Заворот селезінки

Заворот селезінки — це ротація зміщеного органа навколо ніжки, що порушує кровопостачання. Зазвичай проявляється інтенсивними нелокалізованими болями в черевній порожнині, повторним блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень, гіпертермією. При поступовому розвитку ведучої є періодичний біль у лівій частині живота. Патологія діагностується за допомогою УЗД, КТ, рентгенографії черевної порожнини, УЗДГ артерії селезінки, діагностичної лапароскопії. Лікується хірургічно шляхом проведення спленектомії, резекції некротизованої частини органу, усунення завороту з подальшою спленопексією.

Заворот селезінки – рідкісний патологічний стан, що виникає при зміщенні органу і зазвичай супроводжується розвитком клінічної картини гострого живота. Захворювання частіше діагностується у 20-40-річних жінок, хоча може розвинутись у будь-якому віковому періоді. Виразність завороту становить від 120-150 ° до 4-7-кратного перекручування. Тяжкість морфологічних змін і симптоматики визначається не так числом оборотів, як швидкістю прогресування патології. Більш тяжкі порушення спостерігаються при декомпенсованих розладах кровообігу, спричинених швидким перекрутом селезінкової ніжки. Максимальна відома вага перекрученого органу становить близько 5 кг.

Перекручування селезінкової ніжки зазвичай відбувається при дистопії органа в малий таз, здухвинну ділянку, грудну порожнину (при діафрагмальних грижах), грижовий мішок абдомінальних гриж. У крайніх випадках блукаюча селезінка з подовженим судинно-нервовим пучком вільно переміщається черевною порожниною. На думку фахівців у сфері гастроентерології, абдомінальної хірургії та гематології, виникненню завороту сприяють такі фактори:

• Уроджений дефект зв’язкового апарату. Ризик перекруту вважається найбільшим за відсутності однієї або кількох зв’язок, що утримують орган у лівій верхній частині черевної порожнини. Вроджена блукаюча селезінка є спорадичною дизонтогенетичною аномалією розвитку і може поєднуватися з іншими вадами.
• Ослаблення селезінкових зв’язок. Заворот найбільше схильні часто народжують жінки, у яких в цілому ослаблені м’язово-зв’язувальні структури черевної та тазової порожнин. Патологічне стан нерідко посилюється зниженням м’язового тонусу передньої стінки живота, і натомість якого формується спланхноптоз.
• Збільшення селезінки. При спленомегалії, особливо збільшенні верхнього полюса, виникає дисбаланс маси лієнальної паренхіми, що провокує перекрут органу. Імовірність селезінкового завороту зростає при лейкозах, лімфогранулематозі, туберкульозі селезінки, інших інфекційних, онкогематологічних, аутоімунних захворюваннях.

Зміщення селезінки також може виявлятися при розриві зв’язок під час абдомінальних травм, їх випадковому розсіченні під час порожнинних операцій. У частини пацієнтів завороту піддається додаткова частка селезінки, що має власну судинно-нервову ніжку. При цьому ризик перекруту збільшується пропорційно до відстані, на яку зміщена додаткова часточка від місця нормальної анатомічної локалізації.

Механізм розвитку завороту селезінки або її додаткової частки ґрунтується на їхній патологічній рухливості. При переміщенні органа можливе закручування його нервово-судинної ніжки вздовж осі з частковим або повним припиненням кровопостачання. На тлі ішемії формується інфаркт селезінки, окремі ділянки або вся паренхіма піддаються некротичним змінам, асептичному розплавленню, а при гематогенному, лімфогенному або контактному занесення інфекції – абсцедування.

У деяких хворих внаслідок тромбування та некрозу селезінкової ніжки відбувається самоампутація органу. У пацієнтів з неповним заворотом надходження крові до лієнальних тканин обмежене, але збережене. Тканинна гіпоксія, що виникає через тривале порушення артеріального кровотоку, може спричинити як пригнічення функціональної активності лієнальної пульпи (гіпоспленізм), так і її компенсаторну активацію (гіперспленізм). Зменшення відтоку венозної крові сприяє застійному збільшенню органу.

Зазвичай захворювання характеризується гострим початком та стрімким наростанням симптоматики протягом кількох годин. При завороті судинної ніжки селезінки виникають інтенсивні постійні болі в животі без чіткої локалізації, повторне блювання, прогресуюче пригнічення перистальтики, затримка випорожнень, здуття живота. Визначається погіршення загального стану пацієнта: підвищується температура тіла, можлива непритомність, при тяжкому перебігу спостерігається больовий шок.

Відзначається поява сірого нальоту мовою, часткове напруження м’язів передньої черевної стінки. Для поступового розвитку завороту характерні періодичні болі в лівих відділах живота, метеоризм, які не супроводжуються лихоманкою та симптомами подразнення очеревини.

За відсутності медичної допомоги інфаркт селезінки, яким зазвичай завершується заворот, призводить до розвитку тяжкого шокового стану з різким падінням артеріального тиску, наростанням серцевої недостатності, пригніченням свідомості, коагулопатичними станами. Найбільш небезпечне ускладнення завороту селезінки – розрив органу, що супроводжується масивною кровотечею в абдомінальну порожнину з високим ризиком смерті. Тромботична оклюзія венозних судин селезінкової ніжки може ускладнитися тромбозом ворітної вени та її гілок.

Обсіменіння лієнальної паренхіми бактеріальною флорою завершується формуванням абсцесу або генералізацією інфекції із залученням до патологічного процесу очеревини та розвитком перитоніту. При хронічному варіанті патології відбувається поступова облітерація селезінкової артерії з наступним колікваційним некрозом тканин. На тлі застійної венозної спленомегалії може формуватись сегментарна портальна гіпертензія.

Постановка діагнозу завороту селезінки здійснюється абдомінальним хірургом, в більшості випадків є непростим завданням, що пояснюється відсутністю патогномонічних ознак і складнощами диференціювання різних патологій, що проявляються клінічною картиною гострого живота. Діагностичний пошук спрямований на комплексну оцінку стану абдомінальних органів з метою унеможливлення інших захворювань. Найбільш інформативними є інструментальні методи обстеження:

• Сонографія. При УЗД черевної порожнини можна виявити зміщення селезінки, оцінити її форму та розміри (зазвичай спостерігається збільшення органу). Паренхіма частіше має однорідну структуру із підвищеною ехогенністю. УЗДГ селезінкової артерії дозволяє визначити збільшення індексу резистентності дистальніше черевної частини аорти.
• Рентгенографія. Оглядова рентгенограма черевної порожнини має допоміжне значення для діагностики завороту. У деяких випадках візуалізується тінь збільшеної селезінки. Додатково може проводитися КТ черевної порожнини з внутрішньовенним введенням контрастної речовини, що має більш високу чутливість і специфічність.
• Відеоендоскопічна діагностика. Діагностичну лапароскопію використовують за неможливості верифікувати діагноз за допомогою стандартних інструментальних досліджень. У разі завороту лікар при введенні лапароскопа в черевну порожнину може виявити патологічно змінену селезінку на перекрученій судинній ніжці.

У клінічному аналізі крові визначаються ознаки гострого запального процесу: підвищення числа лейкоцитів з величезним переважанням незрілих клітин, збільшення ШОЕ. Іноді можна знайти зниження кількості еритроцитів, тромбоцитів, рівня гемоглобіну. Обов’язково оцінюються показники коагулограми, оскільки за наявності у пацієнта супутньої спленомегалії спостерігається зниження здатності згортання крові.

Диференціальна діагностика завороту селезінки проводиться з апендицитом, гострим холециститом, панкреатитом, перитонітом, флегмоною шлунка, інвагінацією кишечника, гострою кишковою непрохідністю, перфорацією або пенетрацією пептичної виразки, заворотом кишечнику, ущемленням гри, ної колікою, об’ємними новоутворення черевної порожнини. Окрім гастроентеролога та хірурга пацієнта за свідченнями оглядає акушер-гінеколог, уролог та інші фахівці.

При підтвердженому перекручуванні показано хірургічне лікування, обсяг якого залежить від оборотності ішемічних змін, стану лієнальної паренхіми та судинної ніжки, наявності ускладнень. При гострому завороті операція виконується в екстреному порядку. Пацієнтам із повільним розвитком симптоматики хірургічне втручання проводиться планово після ретельної оцінки можливостей збереження органу. Через ризик тромбування вен портальної системи операцію обов’язково здійснюють на тлі введення антикоагулянтів непрямої дії. З урахуванням патоморфологічних змін при виявленні селезінкового завороту можуть використовуватись:

• Спленектомія. Тотальне видалення органу проводиться за наявності некротичних змін, рубцевої деформації судинної ніжки. При повільно прогресуючому завороті із застійним збільшенням селезінки спленектомія виправдана тільки в тих випадках, коли захворювання ускладнене сегментарною портальною гіпертензією.
• Сплінопексія. Виконання органозберігаючої операції рекомендовано за відсутності незворотних змін селезінкової паренхіми. Для усунення завороту застосовують лапароскопічний або лапаротомічний доступ, після чого підшивають орган до діафрагми. При обмеженому некрозі спленопексію доповнюють резекцією селезінки.

Результат захворювання залежить від своєчасності діагностики та терапії. Прогноз при завороті селезінки щодо несприятливий, оскільки за відсутності невідкладного хірургічного лікування виникають небезпечні життя ускладнення. Летальність при запізнілій спленектомії досягає 15%, при повільно розвивається перекручуванні блукаючої селезінки – 5,7%.

Профілактика набутої форми патології у жінок, які виносили кілька вагітностей, спрямовано зміцнення черевних м’язів. Для запобігання ускладненням необхідно проводити ретельне інструментальне обстеження селезінки у хворих з клінікою гострого живота, які належать до групи ризику (жінки, маленькі діти, люди похилого та старечого віку).