Заворот шлунка

Заворот шлунка – це зміщення органу з поворотом навколо однієї з осей, що супроводжується порушеннями пасажу їжі та розладами кровообігу. Патологія клінічно проявляється інтенсивним болем в епігастрії аж до больового шоку, що раптово розвивається на тлі повного здоров’я. Характерні симптоми: болючі, але безуспішні позиви до блювання, здуття живота, гикавка. Для діагностики завороту використовують рентгенологічні методи, лапароскопію, рідше – ендоскопічну візуалізацію. Стан є абсолютним показанням до хірургічного лікування – розправлення завороту з наступною фіксацією шлунка.

Патологія зустрічається набагато рідше, ніж інші зміщення чи повороти органів черевної порожнини. Серед усіх видів завороту поразка шлунка займає близько 0,5%. З однаковою частотою реєструється у чоловіків та жінок. Хвороба частіше діагностується у молодому та середньому віці. Для завороту, спричиненого вродженими вадами розвитку чи дисплазіями, характерна маніфестація у ранньому дитячому віці. Захворювання супроводжується високою летальністю, яка найчастіше зумовлена ​​запізнілою діагностикою.

Чіткі етіологічні чинники хвороби в сучасній гастроентерології не встановлені, що пов’язано з рідкісною завертання шлунка. Ряд вчених як причини патології називають конституційні особливості — подовження або відсутність зв’язкового апарату шлунка, вроджені аномалії органів живота. Виділяють кілька факторів, що виробляють:

• Діафрагмальна грижа. Є основною причиною захворювання. При ковзаючій грижі або постійному знаходженні частини шлунка в грудній порожнині створюються сприятливі умови зміни нормального становища органу. Ризик завороту збільшується при релаксації діафрагми.
• Груба їжа. Вживання рослинних продуктів, багатих на клітковину, підвищує перистальтику шлунка і є пусковим фактором завороту. Тому у вегетаріанців захворювання трапляється частіше. Порушення анатомічних співвідношень органів можливе і після рясного застілля з жирною та важкою їжею.
• Підвищення внутрішньочеревного тиску. Імовірність завороту підвищується при багаторазовому блюванні, тривалому кашлі або хронічних запорах. Всі ці причини змінюють тиск усередині черевної порожнини. Пошкодження шлунка іноді викликається підняттям тяжкості, численними нахилами тулуба.
• Післяопераційні ускладнення. Виникнення завороту можливе у віддаленому періоді після резекції ділянки тонкої кишки, фундоплікації Ніссену. Іноді цей ургентний стан провокується стволовою ваготомією, що застосовується при лікуванні виразкової хвороби.

Захворювання зазвичай починається раптово при поєднанні аномалій зв’язкового апарату та одного з пускових факторів. В його основі лежить часткове або повне перекриття вихідних отворів шлунка, що супроводжується порушенням проходження їжі до відділів шлунково-кишкового тракту. Інший патофізіологічний механізм завороту – прогресуюча ішемія стінки шлунка.

Фахівці виділяють 2 фази патогенезу. На першому етапі заворот не досягає 180 °, тому частина шлункового вмісту надходить у кишечник. У другій фазі поворот органу завершується і становить понад 180°. При цьому відбувається повне перекриття кардіального та пілоричного сфінктера, розвивається висока кишкова непрохідність. При тотальному перетисканні кровоносних судин виникає некроз, ішемічна гангрена шлунка.

За походженням завороти систематизують на первинні та вторинні. За ступенем обструкції просвіту шлунка виділяють часткові та повні форми захворювання. Залежно від клінічного перебігу бувають гострі та хронічні ураження шлунка. Для визначення прогнозу та вибору хірургічної тактики важлива анатомічна класифікація, яка включає 2 варіанти завороту:

• Поперечний (мезентеріко-аксіальний). Зустрічається в 3-4 рази частіше і передбачає поворот навколо умовної лінії, що сполучає велику та малу кривизну шлунка. Представлений двома підтипами: ізоперистальтичним та антиперистальтичним.
• Поздовжній (органо-аксіальний). Патологічний поворот органу відбувається навколо осі, що веде від кардіального відділу до воротаря. Найчастіше зустрічається заворот шлунка назад і вгору з проникненням їх у сальникову сумку.

При хронічному перебігу завороту патогномонічні ознаки відсутні. Характерні біль у животі, які виникають після їжі. Больовий синдром носить нападоподібний характер, локалізований в епігастральній ділянці або в лівому підребер’ї. Одночасно виникає відчуття переповнення шлунка, здуття, відрижка повітрям. Щоб полегшити стан, людина приймає колінно-ліктьову позу або лягає на лівий бік.

Клінічні прояви гострого завороту шлунка представлені класичною тріадою Борхардта: відсутністю блювоти, відрижкою після кількох ковтків води, неможливістю проведення ендоскопа через кардіальний сфінктер. У людини раптово розвиваються сильні болі в ділянці епігастрію, які мають переймоподібний характер. Симптоми, як правило, пов’язані з рясним прийомом їжі або фізичним навантаженням. При дотику до передньої черевної стінки біль посилюється.

Для гострого варіанта завороту характерне здуття верхньої половини живота. Хворі скаржаться на болісну гикавку та безрезультатні блювотні позиви. Пацієнти приймають положення сидіння або лежать на лівому боці, привівши коліна до живота. Іноді біль настільки сильний, що людина втрачає свідомість. Спостерігається блідість або землісте забарвлення шкірних покривів, на лобі виступає холодний піт.

Найчастіше не діагностований заворот шлунка ускладнюється некрозом, перфорацією стінки органу. Шлунковий вміст виходить у черевну порожнину, викликаючи розлитий перитоніт. Цей стан відносять до прогностично несприятливих, особливо у пацієнтів, які страждають на тяжкі супутні хвороби. При переповненні їжею та газами виникає розрив шлунка. Рідше трапляються ускладнення, викликані усуненням сусідніх органів.

За відсутності медичної допомоги летальність сягає 20-50%. У ранньому періоді завороту хворі гинуть через больовий шок, розрив селезінки. Порушення вісцерального кровотоку веде до тромбозу мезентеріальних судин, що проявляється інфарктом кишківника. Близьке розташування патологічного вогнища до діафрагми спричиняє розвиток реактивних плевритів, пневмонії.

Постановка діагнозу утруднена внаслідок подібності клінічної картини коїться з іншими ургентними хірургічними станами. Діагностику гострого завороту ускладнює неможливість використовувати ендоскопічні та рентгенологічні методи візуалізації. Досвідчений гастроентеролог або хірург може запідозрити захворювання при фізикальному обстеженні. Для підтвердження діагнозу призначаються інструментальні методики:

• Рентгеноскопія шлунка. Рентгенологічними ознаками завороту є горизонтальний рівень рідини в шлунку, великий додатковий газовий міхур. Характерна зміна форми та контурів шлунка – він нагадує перевернуту чашу або витягнуте вузьке кільце.
• ЕФГДС. Інформативна лише за часткових заворотах, коли зберігається можливість проведення зонда далі стравоходу. Дослідження застосовується для виключення перфорації, пенетрації та інших життєзагрозних станів. При ендоскопічній візуалізації найчастіше є ознаки гастриту, езофагіту.
• Лапароскопія Процедура рекомендується як альтернатива діагностичній лапаротомії та надає можливість детально оглянути положення шлунка та стан його стінки. При дослідженні виявляють анатомічний тип завороту, ступінь залучення до патологічного процесу інших черевних органів.

Хірургічне лікування

Консервативна терапія є неефективною. Оперативне втручання провадиться після короткої передопераційної підготовки: евакуації шлункового вмісту, корекції вітальних функцій організму. Методом вибору є відкрита операція, при неускладнених формах вдаються до лапароскопічної техніки. З урахуванням ступеня завороту та наявності супутніх хвороб підбирається оптимальний варіант хірургічного втручання:

• Гастропексія. Фіксація шлунка до стінки черевної порожнини проводиться для запобігання рецидиву. При поєднаних заворотах шлунка та товстого кишечника перед гастропексією виконують деторзію кишечника.
• Резекція шлунка. Радикальна операція рекомендована пацієнтам з органічними стенозами пилородуоденальної зони, а також при пухлинах шлунка. Методика має сумнівні віддалені наслідки, у сучасної хірургії використовується рідко.

За своєчасної діагностики завороту та застосування сучасних оперативних технік прогноз сприятливий. Більш небезпечні повороти на 270 ° -360 °, які супроводжуються некрозом шлункової стінки. Неспецифічна профілактика завороту полягає в обмеженні грубої рослинної їжі, уникненні важкої фізичної роботи. Необхідно раніше виявлення хворих з діафрагмальними грижами та призначення їм адекватного лікування.