Жіночий псевдогермафродитизм

Жіночий псевдогермафродитизм – Природжена аномалія репродуктивної системи, при якій статеві залози формуються за жіночим типом, а зовнішні ознаки меншою або більшою мірою – по чоловічому. Жіночий псевдогермафродитизм характеризується будовою зовнішніх геніталій гетеросексуального типу, затримкою жіночого статевого дозрівання, вирилизацией. Діагностується в ході огляду статевих органів, цитогенетичних та гормональних досліджень, УЗД. Лікування жіночого псевдогермафродитизму включає стероїдну ЗГТ, реконструктивну інтимну пластику.

Підлога людини диференціюється за статевими хромосомами і статевим хроматином, статевими залозами, зовнішніми геніталіями, вторинними статевими ознаками і формою поведінки. Поєднання в людини ознак обох статей говорить про гермафродітізм; у разі псевдогермафродитизму («псевдо» – хибний) – гетеросексуальність стосується лише зовнішніх статевих органів. Стать у своїй визначається структурою і функцією статевих залоз (яєчка – чоловічий, яєчники – жіночий), причому випадки жіночого псевдогермафродитизму трапляються багаторазово рідше, ніж чоловічого.

Пацієнти із жіночим псевдогермафродитизмом мають жіночий набір хромосом (46XХ), піхву, яєчники, матку, маткові труби; однак, зовнішні геніталії – проміжного типу і більш властиві чоловічому організму вторинні статеві ознаки (статуга, волосяний покрив, тембр голосу). Порушення розвитку зовнішніх статевих органів при жіночому псевдогермафродітізм можуть поєднуватися з аномаліями сечівника і прямої кишки.

Встановлення статевої належності при жіночому псевдогермафродітізм буває важко через невизначеність проявів захворювання. Рання диференціальна діагностика жіночого псевдогермафродитизму важлива для правильного визначення статі, ефективності подальшого лікування, психосоціальної адаптації дитини.

На ранніх етапах розвитку ембріон має індиферентні зачатки статевих залоз, чоловічих та жіночих статевих проток. Тільки на 8-10 тижні ембріогенезу під дією генетичних та епігенетичних факторів відбувається статеве диференціювання репродуктивної системи, при спотворенні якої може розвинутися жіночий псевдогермафродитизм.

Причинами жіночого псевдогермафродитизму є генетичні аномалії або дія на ембріон шкідливих факторів (ендокринні захворювання матері, прийом матір’ю андрогенів, синтетичних прогестеронів у І триместрі вагітності, алкогольні, наркотичні, хімічні інтоксикації, радіація). Генетичні аномалії, що призводять до розвитку жіночого псевдогермафродитизму, виявляються адреногенітальним синдромом, що порушує процес дозрівання репродуктивної системи.

Найчастіше при жіночому псевдогермафродітізм виявляється недолік ферменту 21-гідроксилази, необхідного для вироблення найважливіших гормонів надниркових залоз – альдостерону і кортизолу. Їх дефіцит у період ембріогенезу призводить до компенсаторного підвищення секреції АКТГ, розвитку гіперплазії кори надниркових залоз та посилення синтезу чоловічих статевих гормонів – андрогенів, що викликають вірилізацію у дівчаток. Тяжкі форми адреногенітального синдрому при жіночому псевдогермафродитизмі можуть призвести до розвитку гострої недостатності надниркових залоз та смерті.

Рідше спостерігається жіночий псевдогермафродитизм позанаднирникового генезу: при прийомі вагітної андрогенів та прогестинів з побічним андрогенним ефектом; за наявності у матері андрогенсекретуючої пухлини – адренобластоми чи лютеоми.

Спотворення диференціювання геніталій при жіночому псевдогермафродітізм призводить до народження дитини з невизначеною статевою приналежністю і до помилок при ідентифікації статі новонародженого. У більшості дівчаток жіночий псевдогермафродитизм проявляється відразу ж гетеросексуальною будовою зовнішніх геніталій, аналогічною при гіпоспадії та двосторонньому крипторхізмі. Для жіночого псевдогермафродитизму типові гіпертрофія клітора (збільшення та схожість зі статевим членом); закриття вагінального отвору, зрощення великих статевих губ (від часткового до повного – у вигляді мошонки); ознаки вірилізації уретри різної виразності (зміщення зовнішнього отвору уретри до клітора, урогенітальний синус).

На наявність адреногенітального синдрому та жіночий псевдогермафродитизм може вказувати появу симптомів гіпертензії чи дегідратації у період новонародженості. Без лікування жіночого псевдогермафродитизму вже протягом перших років життя у хворих дівчаток спостерігається прогресування вірилізації, швидке соматичне дозрівання з передчасним зарощенням епіфізарних щілин та розвитком низькорослості. У пубертатний період відбувається затримка статевого розвитку за жіночим типом, відсутність менструального циклу, зниження тембру голосу, поява акне, надмірного росту волосся (гірсутизм), збільшення м’язової маси.

При виявленні у новонародженої аномалії статевих органів з метою підтвердження або виключення діагнозу жіночого псевдогермафродитизму, якомога раніше повинен бути проведений загальний огляд дитини дитячим ендокринологом, гінекологом та урологом. При огляді оцінюють статеві органи – їх розмір, становище, структуру та рівень розвитку; розташування отвору уретри; наявність видимого отвору піхви, яєчок, що пальпуються; ступінь злиття лабіоскротальних складок. При діагностиці жіночого псевдогермафродитизму важливо не пропустити ознаки вродженої гіперплазії надниркових залоз (наявність ареолярної або генітальної гіперпігментації, артеріальної гіпертензії або дегідратації).

До закінчення діагностичних заходів присвоєння статі та імені дитині відкладають, оскільки помилкове зарахування дівчаток із жіночим псевдогермафродитизмом до чоловічої статі може мати дуже тяжкі наслідки. Для виявлення жіночого псевдогермафродитизму проводять ретельне вивчення сімейного анамнезу та перебігу вагітності, лабораторну та інструментальну діагностику (повторно – до 2-річного віку). При підозрі на жіночий псевдогермафродитизм виконують цитогенетичне дослідження (визначення каріотипу лейкоцитів), визначення рівня електролітів, гормонів гіпофіза, надниркових залоз і статевих залоз (ЛГ, ФСГ, 17-кетостероїдів, 17-гідроксипрогестерону, тестостерону).

Інструментальні методи – УЗД малого таза та рентгенконтрастне дослідження внутрішніх статевих органів гінекологія використовує для візуалізації піхви, шийки та тіла матки. Гістологічне дослідження тканини статевих залоз при діагностиці жіночого псевдогермафродитизму можливе лише попутно в процесі ревізії органів малого тазу за будь-якої операції. При підтвердженні діагнозу жіночого псевдогермафродитизму вірилізованим дівчаткам присвоюють жіночу стать відповідно до хромосомної та гонадної статі.

При діагностиці жіночого псевдогермафродитизму з адреногенітальним синдромом з першого дня слід стежити за водно-електролітним балансом, щоб запобігти можливому розвитку кризи втрати солі. У лікуванні жіночого псевдогермафродитизму якомога раніше призначають замісну гормональну терапію глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. Прийом стероїдних гормонів протягом усього життя пацієнтки з жіночим псевдогермафродитизмом попереджає подальшу вірилізацію та сприяє правильному розвитку жіночого організму.

Дитині з жіночим псевдогермафродитизмом виконують інтимну пластику – реконструктивні операції з відновлення нормального виду статевих органів: у віці до 2 років – редукційну кліторопластику, препубертат – вагінопластику. Важлива складова лікування жіночого псевдогермафродитизму – це психологічна допомога дитині та її батькам. Іноді при жіночому псевдогермафродітізм, починаючи з пубертатного періоду, необхідний додатковий прийом жіночих статевих гормонів.

Адекватне лікування жіночого псевдогермафродитизму сприяє своєчасному становленню менструальної функції та розвитку вторинних статевих ознак за жіночим типом. Надалі дівчатка, народжені з діагнозом жіночий псевдогермафродитизм, що мають нормальні яєчники, матку та маткові труби, здатні до нормальної статевої функції та вагітності.

Прогноз при жіночому псевдогермафродітізм залежить від ступеня вираженості захворювання, своєчасності та адекватності лікування. Відсутність лікування жіночого псевдогермафродитизму призводить до прогресування вірилізації, виключення можливості адекватного статевого дозрівання за жіночим типом, протікання нормальної менструальної функції та народження дітей. Виразність симптоматики жіночого псевдогермафродитизму, особливо під час пубертату, може сильно травмувати психіку дитині.

При рано вжитому і правильно проведеному лікуванні жіночого псевдогермафродитизму, косметичному відновленні зовнішніх геніталій вірилізовані дівчатка можуть мати повноцінні репродуктивні можливості. В іншому випадку жінки з псевдогермафродитизмом можуть вдатися до допоміжних репродуктивних технологій: стимуляції суперовуляції, штучного запліднення за методикою ІМСІ або ІКСІ, ЕКО з донорською яйцеклітиною або донорським ембріоном, ЕКО за програмою сурогатного материнства.