Злоякісні пухлини матки

Злоякісні пухлини матки – новоутворення шийки і тіла матки, що розвиваються з клітин епітеліальної, м’язової або сполучної тканини, що мають схильність до інвазивного зростання, проростання навколишніх органів та судин, рецидивуванню та утворенню метастазів. На розвиток патології можуть вказувати виділення зі статевих шляхів (водянисті, кров’янисті, гноївоподібні), переймоподібні або постійні болі, порушення сечовипускання та дефекації. Діагностика злоякісних пухлин матки ґрунтується на даних гінекологічного огляду, кольпоскопії, УЗД, онкоцитології, біопсії, гістероскопії, РДВ. У лікуванні поєднують хірургічні, променеві методи, хіміотерапію, гормонотерапію.

Терміном «злоякісні пухлини матки» поєднують групу морфологічно різнорідних пухлин, що виходять з ендометрію, м’язового або сполучного шару матки. У гінекології та онкології до них відносять аденокарциному, рак та саркому (лейоміосаркому) матки. Злоякісні пухлини можуть вражати тіло та шийку матки. Рак шийки матки (РШМ) є найпоширенішим онкологічним захворюванням жіночих статевих органів; найбільша частота РШМ спостерігається в перименопаузі, проте захворювання схильні і до жінок репродуктивного віку. Рак тіла матки зустрічається приблизно в 10 разів рідше за РШМ, головним чином, у пацієнток старше 50 років. В останні роки відзначається збільшення частки злоякісних пухлин матки у структурі жіночої онкологічної захворюваності, що ставить питання профілактики та раннього виявлення патології до низки найбільш актуальних медико-соціальних проблем.

Захворюваність на злоякісні пухлини матки тісно пов’язана з віком, станом менструальної, репродуктивної та статевої функції, соціально-побутовими умовами, географічними та іншими факторами. Важлива роль розвитку раку матки належить гормональним порушенням, насамперед, гиперэстрогении і лютеїнової недостатності.

Факторами ризику РШМ є ранній початок статевого життя, часта зміна сексуальних партнерів, незахищений секс. Ініціювати фонові передракові процеси, які мають великий ризик трансформації в інвазивний рак, можуть віруси – високоонкогенні штами ВПЛ та ВПГ 2 типу. До змін шийки матки, які розцінюються як факультативний передрак, відносять справжню ерозію та псевдоерозію, лейкоплакію, плоскі кондиломи, поліпи цервікального каналу.

На стан епітелію шийки матки великий вплив має мікробіоценоз піхви. Тому ЗПСШ, рецидивні неспецифічні кольпіти і цервіцити призводять до зміни мікроекології піхви, порушення захисних фізіологічних бар’єрів статевих шляхів. Виникненню злоякісних пухлин шийки матки значною мірою сприяють куріння, професійні шкідливості, спадковість.

У патогенетичному аспекті рак тіла матки сприймається як переважно гормональнозависимая патологія. З цієї позиції в зоні найбільшого ризику виникнення раку тіла матки знаходяться пацієнтки з фемінізуючими пухлинами яєчників, СПКЯ, аденоміозом, міомою матки, дисфункціональними матковими кровотечами. Як фонові передракові процеси виділяють поліпи та атипічну гіперплазію ендометрію. Крім цього, ймовірність виникнення злоякісних пухлин матки більше у жінок з відсутністю в анамнезі вагітностей, пологів і грудного вигодовування, з менопаузою, що пізно настала, проживають у промислових містах. Саркома матки, як правило, розвивається з фіброміоми, що швидко росте.

З екстрагенітальної патології злоякісним пухлинам матки найчастіше супроводжують захворювання печінки (печінкова недостатність, гепатити, жировий гепатоз, цироз), ендокринні порушення (цукровий діабет, ожиріння), гіпертонічна хвороба. Відомо, що при збільшенні маси тіла на 10-25 кг порівняно з нормою ризик розвитку раку ендометрію зростає в 3 рази, а при наборі понад 25 кг зайвої ваги – в 9 разів.

Злоякісні новоутворення тіла матки можуть бути представлені наступними морфологічними типами: аденокарциномою (до 80% пухлин), плоскоклітинним, залізистоплоскоклітинним, недиференційованим раком та лейоміосаркомою. Рак ендометрію може мати екзофітний, ендофітний або змішаний ріст.

Клінічна класифікація

Клінічна класифікація виділяє 4 стадії раку тіла матки:

0 стадія – Атипова гіперплазія ендометрію (предрак).

I стадія – Пухлина локалізується в межах тіла матки:

• Iа – обмежена ендометрієм
• Iб – проростає в міометрій менш ніж 1 см
• Iв – проростає в міометрій глибше, ніж на 1см, але не торкається серозної оболонки

ІІ стадія – Пухлина поширюється на тіло та шийку матки (цервікальний канал).

ІІІ стадія – Пухлина виходить за межі матки, але локалізується в межах малого тазу:

• IIIа – проростає серозну оболонку матки, можуть визначатись метастази у регіонарні лімфовузли або придатки.
• IIIб – проростає параметральну клітковину, можуть визначатися метастази у піхву

IV стадія – Пухлина виходить за межі малого тазу, проростає сечовий міхур та/або пряму кишку.

Стадифікація раку шийки матки

0 стадія – Цервікальна інтраепітеліальна неоплазія.

I стадія – Пухлина локалізується в межах шийки матки:

• Iа – інвазія в строму на глибину не більше 3 мм
• Iб – інвазія в строму на глибину більше 3 мм

ІІ стадія – Пухлина поширюється на верхню та середню третину піхви, тіло матки або параметральну клітковину.

ІІІ стадія – Пухлина поширюється на стінки та нижню частину піхви, параметральну клітковину аж до стінок тазу, метастазує в лімфовузли малого тазу.

IV стадія – Пухлина проростає сечовий міхур та/або пряму кишку, дає віддалені метастази.

Рак шийки матки

Початкові форми раку шийки матки протікають безсимптомно або зі слабко вираженими проявами. Для злоякісних пухлин даної локалізації характерні кров’янисті виділення різної інтенсивності (частіше мажучі), які у репродуктивному віці носять ациклічний характер, а період менопаузи – характер безладних, тривалих кровотеч. Кров’янисті виділення часто з’являються після статевого акту, дефекації, фізичного навантаження. Між кровотечами хворі звертають увагу на появу рясних водянистих білків, які в пізніх стадіях стають серозно-кров’янистими, з гнильним запахом.

Больові відчуття при злоякісних пухлинах шийки матки локалізуються внизу живота, області крижів і попереку, поширюються на стегно і пряму кишку. Спочатку больовий синдром виникає ночами, потім стає постійним, а болі набувають нестерпного характеру. При здавленні пухлинним конгломератом лімфатичних та кровоносних судин з’являються набряки зовнішніх статевих органів та нижніх кінцівок. При запущених формах РШМ порушуються функції прямої кишки та сечового міхура, при пухлинній інвазії органів з’являються домішки крові в сечі та калі, утворюються сечові або прямокишкові нориці.

Рак тіла матки

Злоякісні пухлини, що локалізуються в тілі матки, мають такі характерні прояви: кров’янисті виділення зі статевих шляхів, біль у животі та порушення функції суміжних органів. До ранніх ознак раку матки відносять появу мажучих або рясних кров’яних виділень. Вони можуть мати форму метрорагії, менорагії або періодичних кровотеч у менопаузі. Іноді неоплазія маніфестує білями серозно-кров’янистого чи гноевидного характеру.

На ранніх етапах розвитку злоякісних пухлин матки виникають болі переймоподібного характеру. Після чергового болючого нападу, як правило, з’являються або посилюються патологічні виділення з порожнини матки. На пізніх стадіях болі стають постійними, інтенсивними – вони обумовлені здавленням нервових сплетень малого тазу раковим інфільтратом. Дещо пізніше з’являються симптоми порушення функції сечового міхура та прямої кишки: почастішання сечовипускання, тенезми, утруднення випорожнення кишечника. При далеко зайшов онкопроцес приєднується ракова інтоксикація, розвивається кахексія.

Саркома матки

Належить до неепітеліальних злоякісних пухлин матки. Може вражати як шийку, і тіло матки. Часто формується усередині фіброматозних вузлів, тому може нагадувати клініку однієї із форм фіброміоми матки. Перед саркоми припадає близько 3-5 % всіх злоякісних пухлин матки. Відсутність капсули обумовлює швидке інвазивне зростання новоутворення.

Першими клінічними ознаками зазвичай стають порушення менструального циклу або ациклічні кровотечі, які іноді мають характер профузних. Характерний виражений больовий синдром та швидке збільшення матки у розмірах. На пізніх етапах розвивається анемія, ракова кахексія, асцит. Саркома матки рано дає віддалені метастази, головним чином у легені, печінку та хребет.

Розпізнати злоякісні пухлини матки на ранніх стадіях, ґрунтуючись лише на зібраному анамнезі та клінічній картині, практично неможливо через неспецифічність симптомів та скарг. Тому під час обстеження пацієнток застосовуються додаткові інструментальні та лабораторні методи, що дозволяють уточнити будову, локалізацію та поширеність неоплазії.

На першому прийомі гінеколог, поряд зі стандартним опитуванням, уточнює наявність та кількість вагітностей, пологів та абортів у пацієнтки; перенесені гінекологічні захворювання (особливо фонові процеси, статеві інфекції), характер перебігу менструального циклу. При огляді за допомогою дзеркал звертають увагу на видимі зміни тканин шийки матки, її рухливість та форму. Піхвове або ректовагінальне дослідження при раку ендометрію або саркомі дозволяє виявити щільну, збільшену в розмірах матку наявність інфільтратів у параметрії.

Для ранньої діагностики РШМ велике значення має дослідження мазка на онкоцитологію, проведення розширеної кольпоскопії, прицільної біопсії шийки матки. Своєчасно виявити передракові процеси та початкові стадії раку тіла матки допомагає УЗД органів малого тазу. Для підтвердження діагнозу раку ендометрію проводиться аспіраційна біопсія, гістероскопія з РДВ та гістологічним дослідженням зіскрібка.

Для визначення стадії злоякісної пухлини матки та виявлення віддалених метастазів може знадобитися додаткова діагностика (рентгенографія грудної клітки, цистоскопія, ректороманоскопія, МРТ малого тазу тощо). Диференціальну діагностику здійснюють з туберкульозом та сифілітичною виразкою шийки матки, гіперпластичною трансформацією ендометрію, субмукозною міомою матки, хоріонкарциномою.

Лікувальна тактика щодо злоякісних пухлин матки обирається з урахуванням безлічі критеріїв: локалізації, стадії, гістологічної форми пухлини, віку пацієнтки та ін. Залежно від перерахованих складових може застосовуватися хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія, гормонотерапія,

При преінвазивному РШМ об’єм втручання може бути обмежений конізацією шийки матки. У жінок репродуктивного віку здійснюється видалення матки без придатків, у пацієнток віком від 50 років – пангістеректомія. При РШМ І стадії хірургічний етап зазвичай доповнюється післяопераційною променевою терапією, при РШМ ІІ стадії – перед- та післяопераційним опроміненням. У пізніших стадіях застосовується лише зовнішня та внутрішньопорожнинна променева терапія, симптоматичне лікування.

Основний обсяг хірургічного лікування раку тіла матки – гістеректомія з аднексектомією, яка при необхідності доповнюється лімфаденектомією. У до- та післяопераційному періоді також застосовується променеве лікування. При виявленні у вилученій пухлини рецепторів прогестерону призначається гормональна терапія гестагенами. Хіміотерапія використовується при розповсюдженні злоякісної пухлини матки за межі тазової області, проте її ефективність обмежена.

Профілактика злоякісних пухлин матки полягає у своєчасному виявленні та лікуванні передракових станів, систематичному проходженні профілактичних оглядів з проведенням Пап-тесту, попередженні ЗПСШ. Важливо стежити за вагою, артеріальним тиском, рівнем глікемії, займатися лікуванням екстрагенітальної патології, позбутися шкідливих звичок. Для захисту від РШМ дівчаток-підлітків у майбутньому пропонується профілактична вакцинація проти високоонкогенних штамів ВПЛ.