Жировий гепатоз у дітей

Жировий гепатоз у дітей – це клініко-патологічний стан, який проявляється накопиченням ліпідів у печінці та порушенням усіх функцій органу. Він виникає при розладах ліпідного та вуглеводного обміну, дії екзо- та ендотоксинів, супутніх захворюваннях ШКТ. Патологія проявляється болями у животі, гепатомегалією, чорним акантозом, проте у багатьох дітей протікає без клінічних ознак. Діагностика включає УЗД печінки, еластографію, біопсію, біохімічне дослідження крові. Лікування полягає у зниженні ваги, дієтотерапії, медикаментозної терапії гепатопротекторами, антиоксидантами, гіпоглікемічними засобами.

Жировий гепатоз (стеатоз) – перша стадія неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). Його поширеність сягає 10% в дітей віком молодшого віку, 17% серед підлітків. У групі пацієнтів з ожирінням та метаболічним синдромом гепатоз виявляється у 40-70%. Захворювання має велике значення в дитячій гастроентерології через високу частоту та зв’язки з іншими порушеннями обміну речовин. На відміну від дорослого населення, жировий гепатоз у дітей можна успішно коригувати завдяки здатності печінки до регенерації, тому потрібна своєчасна діагностика.

Жировий гепатоз у дітей вважається мультифакторіальним захворюванням, яке має екзогенні та ендогенні причини. Виникнення та прогресування цього стану пов’язане з інсулінорезистентністю, дисліпідемією, порушеннями вуглеводного обміну. Однією з основних причин патології називають метаболічний синдром. Усі фактори ризику печінкової патології поєднують у такі групи:

• Особливості харчування. Розвитку стеатозу сприяє незбалансований раціон з переважанням рафінованих продуктів, насичених тваринних жирів, простих вуглеводів. Проблема харчування гостро стоїть у педіатричній практиці, оскільки багато дітей негативно налаштовані до страв з круп, рослинної та молочної їжі, віддаючи перевагу солодощі, смажені страви, снекам та іншим шкідливим продуктам.
• Генетична схильність. У носіїв алелю 1148М гена PNPLA3 та алелю Е167К гена TM6SF2 визначають підвищений ризик розвитку стеатозу та стеатогепатиту. Це спочатку збільшеним вмістом жиру в печінці, зростанням активності ліпогенезу і порушенням екскреції ліпідів з печінкової паренхіми в кров.
• Захворювання ШКТ. Жировий гепатоз частіше виникає у дітей із синдромами мальдігестії та мальабсорбції, глютеновою ентеропатією, наявністю обхідного кишкового анастомозу. Ймовірність патології підвищується при синдромі надлишкового бактеріального росту у тонкому кишечнику, наявності хронічних хвороб гастродуоденальної зони.
• Токсини. До значних етіологічних чинників відносять екзогенні гепатотоксичні речовини (органічні розчинники, фосфор, солі важких металів), природні токсини при отруєнні блідою поганкою, цвілевими грибами. Розвитку гепатозу сприяють гепатотоксичні ліки: глюкокортикоїди, цитостатики, деякі антибіотики та НПЗЗ.

Морфологічну основу жирового гепатозу печінки у дітей становить надмірне накопичення тригліцеридів в органі. Патологію визначають, коли ліпіди становлять понад 5-10% від загальної маси паренхіми або при ураженні понад 5% гепатоцитів. Першорядна роль розвитку стеатозу відводиться мітохондріальної дисфункції, у результаті якої порушується окислення жирних кислот, збільшується вироблення вільних радикалів і прозапальних молекул.

На тлі неконтрольованого перекисного окиснення ліпідів виникає ураження мембран гепатоцитів та некроз клітин, що призводить до зниження функції печінки. Альдегіди, які утворюються під час окисних реакцій, активують зірчасті клітини та стимулюють вироблення сполучнотканинних волокон. У тканинах порушується рівновага між фіброгенезом та фібролізом, що створює передумови для розвитку фіброзу печінки в майбутньому.

У разі збільшення маси вісцеральної жирової тканини порушується баланс медіаторів, які регулюють чутливість клітин тіла до інсуліну. У крові підвищується кількість резистину, знижується концентрація лептину та адипонектину, внаслідок чого прогресує інсулінорезистентність. Нечутливість тканин до гормону запускає неоліпогенез та сприяє надмірному надходженню хіломікронів з крові до печінки, що посилює ступінь гепатозу.

Основна ознака захворювання – помірні болі в правому підребер’ї, які виникають у 42-59% пацієнтів. У половини дітей із жировим гепатозом визначається збільшення печінки. Характерною ознакою патології називають чорний акантоз – зони гіперпігментації шкіри, які переважно розташовані у природних складках тіла. Потрібно пам’ятати, що багато випадків стеатозу протікають безсимптомно аж до розвитку стеатогепатиту та інших ускладнень.

У більшості дітей спостерігається надмірна вага або ожиріння різного ступеня важкості. Характерно переважання вісцерального типу відкладення жиру, що проявляється диспропорцією фігури, значним збільшенням об’єму живота порівняно з іншими зонами тіла. Деякі пацієнти скаржаться на головний біль та запаморочення, порушення сну, носові кровотечі – симптоми, які вказують на підвищений артеріальний тиск.

Якщо жировий гепатоз не діагностується на ранньому етапі, НАЖБП переходить до наступної стадії – неалкогольного стеатогепатиту. Приєднується запальний процес, тому самопочуття дитини погіршується: виникає жовтяниця, диспепсичні розлади, синдром мальабсорбції та нутритивна недостатність. На пізній стадії формується фіброз печінки – незворотні зміни, що супроводжуються поступовою втратою всіх функцій органу.

Обстеження дітей із можливим діагнозом жирового гепатозу проводиться дитячим гастроентерологом разом із ендокринологом. На первинній консультації необхідно уточнити особливості харчування та способу життя, наявність спадкової схильності, уроджених патологій чи хронічних захворювань. Також виконуються антропометричні виміри та розрахунок індексу маси тіла (ІМТ). Для комплексної діагностики стеатозу печінки використовуються:

• УЗД печінки. Ультразвукові ознаки жирового гепатозу у дітей: дифузна гіперехогенність печінкової паренхіми, осередкові дисеміновані відкладення ліпідів, помірне збільшення органу у розмірах. Ехосонографія також допомагає виключити інші гепатобіліарні патології та вроджені аномалії.
• МРТ печінки. Магнітно-резонансна томографія – найбільш точний метод, який показує осередки стеатозу у печінці у вигляді зон зниження інтенсивності сигналу у режимі Т1. Як альтернативу можуть використовувати КТ, щоб визначити щільність паренхіми за шкалою Хаунсфілда та виявити осередкові зміни.
• Еластографія. Сучасний неінвазивний метод широко застосовується з метою оцінки ступеня щільності тканин. За його результатами вдається відрізнити жировий гепатоз від фіброзу, що виник при прогресуванні НАЖБП. За показаннями, дані доповнюють розрахунковим тестом ФіброМакс для більш точної діагностики фіброзних змін в органі.
• Пункційна біопсія печінки. Дослідження вважається «золотим стандартом» визначення жирового гепатозу у дітей та застосовується за неможливості підтвердити діагноз іншими методами. При гістологічному аналізі біоптатів виявляють жирову дистрофію гепатоцитів на кшталт крупнокапельного, дрібнокапельного або змішаного стеатозу.
• Біохімічний аналіз крові. Типові лабораторні зміни: синдром цитолізу – підвищення печінкових трансаміназ (АЛТ та АСТ) у 2-4 рази від верхньої межі норми, зростання рівня лужної фосфатази та гамма-глутамілтранспептидази у 1,5-2 рази. Найчастіше виявляють дисліпідемію, підвищений рівень глюкози натще – ознаки метаболічного синдрому у дітей. Зрідка визначають гіпербілірубінемію, гіпоальбумінемію.

Диференційна діагностика

Жировий гепатоз диференціюють з вірусними гепатитами, аутоімунним гепатитом при полігландулярному синдромі, реактивним гепатитом при хронічних захворюваннях ШКТ, гельмінтозах, кишкових та респіраторних інфекціях. У підлітків, які вживають алкоголь чи приймають психоактивні речовини, виключають токсичний гепатит. До кола диференціальної діагностики входять уроджені аномалії розвитку печінки, хвороби накопичення (дефіцит альфа1-антитрипсину, хвороба Вільсона-Коновалова, гемохроматоз).

Немедикаментозна терапія

Основний напрямок – зниження маси тіла для покращення обміну ліпідів та функцій печінки. При жировому гепатозі у дітей необхідна корекція харчування: обмеження вуглеводів з високим глікемічним індексом, «порожніх» калорій у фастфуді та солодощах, жирної та смаженої їжі. У раціоні віддають перевагу білковій їжі, молочним продуктам, овочам та несолодким фруктам. Важливо додавати до дієти морську рибу та інші джерела ПНЖК омега-3, яка покращує обмін жирів.

Друга складова терапевтичної програми при жировому гепатозі – фізична активність. М’язи утилізують велику кількість глюкози та жирних кислот, тому ліквідація гіподинамії сприяє нормалізації обміну речовин. До того ж фізичні навантаження підвищують чутливість тканин до інсуліну, впливають на патогенетичні ланки розвитку стеатозу.

Фармакотерапія

Медикаментозне лікування спрямоване корекцію основних механізмів патогенезу жирового гепатозу в дітей віком. Терапія використовується як доповнення до дієти та фізичної активності, підбирається індивідуально з урахуванням показників метаболізму, віку пацієнта, наявності супутніх захворювань. Основні класи препаратів при початковій стадії НАЖБП:

• Антиоксиданти. Ліки знижують оксидативний стрес та перекисне окиснення, зменшують пошкодження печінкових клітин, перешкоджають розвитку стеатогепатиту. У дітей найбільш вивчено застосування вітаміну Е, також використовують препарати вітаміну C, адеметіоніну, янтарної кислоти.
• Гепатопротектори. Для захисту гепатоцитів від подальшого пошкодження, покращення всіх функцій печінки та нормалізації вироблення жовчі призначають ліки різних класів: препарати УДХК, есенційні фосфоліпіди, амінокислоти, рослинні засоби.
• Гіполіпідемічні препарати. Медикаменти використовуються лише при тяжкій дисліпідемії та пов’язаних з нею ускладненнях, оскільки вони мають досить велику кількість побічних реакцій.
• Гіпоглікемічні ліки. При поєднанні метаболічного синдрому та жирового гепатозу у дітей призначаються препарати метформіну, які пригнічують утворення глюкози та ліпідів, допомагають знижувати масу тіла, підвищують рівень активного інсуліну в крові.

Жировий гепатоз у дітей має сприятливий перебіг. Усі структурні зміни повністю оборотні, тому за своєчасному старті лікування та дотриманні лікарських рекомендацій вдається зупинити розвиток НАЖБП до появи ускладнень. Для профілактики стеатозу необхідно виключити фактори ризику: привчати дитину до здорового харчування, утримувати вагу в межах медичної норми, вводити в порядок дня регулярну фізичну активність.