Зморщений сечовий міхур

Зморщений сечовий міхур – Це функціональне або анатомічне зменшення порожнини сечовика, що виникло на тлі інших захворювань. Проявляється поллакіурія, ніктурія, рідше – тяжкістю і болем над лобком, інтенсивність яких зменшується після сечовипускання. Діагностується за допомогою сонографії сечового міхура, ретроградної цистографії, уродинамічних досліджень. Для корекції розладу показані лікування М-холінолітиками, медикаментозна та хірургічна денервація детрузора, гідродилатація, цистопластика після часткової або радикальної цистектомії.

Зморщений сечовик (мікроцистис) зазвичай ускладнює перебіг інших захворювань та патологічних станів, що призводять до порушення іннервації сечового міхура, запальних процесів у слизовому та м’язовому шарах його стінки. У дітей та пацієнтів молодого віку частіше діагностують нейрогенний варіант розладу. У старших вікових контингентах переважає органічне рубцево-склеротичне зморщування органу. Актуальність своєчасного виявлення патології обумовлена ​​суттєвим погіршенням якості життя хворих та високим ризиком вторинного порушення функції нирок.

Зменшення функціональної та анатомічної ємності сечовика може бути обумовлено як порушенням іннервації м’язового шару, так і органічними ушкодженнями стінки. Нейрогенний варіант захворювання, викликаний гіперактивністю сечового міхура, спостерігається у 15,6%-16% пацієнтів-чоловіків та у 16,9-17,4% хворих жінок. В його основі лежить тимчасова або постійна дисфункція спинальних або краніальних відділів нервової системи, що веде до гіпертонусу сечопузирних м’язових волокон. Основними органічними причинами розладу є:

• Бактеріальне та паразитарне запалення. Більш ніж у 60% випадків зморщування сечового міхура відбувається при ураженні сечовивідних органів мікобактерією туберкульозу. При цьому рубцево-склеротична деформація органу найчастіше посилюється його гіперрефлексією внаслідок постійного подразнення рецепторного апарату патогенним мікроорганізмом. Зморщений сечовик також виявляється у пацієнтів із шистосомозом (більгарціозом).
• Неінфекційні цистити. Найпоширенішою причиною зменшення обсягу сечового міхура є інтерстиціальний цистит, в основі якого, найімовірніше, лежать аутоімунні та алергічні процеси. Крім того, післязапальна деформація сечопузирної стінки спостерігається в результаті перенесеного променевого циститу, що ускладнює радіотерапію злоякісних новоутворень тазових органів (рака простати, шийки матки тощо).
• Тривале штучне відведення сечі. При катетеризації та цистостомії сечового міхура сечовиділення відбувається спонтанно без напруги детрузора. Оскільки сеча в органі фактично не накопичується, його обсяг природно зменшується. Додатковою передумовою до зморщування стають скорочення, гіпотрофія, а в крайніх випадках і атрофія м’язових волокон, які тривалий час не відчувають функціонального навантаження.

Механізм формування зморщеного сечового міхура залежить від причин, що спровокували захворювання. Патогенез функціонального мікроцистису обумовлений стійким спазмом гладких волокон на тлі патологічної еферентної імпульсації з ураженої ділянки спинного або головного мозку. При органічній формі розладу запальне ураження ровезикальної стінки завершується її фіброзом, рубцевою деформацією з атрофією м’язових волокон, заміщенням їх сполучною тканиною. Фіброзно-змінений детрузор має меншу еластичність, що призводить до анатомічного зменшення обсягу сечовика.

Захворювання проявляється непереборними позивами до сечовипускання, що виникають до 18-23 разів на добу, у тому числі від 6 разів та більше вночі. Відзначається зменшення обсягу сечі, що виділилася в кожній порції. Частина пацієнтів пред’являє скарги на відчуття тяжкості або здавлювання в надлобоковій ділянці. У поодиноких випадках виникає болючість внизу живота, інтенсивність якої дещо зменшується після відходження сечі. Можливий розвиток невротичної симптоматики з відчуттям постійної втоми, швидкої стомлюваності, дратівливості, плаксивості, зниження настрою, тривоги.

При тривалому перебігу захворювання, розвитку склерозу в ділянці сечопузирного трикутника зі стенозом усть сечоводів порушується природний пасаж сечі. У 75-77% пацієнтів із зморщеним сечовиком застійні процеси, зумовлені органічними причинами, завершуються розвитком гідроуретеронефрозу, зниженням функціональних можливостей нирок, наростанням ознак хронічної ниркової недостатності, осадженням солей у чашково-миску. Виникнення міхурово-сечовідного рефлюксу сприяє поширенню інфекції на розташовані вище відділи сечовидільної системи, розвитку хронічного пієлонефриту.

Діагностичний пошук у хворих з підозрою на зморщений сечовий міхур спрямований на оцінку ємності органу, функціональну спроможність детрузора, визначення варіанта захворювання, виявлення причин, що призвели до зниження анатомічної або функціональної ємності. Хворим призначають комплексне інструментальне обстеження, що включає такі рекомендовані методи діагностики, як:

• Сонографія. Проведення УЗД сечового міхура може бути утруднено через необхідність виконання дослідження на наповненому сечовику, тому в ряді випадків переважним виявляється трансвагінальний, трансректальний, трансуретральний методи сканування. Обсяг зморщеного органу виявляється суттєво зменшеним. Після випорожнення у ньому визначається нормальна чи знижена кількість залишкової сечі.
• Ретроградна цистографія. Введення в порожнину сечового міхура рентгеноконтрастної речовини при цистографії дозволяє точніше оцінити його ємність за обсягом інстильованого препарату. На рентгенівському знімку визначаються різке зменшення розмірів органу, можливі зміни його форми та розташування, виявляються специфічні дефекти слизової оболонки, характерні для туберкульозного процесу, новоутворення, каміння, ознаки запалення.
• Уродинамічні дослідження. За допомогою урофлоуметрії та цистометрії спорожнення вдається виявити первинну або вторинну гіперрефлексію детрузора за відсутності обструкції нижніх відділів сечовидільної системи. Цистометрія наповнення виявляє зниження об’єму рідини, при якому виникає позив до сечовипускання. Як додатковий метод рекомендовано відеоуродинамічне дослідження.

Інформативним методом виявлення можливих причин зморщеного сечовика є цистоскопія, що дозволяє оцінити стан слизової оболонки, виявити ознаки склеротичних процесів, отримати зразки тканин для подальшого дослідження гістологічного біоптату. У частини пацієнтів із мікроцистисом у загальному аналізі сечі визначаються запальні зміни (лейкоцитурія, бактеріурія), збудник циститу може бути виявлений за допомогою посіву сечі на мікрофлору.

За показаннями для виключення можливої ​​ниркової патології виконують УЗД нирок, екскреторну урографію, нефросцинтиграфію, біохімічний аналіз крові, нефрологічний комплекс. При підозрі на нейрогенний характер захворювання рекомендовано КТ черепа, МСКТ хребта, МРТ головного мозку, попереково-крижового відділу хребетного стовпа.

Диференціальна діагностика проводиться між функціональною та органічною формою розладу, захворюваннями, які здатні спровокувати розвиток патології, а також з ендофітним раком сечового міхура. За рішенням лікаря-уролога хворому призначають консультації фтизіатра, інфекціоніста, паразитолога, невропатолога, нейрохірурга, онколога.

Основними завданнями при веденні хворих з мікроцистисом є зменшення частоти сечовипускань, збільшення накопичувальної здатності, усунення причин, що викликали та підтримують захворювання. При точному встановленні фактора, що спровокував розлад, призначають відповідне етіопатогенетичне лікування. Для усунення симптоматики в практичній урології застосовують такі терапевтичні та хірургічні підходи:

• Медикаментозне розслаблення детрузора. Лікування починають із консервативної терапії блокаторами М-холінорецепторів. Маючи спазмолітичний ефект, препарати цієї групи знижують тонус м’язового шару сечового міхура, за рахунок чого зменшується частота сечовипускань і збільшується ємність зморщеного органу. Як альтернатива може бути запропонована ін’єкція ботулотоксину в детрузор, що призводить до оборотної атрофії нервових закінчень. Лікарська терапія ефективніша при функціональному типі розладу.
• Гідродилатація. Метод широко застосовується для безопераційного збільшення ємності зморщеного сечовика шляхом нагнітання рідини. При адекватному проведенні процедури виникає короткочасна ішемія рецепторів м’язових волокон із зменшенням первинної та вторинної гіперреактивності детрузора. У ході гідродилатації також вдається точніше оцінити розтяжність стінки сечового міхура, його резервуарну функцію, перспективи відновлення ємності органу за наявності склеротичних змін.
• Перетин нервових волокон. Найчастіше часткова денервація зморщеного сечовика виконується в ході трансуретральної детрузоротомії. Зниження інтенсивності патологічної імпульсації дозволяє позбавитися імперативних позивів до сечовипускання і опосередковано збільшити накопичувальну ємність сечовика. Метод відрізняється високою ефективністю та безпекою. Денервація м’язової оболонки шляхом відкритого або ендоскопічного циркулярного розсічення стінки не знайшла широкого застосування через недостатню ефективність.
• Пластика сечового міхура. Заміщення сечопузирної стінки фрагментами органів шлунково-кишкового тракту показано при органічному зморщеному сечовику з високою ригідністю склерозованих тканин. Рідше операцію застосовують при терапевтично-резистентних функціональних розладах. За відсутності ускладнень проводиться аугментаційна цистопластика із створенням «латки», що збільшує обсяг сечовика. Якщо захворювання ускладнилося уретерогідронефрозом, краща часткова або радикальна цистектомія з наступною ентероцистопластикою.

Лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами, спрямованими на зниження гіперреактивності зморщеного детрузора: лікарським електрофорезом холінолітиків та спазмолітиків, ультразвуковою терапією, парафіновими аплікаціями. Немедикаментозні методи, як і корекція способу життя із зменшенням психоемоційних навантажень, мають більший ефект при нейрогенному зменшенні сечового міхура. При органічному ураженні вони менш значимі, хоча загалом можуть полегшити симптоматику рахунок на вторинну гиперрефлексию.

Правильний вибір методу лікування, що відповідає причині та формі захворювання, розтяжності сечопузирної стінки дозволяє компенсувати розлад, а за сприятливого прогнозу повністю відновити обсяг зморщеного органу. Ефективність консервативної холінолітичної терапії становить 24-39%, і оскільки у 47-57% пацієнтів виникають побічні ефекти, в даний час частіше виконують більш результативну хірургічну денервацію або цистопластику.

Профілактика захворювання спрямована на запобігання виникненню туберкульозу, своєчасну терапію його легеневих та позалегеневих форм, лікування циститів різного походження, скорочення термінів штучного відведення сечі з раннім початком тренувань детрузора. Для попередження зморщування після проведення променевої терапії тазових органів сечовий міхур необхідно спорожняти перед кожним сеансом іонізуючого впливу, а в його порожнину вводити радіопротективні препарати.