнезі.

Значну роль патогенезі затяжної родової діяльності відіграють біохімічні порушення. В організмі породіллі знижується рівень естрогенів, спостерігається низька активність ферментів пентозофосфатного циклу, порушується баланс вуглеводного, білкового та мінерального обміну. Основним морфологічним субстратом затяжних пологів є низький рівень скорочувальних протеїнів у цитоплазмі міоцитів матки.

Одночасно відбувається дезорганізація провідної системи та зміщення «водія ритму», через що сутички стають нескоординованими та різко болючими. Порушення м’язової скоротливості супроводжуються гіпоксичними змінами, накопиченням недоокислених продуктів та активацією анаеробного гліколізу. У матці руйнуються бета-адренорецептори, які чутливі до стимуляції окситоцином, тому затягуються пологи.

На придушення родової діяльності вказують слабкі, рідкісні та нетривалі сутички. Такий тип маткових скорочень виникає від початку пологів чи у їх процесі, змінюючи нормальну родову діяльність. Тривалі та безрезультативні сутички сильно втомлюють жінку, супроводжуються сильним болем, викликають негативні психоемоційні реакції.

При пальпації визначається зниження тонусу та збудливості матки, можлива нерівномірна напруга її окремих сегментів. Передлежна частина плода тривалий час знаходиться в одній площині. При вагінальному дослідженні виявляється уповільнене відкриття цервікального каналу. На тлі затяжних пологів найчастіше порушується процес сечовипускання, хоча ознак здавлення сечового міхура відсутні.

Нерегулярні та затяжні м’язові скорочення викликають порушення матково-плацентарного кровотоку та гіпоксію плода. За відсутності екстреного розродження у дитини може виникнути гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, асфіксія, неонатальна гіпоглікемія. При вилученні плоду за допомогою акушерських інструментів є ризик крововиливу в головний мозок, параліч Дюшена-Ерба і Дежерін-Клюмпке, перелому ключиці, плечової або стегнової кістки.

Затяжні пологи різко підвищують ризик ускладнень матері. Зниження тонусу і перерозтягнення матки загрожують проблемами з народженням посліду в третьому періоді, тривалою гіпотонічною кровотечею. При тривалому безводному періоді чи проведенні інвазивних маніпуляцій можливий розвиток післяпологового ендометриту, перитоніту, акушерського сепсису.

Ускладнення можуть бути після стимуляції, яка зазвичай застосовується для прискорення затяжних пологів. Неадекватні за силою та частотою маткові скорочення загрожують передчасним відшаруванням плаценти, розривом матки та родових шляхів, профузною кровотечею. Критичне порушення кровотоку в матці викликає тяжку гіпоксію та інтранатальну смерть плода.

Обстеження жінки проводиться акушером-гінекологом безпосередньо в допологовій палаті або в пологовому залі. Затяжні пологи – клінічний діагноз, що встановлюється при постійному спостереженні за перебігом родової діяльності та фіксацією її ключових показників на партограмі. Щоб вивчити характер перебігу пологів, застосовуються такі методи діагностики:

• Акушерське дослідження. На затяжні пологи вказує тривалість латентної фази першого періоду більше 8 годин, розкриття маточного зіва менше 2 см протягом 4 годин активної фази, відсутність опускання голівки плода або її виражена конфігурація.
• Кардіотокографія. Безперервний запис серцебиття плода та тонусу матки дозволяє стежити за станом дитини, вчасно виявляти ознаки інтранатальної гіпоксії та інших життєзагрозних станів. Грізним сигналом є зниження базальної ЧСС плода менше 110 за хвилину, множинні децелерації.

Диференційна діагностика

Для вибору адекватного способу розродження проводиться диференціація причин затяжних пологів. Слабу родову діяльність, яка потребує гормональної чи простагландинової стимуляції, слід відрізняти від дискоординації, за якої така терапія протипоказана. При затяжному перебігу другого періоду показано диференціальну діагностику з анатомічно та клінічно вузьким тазом.

Для стимуляції родової діяльності у першому періоді показана амніотомія із введенням окситоцину, простагландинів. Вони стимулюють маткові скорочення та прискорюють перебіг пологів. Препарати вводять внутрішньовенно крапельно під контролем кардіотокографії. Швидкість введення варіює від 6-8 до 40 крапель розчину за хвилину. У другому періоді при навколоплідних водах, що вилилися, також можливе введення окситоцину під суворим контролем за серцебиттям плода.

Критерієм ефективної стимуляції пологів є адекватна родова діяльність: 4-5 маткових скорочень середньої інтенсивності протягом 10 хвилин. При цьому сутички мають бути регулярними та продовжуватися близько 40-50 с. Через 2 години від початку введення препарату швидкість розкриття шийки має бути 0,5-1 см на годину. У другому періоді лікарі намагаються досягти просування головки статевими шляхами протягом 1 години після початку інфузії.

При неефективності гормональної стимуляції, симптомах гіпоксії плода та погіршенні стану жінки вживають заходів щодо якнайшвидшого завершення затяжних пологів. Якщо породілля знаходиться в першому періоді, розродження проводиться методом екстреного кесаревого розтину. При розташуванні головки в порожнині малого тазу дитину витягають шляхом вакуум-екстракції або накладання акушерських щипців.

Більшість затяжних пологів завершуються успішним розродженням і народженням живого плоду. Однак це не виключає післяпологових ускладнень у матері та віддалених негативних наслідків для немовляти. Для профілактики аномальної родової діяльності необхідно правильне ведення вагітності, психологічна підготовка до пологів, створення комфортної обстановки для породіллі: можливість активної поведінки, відпочинку, їди та води за бажанням.