Змішана бронхіальна астма

Змішана бронхіальна астма – це клініко-патогенетична форма астми, у розвитку якої беруть участь як екзогенні (алергічні), так і ендогенні (неалергічні) фактори. Характеризується затяжними нападами ядухи, частими загостреннями, прогресуючим перебігом, схильністю до виникнення легеневих та позалегеневих ускладнень. Змішану форму астми діагностують на підставі оцінки алергологічного та імунологічного статусу, даних рентгенографії легень, бронхоскопії, ФЗД. У лікуванні бронхіальної астми використовують фармакотерапію (бронхолітики, протизапальні, відхаркувальні засоби), методи реабілітації (масаж, дихальна гімнастика, ФТЛ).

Змішана бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання бронхів, що протікає з бронхіальною гіперреактивністю та обструкцією, що поєднує в собі ознаки атопічної та неатопічної бронхіальної астми. Бронхіальна астма змішаного генезу найчастіше зустрічається у дітей старше 4-5 років. Змішана бронхіальна астма найпоширеніша в індустріальних районах та місцевостях із прохолодним, вологим кліматом. Складність діагностики та терапії змішаної бронхіальної астми обумовлена ​​великим спектром можливих причинних факторів, а також участю у патогенезі одразу кількох механізмів (зазвичай атопічного та інфекційно-залежного). Бронхіальна астма є міждисциплінарною медичною проблемою, над якою працюють фахівці у галузі клінічної пульмонології, алергології та імунології, мікробіології та ін.

Причини, що визначають своєрідність перебігу змішаної бронхіальної астми, поєднують різні ендогенні та екзогенні фактори. До найважливіших внутрішніх детермінант належать генетична схильність (підвищена вироблення IgE, зміна іннервації бронхів, успадкування атопії, етнічні та статеві особливості тощо). Зовнішні чинники можуть бути представлені інфекційними агентами, неінфекційними алергенами (пилок, пил, шерсть, медикаменти, продукти харчування, виробничі сенсибілізатори), метеорологічними умовами (коливання температури, вологості, тиску). Найчастіше змішана бронхіальна астма формується з атопічної форми шляхом накладання інфекційної сенсибілізації.

Безпосередніми тригерами астматичного нападу можуть виступати стресові ситуації, фізичні та психо-емоційні навантаження, ГРВІ, різкі запахи, алергени, що надходять із зовнішнього середовища, вдихання тютюнового диму та аерополютантів. У всіх хворих на змішану бронхіальну астму присутні вогнища хронічної інфекції (тонзиліти, синусити, аденоїдити, карієс, гастродуоденіти та ін.) та алергічні захворювання (алергічний риніт, атопічний дерматит, лікарська алергія).

Провідними патогенетичними ланками бронхіальної астми є запалення бронхіальної стінки, гіперреактивність бронхів і, як наслідок, – бронхоспастична реакція у відповідь на різні неспецифічні та специфічні алергічні стимули.

Бронхіальна астма (БА) підрозділяється за етіологічним принципом, тяжкістю та фазами перебігу, рівнем контролю над захворюванням. Згідно МКХ-10, прийнято розрізняти переважно алергічну, неалергічну та змішану форми бронхіальної астми. Кожна з названих форм бронхіальної астми може мати легкий, середньо-важкий або тяжкий перебіг. Відповідно до критеріїв частоти нападів та величини показників бронхіальної прохідності розрізняють 4 ступені БА.

• БА легкого ступеня, епізодичного (інтермітуючого) перебігу. Приступи задишки, кашлю, ядухи виникають рідше 1-го разу на тиждень у денний час і не частіше 2-х разів на місяць ночами. Значення ОФВ1 і ПСВ становлять понад 80% від належних величин, добова варіабельність ПСВ (пікової швидкості видиху) менше ніж 20%.
• БА легкого ступеня, персистуючого перебігу. Симптоми відновлюються щотижня (але не щодня) у денний час і частіше 2-х разів на місяць ночами. Значення ОФВ1 і ПСВ становлять менше 80% належних величин, добова варіабельність відхилення ПСВ менше 20-30%.
• БА середнього ступеня, що персистує течії. Загострення симптоматики відбувається щодня у денний час і частіше одного разу на тиждень ночами. Значення ОФВ1 і ПСВ становлять 60-80% належних величин, добова варіабельність ПСВ більше 30%.
• БА важкого ступеня, персистуючого перебігу. Протягом дня симптоми є постійно, нічні загострення виникають часто. Значення ОФВ1 і ПСВ поза нападом опускаються нижче 60% належних величин, добова варіабельність ПСВ більше 30%.

За рівнем контролю над проявами захворювання виділяють контрольовану, не повністю контрольовану та неконтрольовану бронхіальну астму; по фазі течії – загострення та ремісію.

Змішана бронхіальна астма за своєю течією нагадує інфекційно-алергічну, але на відміну від останньої протікає зазвичай у середньо-тяжкій та тяжкій формі. Найбільш часті скарги – пароксизмальний кашель і напади ядухи, експіраторна задишка, дистанційні свистячі хрипи на видиху, відчуття тяжкості в грудній клітці. Приступи бронхіальної астми часто виникають раптово, у тому числі вночі; частота та швидкість усунення пароксизмів залежить від ступеня тяжкості змішаної бронхіальної астми. Після приступу задухи відзначається відходження невеликої кількості слизової мокротиння.

Для бронхіальної астми змішаного генезу характерно прогресуючий перебіг, часті і тривалі загострення, розвиток нападів, що важко купуються. Періоди загострення змішаної бронхіальної астми нерідко протікають із субфебрильною або фебрильною температурою, загостренням супутніх інфекційних захворювань.

Під час нападу розпізнавання бронхіальної астми не становить труднощів. Складніше буває встановити клініко-патогенетичний варіант захворювання: з цією метою хворий має бути проконсультований пульмонологом та алергологом-імунологом. Проводяться лабораторні аналізи (крові, мокротиння, змивів із бронхів), рентгенологічне та бронхологічне обстеження, дослідження параметрів ФЗД.

При зборі анамнезу звертають увагу на алергологічну налаштованість, наявність хронічних інфекційних вогнищ в організмі, зв’язок загострень із певними тригерними факторами, частоту та тяжкість нападів. Аускультативні дані поза нападом характеризуються сухими хрипами, подовженням фази видиху; під час нападу – хрипами, що свистять (дзижчать), чутними на відстані.

Під час обстеження у алерголога проводяться скарифікаційні та внутрішньошкірні тести з передбачуваними алергенами, визначаються специфічні IgE у сироватці крові. При мікроскопії мокротиння виявляються еозинофіли у великій кількості, спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена. Також доцільно провести бактеріологічний посів мокротиння на патогенну мікрофлору.

Рентгенографія легенів виявляє їхню підвищену легкість, дозволяє виявити ускладнення бронхіальної астми. З метою визначення тяжкості бронхіальної астми необхідне дослідження параметрів ФЗД (в т. ч. проведення спірометрії з інгаляційними пробами). Для контролю за бронхообструкцією хворий на змішану бронхіальну астму навчається навичкам самостійного проведення пікфлоуметрії. Виконання бронхоскопії потрібно виключення інших причин бронхіальної обструкції, оцінки клітинного складу змивних вод бронхів.

Диференціальний діагноз змішаної бронхіальної астми проводиться зі стенозом трахеї та бронхів, сторонніми тілами та пухлинним ураженням дихальних шляхів, обструктивним бронхітом, ізольованими формами бронхіальної астми (атопічної, інфекційно-залежної).

Терапія змішаної бронхіальної астми становить певні труднощі у зв’язку з необхідністю на ендогенний компонент і екзогенну складову захворювання. Обов’язкове проведення заходів щодо елімінації передбачуваного алергену, санації вогнищ хронічного запалення, уникнення контакту з факторами, що провокують загострення. Медикаментозне лікування бронхіальної астми проводиться кількома групами препаратів: бронходилататорами, протизапальними, протиастматичними, відхаркувальними, антигістамінними та іншими засобами.

• Базисна (протизапальна) терапія ґрунтується на призначенні глюкокортикостероїдів (інгаляційних – беклометазон, будесонід; пероральних або внутрішньовенних – преднізолон, дексаметазон); стабілізаторів мембран опасистих клітин (недокроміл натрію, кромоглікат натрію), антагоністів рецепторів лейкотрієнів (зафірлукаст, монтелукаст).
• Інгаляційні бронхолітики (у вигляді аерозолів, розчинів для небулайзерної терапії) використовуються як для усунення нападів, так і для тривалої терапії змішаної бронхіальної астми. До них відносяться сальбутамол, фенотерол, іпратропія бромід, препарати теофіліну та ін.
• Симптоматичне лікування БА передбачає використання відхаркувальних засобів, муколітиків, проведення ультразвукових інгаляцій із ферментами. З немедикаментозних методів при змішаній бронхіальній астмі знаходить широке застосування дихальна гімнастика, акупунктура, масаж грудної клітки, кліматотерапія. Нерідко хворі потребують проведення психотерапії. При переважанні атопічного компонента рекомендована АСІТ-терапія.

Дана форма бронхіальної астми в прогностичному плані не дуже сприятлива, оскільки нерідко призводить до інвалідних ускладнень. Однак за дотримання елімінаційного режиму та лікарських рекомендацій можна досягти тривалої ремісії та надовго затримати прогресування захворювання. Профілактика змішаної бронхіальної астми полягає в усуненні екзогенних впливів (контакту з потенційними алергенами, стресів, фізичних перевтом), підвищенні неспецифічної резистентності, санації інфекційних вогнищ.