Змішаний астигматизм

Змішаний астигматизм – це рефракційна патологія, при якій паралельні промені світла, що проникають через оптичні середовища ока, не формують правильну фокальну лінію на сітківці. Клінічна симптоматика представлена ​​зниженням гостроти зору, розмиттям та спотворенням розглянутого зображення, зоровим дискомфортом у сутінках. Діагностика зводиться до виконання візометрії, кератотопографії, біомікроскопії, ретиноскопії, кератометрії, комп’ютерної авторефрактометрії. Для усунення симптомів показано застосування окулярів або контактних лінз. Альтернативою є ексимерно-лазерний метод корекції.

Змішаний астигматизм – це аномалія рефракції, коли світлові промені не сходяться в одній фокусній точці на внутрішній оболонці ока. Згідно зі статистичними відомостями, у 60% випадків трапляється правильний тип астигматизму. У загальній структурі всіх рефракційних патологій частку змішаної форми припадає близько 13%. В окремих етнічних групах цей показник сягає 30%. Серед осіб чоловічої статі поширеність хвороби на 20% вища, ніж серед жінок.

Незважаючи на обширні дослідження, етіологія залишається до кінця невивченою. Змішаний астигматизм відносять до генетично детермінованих патологій, успадкованих за аутосомно-домінантним типом. У той же час захворювання може виникати вдруге у осіб з необтяженим сімейним анамнезом. Відомі такі причини розвитку астигматизму:

• кератит. Запалення рогівки спричиняє формування поверхневих субепітеліальних або стромальних помутнінь. Їх наявність спотворює спотворення світлових променів і призводить до зміни показників рефракції, переважно за рахунок циліндра.
• Вузлова дегенерація Зальцмана. Це незапальний процес, який повільно прогресує і характеризується утворенням одиничних або множинних білувато-сірих субепітеліальних вузликів. Як наслідок, рогівка поверхня стає нерівною.
• Травми очей. Основна причина посттравматичного астигматизму – проникаюче рогівкове поранення. Ерозивні дефекти сприятливіші у прогностичному плані. У міру загоєння ерозії зменшується рівень циліндричного компонента рефракції.
• Мікрохірургічні втручання. Індукувати формування дефектів на передньому полюсі очі можуть наступні операції: видалення птеригіуму, пошарова або наскрізна кератопластика. Змішаний рогівковий астигматизм посилюється при неправильному розташуванні парацентезів.

В основі розвитку астигматичної рефракції лежить зміна поверхні (рідше форми) рогівкової оболонки. При цьому кривизна її стає нерівномірною вздовж двох головних меридіанів (вертикального та горизонтального). У виникненні патології важливу роль відводять як передній, а й задній поверхні рогівки.

Змішаний астигматизм спостерігається і за нерівномірної кривизні поверхонь кришталика. При цьому типі ступінь вираженості клінічної симптоматики посилюється з віком. Поява помутніння веде до неправильного заломлення променів світла через кришталик. В результаті порушується процес їхнього фокусування на сітківці. До таких розладів призводить децентрація інтраокулярної лінзи.

У практичній офтальмології розрізняють вроджену (спадкову) та набуту форми змішаної форми захворювання. При правильному астигматизм головні меридіани розташовані під прямим кутом по відношенню один до одного. При неправильному (іррегулярному) типі це взаємовідносини порушено, і рефракція змінює свою силу в одному напрямку. Правильний астигматизм у клінічній практиці класифікують на:

• Прямий. Заломлююча сила по вертикалі набагато більша, ніж по горизонталі, тому меридіан, розташований під кутом 90° (+/-15°), вважається сильнішим за горизонтальний.
• Зворотній. Характеризується більшою силою заломлення горизонталлю. Меридіан, що локалізується під кутом 180° (+/-15°), сильніший за вертикальний і з більшою силою заломлює світлові промені.
• З косими осями. Головні меридіани у своїй типі змішаного астигматизму займають похило становище. Сильна вісь лежить в межах 16 ° -74 °, а слабка – між 106 ° і 164 °. У цьому кут між меридіанами залишається 90°.

Основні клінічні прояви – спотворення та розмиття зображення перед очима, погіршення зору. Ступінь спотворення предмета, що розглядається, більше на дальній, ніж на ближній відстані. За великого сферо-циліндричного компонента якість зору поблизу також знижена. Пацієнти можуть зазначати, що спотворення найбільш помітне в одному з напрямків (по вертикалі, горизонталі або діагоналі). Об’єкти втрачають чіткість, коло стає схожим на овал.

За відсутності оптимальної корекції хворі пред’являють скарги на біль голови, підвищену стомлюваність при зорових навантаженнях. Симптоматика посилюється під час читання дрібного шрифту. Діти з астигматичною рефракцією швидше втомлюються у школі. Виникають проблеми у засвоєнні матеріалу. Дорослі зазначають, що керування автомобілем в нічний час супроводжується дискомфортом і появою відблисків.

Первинне обстеження пацієнта включає вивчення анамнестичних відомостей, клінічних симптомів та виконання функціональних тестів. Лікар-офтальмолог оцінює положення та рухливість очей, здатність до фузії. Проте вирішальну роль постановці діагнозу грають результати інструментальних обстежень. Змішаний астигматизм діагностують за допомогою таких методів:

• Візометрія. Ступінь зниження гостроти зору корелює з даними об’єктивної рефракції та вираженістю циліндричного компонента. Необхідно перевіряти зорові функції вдалину, поблизу та на робочій відстані. Також візометрію здійснюють з корекцією та спеціальною діафрагмою.
• Ретиноскопія. Застосовується для вивчення об’єктивної рефракції пацієнта та підбору відповідного способу лікування. Головна перевага – інформативність використання у ранньому дитячому віці. Результати дослідження не залежить від реакції пацієнта.
• Кератометрія. Дозволяє виміряти радіус кривизни передньої поверхні рогівки пацієнта в окремих меридіанах. На результат впливає стан слізної плівки ока хворого. Надає можливість кількісно оцінити рогівковий компонент астигматизму.
• Кератотографія. Метод включають програму обстеження при иррегулярной формі хвороби. Результати свідчать про зміну топографічних характеристик поверхні рогівки, і навіть пов’язані з ними причини (кератоконус, ускладнені дистрофії).
• Біомікроскопія. Є оглядом переднього сегмента очного яблука за допомогою щілинної лампи. Візуалізуються зміни (посттравматичні дефекти, дистрофії, помутніння), що впливають на кератометричні показники та можуть призвести до змішаного астигматизму.
• Комп’ютерна авторефрактометрія. Виконується на етапі первинного обстеження пацієнта для отримання відомостей про суб’єктивну рефракцію. Грунтуючись на показниках, підбирають пробну корекцію, з якою перевіряють зорові функції необхідних відстанях.

Консервативна терапія

Змішаний астигматизм потребує постійної корекції. У дитячому віці при супутній амбліопії в комплекс лікувальних заходів включають використання тимчасової оклюзії ока, що краще бачить. Плеоптоортоптичне лікування показане при зниженні гостроти зору та порушенні очей. З метою нехірургічного лікування застосовують:

• Окуляри. Повна корекція необхідна за регулярної форми патології. При її непереносимості силу лінз збільшують поступово, кілька етапів (у міру адаптації пацієнта). Сфероциліндричні окуляри дітям віком до 6-ти років призначають з урахуванням вікових норм.
• Контактні лінзи. Застосування окулярів при іррегулярному варіанті хвороби дозволяє покращити зорові функції, проте не нівелює аберації в належному обсязі. Тому після детального огляду та відсутності протипоказань рекомендують м’які або жорсткі торичні контактні лінзи. Їх використання у ранньому дитинстві обґрунтовано при непереносимості повної очкової корекції та прогресуванні амбліопії.

Хірургічне лікування

При змішаному астигматизмі можливе виконання ексимер-лазерної корекції зору, яка є одним з напрямків рефракційної хірургії. Найбільш поширеною прийнято вважати методику LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). При цьому варіанті патології досягти очікуваного результату вдається в 85,7% випадків. Післяопераційна гіпокорекція вимагає виконання повторної операції для отримання максимальної коригованої гостроти зору.

Хірургічне втручання здійснюється переважно у дорослому віці. Однак результати досліджень показують, що проведення лазерної корекції є пріоритетним у комплексному лікуванні рефракційної та анізометропічної амбліопії у дітей та підлітків. Застосування фемтолазерного кератомілезу зменшує ступінь амбліопії та величини анізометропії, що забезпечує оптимальну соціальну адаптацію пацієнтів.

Прогноз при змішаному астигматизмі для життя та працездатності є сприятливим. Однак відсутність постійної корекції може призвести до зниження зорових функцій. Своєчасне лікування амбліопії у дитинстві дає можливість відновити зорові функції. Пацієнтам до 18 років рекомендовано проходити плановий огляд у офтальмолога двічі на рік, після 18-ти – 1 раз на рік.

Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика включає комплекс рекомендацій з гігієни зору, яким повинні слідувати діти. До них відносяться щоденні прогулянки на свіжому повітрі, робота на близькій відстані за достатнього освітлення, зорова гімнастика.