Злоякісна гіпертермія

Злоякісна гіпертермія – Це стан, що характеризується гострим гіперметаболізмом скелетних м’язів. Виникає під дією препаратів для інгаляційного наркозу, кофеїну, сукцинілхоліну, стресових ситуацій. Виявляється у формі метаболічних, кардіоваскулярних, м’язових розладів. Пізніше розвивається ДВС-синдром, поліорганна недостатність. Діагноз ставиться на підставі клінічної картини, результатів аналізу на КЩС та даних, отриманих у ході кофеїн-галотанового тесту. Лікування передбачає усунення всіх можливих тригерів, введення розчину гідрокарбонату натрію, дантролена. Для зниження температури тіла використовують фізичні методи.

Злоякісна гіпертермія (ЗГ) – гострий патологічний стан, який характеризується значним посиленням метаболічних процесів, що протікають у поперечносмугастій скелетній мускулатурі. Має фармакогенетичне походження. Частота народження, за інформацією різних джерел, варіює в межах 1 випадку на 3-15 тисяч загальних анестезій. У дорослих пацієнтів цей показник становить один випадок на 50-100 тисяч анестезій. Насправді випадків більше, проте відстежити всі абортивні форми неможливо. Крім того, лікарі-практики не завжди надають інформацію про подібні ускладнення. У чоловіків патологія зустрічається у 4 рази частіше, ніж у жінок.

Основна причина розвитку ЗГ – вплив лікарських препаратів та продуктів, що мають тригерну дію. До ліків, здатних спровокувати напад, відносять усі інгаляційні анестетики, курареподібні міорелаксанти, кофеїн. Є уривчасті дані про розвиток патології у людей, які зазнали сильного психічного потрясіння або фізичного навантаження. Вважається, що при цьому відбувається вироблення симпатоадреналових субстанцій (адреналін, норадреналін), які і призводять до розвитку кризу у схильних до цього людей.

Більш схильними до виникнення ЗГ вважаються люди, які мають домінантну мутацію гена рецептора ріанодинового хромосоми 19. Однак відомі випадки, коли за наявності явних передумов до виникнення гіперметаболічних м’язових реакцій, ген, відповідальний за дефектний рецептор, у пацієнта був відсутній. Схильність до захворювання зазвичай простежується в усіх кровних родичів.

У основі патогенезу лежить збільшення тривалості відкриття м’язових кальцієвих каналів. Це призводить до надмірного накопичення іонів кальцію у саркоплазмі. Порушуються процеси поляризації та деполяризації, що стає причиною генералізованої м’язової контрактури (ригідності). Виснажуються запаси АТФ, розщеплення якої призводить до посиленого споживання клітинами кисню та викиду теплової енергії. Розвивається тканинна гіпоксія, у м’язах накопичується лактат, виникають явища рабдоміолізу. У плазмі крові підвищується концентрація іонів калію, кальцію, магнію, міоглобіну та креатинфосфокінази.

Первинне поразка зачіпає лише скелетну мускулатуру. Однак накопичення токсичних продуктів руйнування м’язової тканини протягом години призводить до формування поліорганної недостатності, порушення гемодинаміки, критичним зрушенням кислотно-лужного балансу. Може розвиватися набряк легень та головного мозку. Відбувається запуск каскаду запальних реакцій окисного типу. Виникає ДВС-синдром, що призводить до розвитку прихованих внутрішніх та зовнішніх кровотеч.

Злоякісна гіпертермія може протікати в декількох клінічних варіантах, що відрізняються швидкістю розвитку патологічних процесів і часом, що пройшов від початку дії тригера до кризи маніфестації. Крім того, присутні відмінності у вираженості та наборі симптомів, тяжкості перебігу. Розрізняють такі різновиди патології:

1. Класична. Зустрічається у 20% випадків. Відрізняється розгорнутою клінічною картиною, що виникає безпосередньо після введення препарату, що має тригерну активність. Патологія зазвичай розвивається на операційному столі на очах анестезіолога, що має все необхідне для усунення гіпертермічної реакції. Летальність порівняно невисока, рівень смертності вбирається у 5%.
2. Абортивна. На її частку припадає близько 75% всіх випадків. Відрізняється відносно легкою течією, неповним набором клінічної симптоматики. У багатьох випадках значного підвищення температури тіла немає. Найлегші варіанти перебігу часом залишаються непоміченими чи помилково ставляться до інших патологічних станів. Летальність – 2-4%.
3. Відстрочена. Зустрічається у 5% випадків, розвивається через добу та більше після контакту з провокуючим фактором. Протікає порівняно легко. Небезпека для пацієнта полягає в тому, що через 24 години після операції контроль медиків за ним слабшає. Злоякісна гіпертермія на початковому етапі розвитку часто залишається непоміченою або піддається помилковій діагностиці.

Ознаки ЗГ поділяються на ранні та пізні. Ранні виникають безпосередньо при розвитку кризу, пізні – через 20 і більше хвилин. Першим симптомом є спазм жувальних м’язів, що змінюється генералізованою м’язовою контрактурою. Розвивається респіраторний ацидоз, CО2 наприкінці видиху – понад 55 мм рт. ст. Посилюється потовиділення, шкіра набуває мармурового відтінку. Збільшується споживання кисню. У міру збільшення метаболічних порушень відбуваються зміни в роботі серцево-судинної системи: коливання артеріального тиску, тахіаритмія.

Процеси міолізу та розщеплення АТФ, що розвиваються в спазмованих м’язах, призводять до різкого зростання температури тіла. Зазвичай цей показник вбирається у 40°C. Відомі випадки лихоманки, що досягала 43-45 ° C, що спричиняло загибель хворого. Через надмірне накопичення калію посилюються порушення серцевого ритму. Сеча стає темного кольору, концентрованою, може спостерігатися анурія. Стан оборотний, якщо лікувальні заходи розпочалися вчасно. В іншому випадку у хворого розвиваються ускладнення.

Злоякісна гіпертермія може стати причиною інфаркту міокарда, поліорганної недостатності, дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Інфаркт розвивається як наслідок електролітних порушень та генералізованого м’язового спазму. Об’ємні ділянки некрозу міокарда призводять до виникнення кардіогенного шоку та асистолії. Поліорганна недостатність характеризується порушенням функції життєво важливих структур, що у 80% випадків призводить до загибелі хворого. При ДВЗ-синдромі в судинному руслі утворюються мікротромби, які сприяють посиленню поліорганної недостатності. Надалі ресурс системи згортання виснажується, виникають важкі кровотечі.

Діагностика ЗГ, що вже розвинулася, проводиться на підставі наявних симптомів, а також даних лабораторного обстеження. Схильність до виникнення криз визначається за результатами специфічних методів тестування. Алгоритм обстеження пацієнта включає:

• Збір анамнезу. Визначити наявність схильності до захворювання можна під час підготовки до операції. Для цього проводиться ретельне опитування пацієнта та його рідних. Про високий ризик говорять, якщо серед кровних родичів хворого присутні люди, які раніше перенесли гіпертермічний криз, раптову смерть під час наркозу, які мають епізоди незрозумілих судом в анамнезі.
• Лабораторну діагностику. При ЗГ у крові виявляються ознаки метаболічного ацидозу (pH менше 7,25, дефіцит основ понад 8 ммоль/л), зростання концентрації КФК до 20 тис. од/л і більше, концентрації іонів калію понад 6 ммоль/л. Патологічні зміни у плазмі наростають у міру розвитку процесу. Нормалізація показників відбувається протягом доби з моменту усунення кризи.
• Кофеїн-галотановий тест. Є специфічним аналізом, що виявляє схильність до виникнення м’язової контрактури. Під час тесту біоптат м’язи поміщають у ємність, заповнену тригерними розчинами. За наявності схильності до ЗГ м’язова тканина скорочується, виникає контрактура. Тест проводиться тільки пацієнтам, що входять до групи ризику, оскільки процедура забору біоматеріалу відрізняється травматичності.
• Генетичне обстеження. Пацієнтам із обтяженим анамнезом показано генетичне дослідження. Воно спрямоване на виявлення гена, що відповідає за схильність до розвитку генералізованих м’язових контрактур. Позитивним вважається дослідження, у ході якого виявляються мутації генів RYR1 та CACNA1S. Як загальний скринінговий метод генетичний аналіз не використовується через високу вартість і технічної складності роботи.

Генетично обумовлені напади ригідності скелетної мускулатури повинні диференціюватися з анафілактичними реакціями, ознаками недостатньої аналгезії, церебральною ішемією, тиреоїдним кризом, злоякісним нейролептичним синдромом, недостатністю вентиляції. Безперечна ознака ЗГ – зниження вираженості симптомів невдовзі після введення дантролену.

Ефективність лікування безпосередньо залежить від часу, що минув з розвитку нападу на початок реанімаційних заходів. У разі операційної допомогу хворому надають дома, перервавши операцію. Якщо криз розвинувся у палаті, пацієнта екстрено транспортують до ВРІТ. Залишення пацієнта у палаті загального типу неприпустимо. Лікування полягає у використанні неспеціалізованих та етіотропних фармакологічних методів, апаратному посібнику, застосуванні фізичних способів гіпотермії. Основні заходи включають:

• Припинення контакту із тригером. Подачу інгаляційного наркозу припиняють, контури наркозно-дихального пристрою продують чистою дихальною сумішшю. Заміна апарату, контуру, інтубаційної трубки не провадиться. Використовується метод гіпервентиляції 100% киснем. Хвилинний обсяг дихання у 2-3 разу перевищує норму. Тривалість процедури складає 10-15 хвилин.
• Етіотропну терапію. Пацієнтам з діагнозом «злоякісна гіпертермія» показано введення дантролену – релаксанту, який має здатність блокувати ріанодинові рецептори. Засіб знижує внутрішньоклітинну концентрацію Ca, гальмує передачу нервово-м’язового імпульсу, призводить до швидкого усунення симптомів кризу. Препарат вводиться дозовано до нормалізації стану хворого.
• Симптоматичну терапію. Залежить від наявної клінічної картини. Для підтримки гемодинаміки можна використовувати титровану подачу дофаміну через ін’єктомат. Зниження температури тіла проводять шляхом накладання область проекції великих судин бульбашок з льодом, введення холодних інфузійних розчинів. Для корекції КЩС вводять 4% розчин гідрокарбонату натрію. Виведення надлишку електролітів, токсинів та підтримання функції нирок потребує введення петлевих діуретиків.

Прогноз сприятливий, якщо злоякісна гіпертермія була вчасно помічена та купірована. При тривалому стані пацієнта у стані метаболічного ацидозу та гіпоксії можливе ішемічне ураження центральної та периферичної нервової системи, порушення в роботі серцево-судинного апарату аж до атріовентрикулярної блокади, інфаркту міокарда, фібриляції. За абортивної форми шанси на благополучний результат значно вищі, ніж за класичної.

Специфічна профілактика полягає у ретельному передопераційному обстеженні, спрямованому встановлення факту схильності хворого до м’язових контрактурам. Людям з підтвердженою генетичною мутацією рекомендовано відмову від кави та кофеїновмісних напоїв, мінімізацію психологічних стресів у повсякденному житті.