Жовта лихоманка

Жовта лихоманка: визначення

Жовта лихоманка — це гостре ендемічне арбовірусне трансмісивне геморагічне захворювання, що є поширеним у країнах Африки на південь від Сахари, Центральної та Південної Америки, збудником якого є вірус жовтої лихоманки з роду Flavivirus сімейства Flaviviridae.

Жовта лихоманка: етіологія

Вірус жовтої лихоманки — це вірус, який містить РНК, з роду Flavivirus, є генетично близьким до вірусів, які викликають такі енцефаліти: Західного Нілу, Сент-Луїс (американський) та японський.

Комарі, розмноження яких відбувається на деревах, такі як Aedes aegypti та різні види комарів із роду Haemagogous, під час сезону дощів є переносниками вірусу жовтої лихоманки.

Для вірусу жовтої лихоманки характерною є наявність 3 різних циклів передачі: джунглевий або лісовий, проміжний та міський.

Відповідно, виділяють 3 форми (типу) жовтої лихоманки, які мають подібні до циклів передачі вірусу назви.

При джунглевому циклі передачі відбувається передача вірусу жовтої лихоманки від нелюдиноподібних приматів (мавп) до комарів. Зараження людини відбувається під час відвідування нею джунглів при укусі комара, який був інфікований вірусом жовтої лихоманки.

При проміжному циклі передачі, що реєструється в африканській савані, відбувається зараження людей, які проживають або працюють у районах, що межують із джунглями. При проміжному циклі передачі комарі переносять вірус жовтої лихоманки від інфікованих мавп чи людини до людини.

При міському циклі передача вірусу жовтої лихоманки відбувається комарами від людини з вірусемією, яка повернулася в міську місцевість із джунглів або районів, що межують із джунглями, до людини (Simon L.V. et al., 2023).

Жовта лихоманка: патогенез

Ранні стадії жовтої лихоманки були вивчені в клінічних дослідженнях вакцин проти жовтої лихоманки у людини та доклінічних експериментальних дослідженнях дикого типу вірусу жовтої лихоманки на приматах.

Через 2 доби після введення живої атенуйованої вакцини, що містить штам 17D вірусу жовтої лихоманки, відзначали підвищення рівнів фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-α), антагоніста рецепторів інтерлейкіну-1 (IL-1RA), та, меншою мірою, інтерлейкіну-6 (IL-6) з вторинним максимальним підвищенням рівня ФНП-α через 7 діб.

Синтез цитокінів відбувається як реакція організму особи, що була вакцинована, у відповідь як на локальне поширення в його організмі вакцини, так і на вірусемію, максимальний рівень якої відмічається в період 3–6-ї доби після введення вакцини.

Підвищення рівня ФНП-α співвідноситься зі зниженням кількості лімфоцитів.

Після інфікування диким типом вірусу жовтої лихоманки грипоподібна фаза, ймовірно, є пов’язаною з аналогічною за часом продукцією цитокінів.

У вакцинованих під час експериментального дослідження макак-резус початкова реплікація вірусу жовтої лихоманки відбувається в локальних лімфатичних вузлах, після чого відзначають швидке поширення вірусу жовтої лихоманки гематогенним шляхом та зараження фіксованих макрофагів, особливо клітин Купфера в печінці, з подальшим розповсюдженням та реплікацією в легенях, нирках, надниркових залозах та з найвищою активністю в регіонарних лімфатичних вузлах, селезінці та кістковому мозку (Thomas S.J. et al., 2020).

Жовта лихоманка: симптоми

Інкубаційний період жовтої лихоманки — 3–6 діб (іноді 7 діб).

У більшості пацієнтів відзначається безсимптомний перебіг жовтої лихоманки або захворювання має легку форму.

При легкій формі жовтої лихоманки пацієнт скаржиться на головний біль, лихоманку, нудоту, блювання, світлобоязнь.

При огляді у пацієнта відзначають ін’єктування кон’юнктив обох очей, гіперемію шкіри обличчя, а також відносну брадикардію (підвищення частоти серцевих скорочень менш ніж на 10 уд./хв у разі підвищення температури тіла пацієнта на 1 °C).

Тяжка форма жовтої лихоманки фіксується у ≈15% пацієнтів. Початкові симптоми подібні до симптомів, що виявляють при легкій формі захворювання, разом із тим при цій формі відзначається короткострокова ремісія лихоманки, яка може тривати від декількох годин до декількох діб (в середньому 24–48 год). Ремісія лихоманки змінюється наступним періодом інтоксикації, для якого характерними є такі симптоми:

• лихоманка та відносна брадикардія (симптом Фаже);
• гіпотензія;
• жовтяниця;
• делірій, що може прогресувати аж до коми.

Також у пацієнта можуть відзначатися кровотечі зі слизових оболонок та зі шлунково-кишкового тракту.

Симптоми, які виявляють при жовтій лихоманці, можуть нагадувати такі при малярії, лептоспірозі, вірусному гепатиті, інших геморагічних лихоманках, лихоманці денге та інших вірусних захворюваннях, які викликаються вірусами з роду Flavivirus (Clark E. et al., 2022; Simon L.V. et al., 2023).

Діагностика жовтої лихоманки

У таблиці наведені характерні зміни, що виявляють у пацієнтів із жовтою лихоманкою, у разі застосування основних неспецифічних методів лабораторної діагностики.

Таблиця. Характерні зміни, що виявляються у разі застосування основних неспецифічних методів лабораторної діагностики у пацієнтів із жовтою лихоманкою

На ранніх стадіях захворювання (до 10 діб) специфічна діагностика при жовтій лихоманці полягає у виявленні РНК вірусу жовтої лихоманки за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією у пацієнта з відсутністю в анамнезі вакцинації проти жовтої лихоманки.

На більш пізніх стадіях захворювання можна застосовувати методи серологічної діагностики жовтої лихоманки, наприклад виявлення рівня антитіл класу IgM до вірусу жовтої лихоманки за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА) через 3 дні після появи перших симптомів захворювання.

Разом із тим наявність в анамнезі у пацієнта вакцинації проти жовтої лихоманки та інших захворювань, що викликаються вірусами з роду Flavivirus, наприклад лихоманки денге, Західного Нілу та Зіка, можуть давати хибнопозитивний результат ІФА.

Таким чином, наявність специфічних антитіл класу IgM до вірусу жовтої лихоманки та негативний результат ІФА інших вірусів із роду Flavivirus підтверджують діагноз жовтої лихоманки (Yuill Th.M., 2021; Clark E. et al., 2022; Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Способи лікування жовтої лихоманки

Специфічного лікування жовтої лихоманки не існує. У разі тяжкого перебігу жовтої лихоманки необхідне проведення агресивної підтримувальної терапії та інфузійної терапії для гідратації пацієнта у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). За станом пацієнта ретельно спостерігають щодо можливого розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), кровотеч, порушення функції нирок та печінки.

Для лікування коагулопатії та кровотеч використовується свіжозаморожена плазма крові.

У разі виникнення гострої ниркової недостатності пацієнту може знадобитися гемодіаліз (Lee H. et al., 2018; Peyraud N. et al., 2018; Callender D.M., 2019).

Профілактика жовтої лихоманки

Специфічна профілактика жовтої лихоманки проводиться шляхом введення живої атенуйованої вакцини, що містить вакцинальний штам 17D вірусу жовтої лихоманки. Вакцину вводять 1 раз протягом усього життя.

Рекомендується вводити вакцину проти жовтої лихоманки дорослим та дітям віком від 9 міс, які подорожують або проживають у країнах чи регіонах, де є ризик інфікування.

Раніше вважалося, що 1 доза вакцини забезпечує пожиттєвий імунітет проти жовтої лихоманки. Незважаючи на те що проведення ревакцинації через 10 років більшості осіб більше не рекомендується, через 8 років після вакцинації тільки у 85% пацієнтів та у менш ніж 60% дітей, які вакцинуються у віці 9–12 міс, зберігається серопозитивна реакція, тобто наявність антитіл до вірусу жовтої лихоманки.

Тому щодо осіб із поступовим зниженням противірусного імунітету, а також пацієнтів з високим ризиком зараження жовтою лихоманкою доволі часто розглядають питання про введення другої дози вакцини через 10 років після першої вакцинації.

Вакцину проти вірусу жовтої лихоманки ніколи не слід вводити дітям віком молодше 6 міс через підвищений ризик розвитку у них енцефаліту, що пов’язаний із введенням вакцини.

Вакцина протипоказана особам:

• із вираженою алергією на яйця;
• з ослабленим імунітетом, включаючи пацієнтів з первинними імунодефіцитами або з ВІЛ-інфекцією та рівнем CD4+ <200/мкл;
• із захворюваннями тимусу та порушенням імунної функції;
• із злоякісними новоутвореннями;
• які одержують фармакотерапію імуносупресантами або імуномодуляторами;
• яким була виконана трансплантація органів або тканин.

Вакцину не слід вводити жінкам, які годують грудьми, та пацієнтам віком від 60 років, оскільки в цій віковій групі вищий ризик розвитку вісцеротропних та неврологічних захворювань.

Часовий інтервал між введеннями вакцини проти вірусу жовтої лихоманки та вакцини проти вірусу кору повинен становити щонайменше 24 год.

Вагітних слід вакцинувати тільки у разі неможливості скасування поїздки до ендемічних регіонів (Clark E. et al., 2022).

Неспецифічна профілактика жовтої лихоманки досягається шляхом запобігання укусам комарів. Тому люди, які проживають або подорожують до ендемічних районів поширення жовтої лихоманки, повинні носити відповідний одяг, тобто верхній одяг із довгими рукавами, довгі штани, шкарпетки та взуття із закритими носками.

Одяг та шкірні покриви обробляють різними репелентами, що містять перметрин, діетилтолуамід (ДЕТА), ефірні олії евкаліпта лимонного, лаванди або інші речовини, що мають інсектицидні властивості.

Перметрин не слід наносити безпосередньо на шкіру, але при нанесенні на одяг він забезпечує захист навіть після прання.

Зараження відбувається найчастіше під час харчування комарів, найбільш інтенсивне між світанком і сходом сонця та під час сутінків, тому слід уникати перебування на свіжому повітрі в ці періоди.

Водночас слід зазначити, що Aedes Aegypty харчується в денний час, тому для мандрівника без засобів захисту протягом усієї доби безпечний період відсутній.

Мандрівникам слід спати у кондиціонованих приміщеннях або використовувати москітні сітки чи екрани з метою уникнення укусів комарів під час сну.

Оскільки стояча вода є сприятливим середовищем для розмноження комарів, її слід зливати із квіткових горщиків, відер та інших ємностей (Simon L.V. et al., 2023).