Жировий гепатоз

Жировий гепатоз – це вторинний чи самостійний патологічний синдром, що характеризується накопиченням жиру у тканині печінки. Причиною розвитку цього стану є вживання алкоголю; захворювання, що супроводжуються метаболічними порушеннями (цукровий діабет, патологія щитовидної залози, мальабсорбція та інші), а також прийом деяких лікарських препаратів. Жировий гепатоз не має специфічної клінічної картини та тривалий час протікає безсимптомно. Діагностика полягає у проведенні біопсії печінки, а також візуалізуючих досліджень (МРТ печінки, сцинтиграфії, УЗД). Лікування консервативне, прогноз сприятливий.

Жировий гепатоз – патологічний процес, що полягає у переродженні печінкової тканини з жировою дистрофією гепатоцитів. Морфологічні зміни характеризуються внутрішньоклітинним та/або міжклітинним накопиченням крапель жиру. Дана патологія зустрічається у третини пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки та у більшості хворих з алкогольним ураженням.

Жировий гепатоз є початковим етапом алкогольної хвороби печінки і може призвести до незворотних циротичних змін та смерті. В даний час жировий гепатоз вважається глобальною проблемою не тільки гастроентерології, а й інтегральної медицини, оскільки це захворювання пов’язане з підвищеним ризиком розвитку цирозу печінки, серцево-судинної патології, ендокринних та обмінних порушень, алергічними захворюваннями, варикозною хворобою та іншими тяжкими змінами.

Етіологічні чинники жирового гепатозу різноманітні та різнопланові. Дистрофічні зміни гепатоцитів можуть розвиватися внаслідок токсичної дії, особливостей харчування, порушень вуглеводного та жирового метаболізму. Порушення харчування, прийом алкоголю, використання лікарських препаратів – фактори, що мають місце у кожного пацієнта. Серед основних причин розглядаються:

• Вживання алкоголю. Найважливішим чинником розвитку жирової дистрофії печінки є алкогольне ушкодження гепатоцитів. Виразність морфологічних змін та ризик переходу в цироз безпосередньо залежать від кількості та тривалості вживання алкогольних напоїв.
• Прийом лікарських препаратів. Токсичну дію на печінку мають кортикостероїди, синтетичні естрогени, нестероїдні протизапальні засоби, метотрексат, антибіотики (тетрациклін).
• Цукровий діабет. Гіперглікемія з інсулінорезистентністю призводять до підвищення концентрації вільних жирних кислот у крові, внаслідок чого у печінці посилюється синтез тригліцеридів. Якщо швидкість їх утворення перевищує обмінні реакції з формуванням комплексів ЛПДНЩ-ТГ, відбувається відкладення жирів у печінці.
• Ожиріння. Головну роль грає не відсоток жирової тканини в організмі, а інсулінорезистентність, що виникає при метаболічному синдромі. У проведених дослідженнях кількість жиру в печінці, що визначається методом протонної спектроскопії, безпосередньо залежала від рівня інсуліну натще.
• Інші порушення обміну речовин. Причинами жирового гепатозу можуть бути й інші захворювання, що супроводжуються метаболічними порушеннями: мікседема, синдром Іценко-Кушинга, тиреотоксикоз, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту з порушенням всмоктування (у тому числі хронічний панкреатит), хвороба Вільсона-Коновалова, патологія серцево гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця), інші хронічні хвороби, що призводять до виснаження пацієнта (онкопатологія, легенева та серцева недостатність).
• Особливості харчування. До порушення метаболізму жирів, вуглеводів та жирової дистрофії гепатоцитів призводить і так звана «західна» дієта – харчування з високим вмістом гідрогенізованих жирів, простих вуглеводів, а також спосіб життя з низьким рівнем фізичної активності.
• Спадкові ензимопатії. Окрема група факторів, що сприяють накопиченню жиру в печінці, – спадковий дефіцит ферментів, що беруть участь у метаболізмі ліпідів. Найчастіше виявити етіологічний чинник неможливо, оскільки немає чистого ушкодження печінки тієї чи іншої генезу.

В залежності від первинної причини захворювання, при жировому гепатозі (особливо неалкогольної етіології) має місце інсулінорезистентність, у свою чергу, дистрофічні зміни в печінці є однією з патогенетичних ланок метаболічного синдрому. Накопичення жиру в гепатоцитах і між ними обумовлено надлишковим надходженням жирів внаслідок гіперліпідемії або алкогольного ураження, порушенням їх утилізації в процесі перекисного окислення, а також зниженим виведенням молекул жирів з клітин внаслідок порушення синтезу апопротеїну, що утворює транспортні форми жирів (цим пояснюється аліпотропне ожиріння).

Виділяють дві форми жирового гепатозу, що є самостійними нозологічними одиницями: алкогольну жирову дистрофію печінки та неалкогольний стеатогепатит. Серед усіх пацієнтів, яким проводиться біопсія печінки, неалкогольний стеатоз реєструється у 7-8% випадків. Алкогольна поразка найпоширеніша – зустрічається у 10 разів частіше.

Залежно від типу відкладення жиру в часточці печінки розрізняють такі морфологічні форми: осередкову дисеміновану (часто не має клінічних проявів), виражену дисеміновану, зональну (жир накопичується в різних відділах печінкової часточки) та дифузну (мікровезикулярний стеатоз).

Жировий гепатоз класифікують на:

1. Первинний. Зумовлений ендогенними метаболічними порушеннями (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія).
2. Вторинний. Його причиною є зовнішні впливи, і натомість яких розвиваються обмінні порушення. До вторинного гепатозу відносять ураження печінки при прийомі деяких лікарських препаратів, синдром мальабсорбції при оперативних втручаннях на органах ШКТ (ілео-еюнальний анастомоз, гастропластика як метод лікування ожиріння, резекція відділів кишечника); при тривалому парентеральному харчуванні, голодуванні тощо.

Складність цієї патології у тому, що, попри значні морфологічні зміни, більшість пацієнтів відсутні специфічні клінічні ознаки. 65-70% пацієнтів – жінки, причому більшість із них мають надмірну вагу. У багатьох хворих має місце інсуліннезалежний цукровий діабет. У більшості пацієнтів відсутні симптоми, характерні для ураження печінки.

Можливе невизначене відчуття дискомфорту в черевній порожнині, слабко виражені ниючі болі в області правого підребер’я, астенізація. Печінка збільшена, при пальпації може бути трохи болючою. Іноді захворювання супроводжується диспепсичним синдромом: нудотою, блюванням, порушенням випорожнень. Можлива деяка жовтушність шкірних покривів. При дифузному ураженні печінки можуть виникати епізоди геморагій, гіпотензія, непритомні стани, що пояснюється вивільненням внаслідок запального процесу туморонекротизуючого фактора.

Клінічні симптоми неспецифічні, консультація гепатолога дозволяє припустити жировий гепатоз та визначити діагностичну тактику. Біохімічні проби печінки також не виявляють істотних змін, сироваткові трансамінази можуть бути підвищені в 2-3 рази, при цьому їх нормальні показники не виключають жирового гепатозу. Основні методи діагностики спрямовані на виключення інших захворювань печінки:

• Аналізи крові. Обов’язково проводиться дослідження крові на наявність специфічних антитіл до збудників вірусних гепатитів, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, краснухи; визначення маркерів аутоімунного ушкодження печінки. Досліджується рівень гормонів щитовидної залози у крові, оскільки гіпотиреоз може бути причиною жирового гепатозу.
• УЗД органів черевної порожнини. Дозволяє виявити ознаки жирового стеатозу, якщо ураження охоплює понад третину тканини печінки.
• Біопсія печінки. Важлива роль приділяється біопсії печінки з морфологічним дослідженням біоптату. Гістологічні ознаки жирового гепатозу включають явища жирової дистрофії, внутрішньочастинного запалення, фіброзу, стеатонекрозу. Найчастіше виявляється наявність великокапельної дистрофії.
• Методи візуалізації та оцінки функції. Високоінформативний метод діагностики, що дозволяє виявити зміни паренхіми, – МРТ печінки. Для виявлення осередкового стеатозу застосовують радіонуклідне сканування печінки, КТ.

Діагностична програма обов’язково включає методи оцінки супутніх захворювань, що впливають на прогресію ушкодження печінки та прогноз для пацієнта. З метою оцінки детоксикаційної функції печінки проводять С13-метацетиновий дихальний тест. Результати цього дослідження дозволяють судити про кількість функціонуючих гепатоцитів.

Лікування пацієнтів проводиться амбулаторно або у відділенні гастроентерології. Лікування консервативне, проводиться у кількох напрямках. Обов’язково оцінюється аліментарний статус та призначається дієтотерапія. З метою зменшення дії основного патогенетичного фактора (інсулінорезистентності) обов’язковою є корекція надлишкової маси тіла. Втрата навіть 5-10% маси тіла призводить до значного поліпшення вуглеводного та жирового обміну. Однак швидкість схуднення повинна становити 400-700 г на тиждень, швидше зниження ваги може призвести до прогресування жирового гепатозу і розвитку печінкової недостатності, а також формуванню конкрементів в жовчному міхурі. Основні напрямки:

• Дієтотерапія. У деяких випадках саме дієта є ключовим та єдиним методом лікування жирового гепатозу. Лікувальне харчування передбачає обмеження тваринних жирів, вживання білка у кількості 100-110 г на добу, достатнє надходження вітамінів та мікроелементів.
• Гіполіпідемічна терапіяя. Застосовуються ліпотропні препарати, які усувають жирову інфільтрацію печінки: фолієва кислота, вітамін В6, В12, ліпоєва кислота, есенційні фосфоліпіди. Однак остаточно не встановлено, чи безпечний прийом статинів при жировому гепатозі, оскільки дані препарати самі мають здатність ушкоджувати гепатоцити.
• Гепатопротектекція. Для нормалізації функцій печінки призначаються гепатопротектори. Застосовується вітамін Е, урсодезоксихолева кислота, бетаїн, таурін. Проводяться дослідження ефективності пентоксифіліну та блокаторів рецепторів ангіотензину при даній патології.
• Зниження інсулінорезистентності. Для підвищення активності процесів окисного фосфорилювання у м’язах, а отже – утилізації жирних кислот, показані фізичні навантаження, які також покращують чутливість рецепторів до інсуліну. Фармакотерапія інсулінорезистентності проводиться з використанням тіазолідиндіонів та бігуанідів.

Таким чином, ключовими моментами лікування жирового гепатозу є усунення етіологічного фактора (у тому числі вживання алкоголю), нормалізація ваги та харчування. Медикаментозна терапія має допоміжне значення. Для пацієнтів, які страждають на алкоголізм, першочерговим є лікування у нарколога.

Жировий гепатоз має відносно сприятливий прогноз. Найчастіше усунення причини захворювання достатньо відновлення печінки. Працездатність пацієнтів збережено. Обов’язково слід виконувати рекомендації гастроентеролога щодо режиму харчування, фізичної активності, виключити вживання алкоголю. У разі продовження дії гепатотропних факторів запальні та дистрофічні зміни печінки прогресують, можливий перехід захворювання на цироз.

Профілактика полягає у виключенні дії токсичних ушкоджуючих факторів, у тому числі ацетальдегіду, своєчасному виявленні ендокринних та інших захворювань та їх ефективному лікуванні, підтримці нормальної ваги та достатнього рівня активності.