Зневоднення у дітей (Ексикоз)

Зневоднення у дітей виникає при посиленому виведенні рідини з організму (блювання, діарея, поліурія, підвищена пітливість), зменшеному її надходженні або при комбінації цих двох причин. Стан проявляється посиленою спрагою або повною відмовою від пиття, сухістю шкіри та слизових оболонок, почастішанням пульсу та падінням АТ. У тяжких випадках спостерігаються пригнічення свідомості, судомний синдром, критичні розлади гемодинаміки. Діагностичний пошук включає фізикальний огляд, визначення ЦВД, лабораторне дослідження крові та сечі. Лікування полягає у швидкій оральній або парентеральній регідратації, застосуванні симптоматичних засобів.

Зневоднення (ексікоз) – одна з основних причин смерті серед дітей раннього віку, особливо у країнах із недостатньо розвиненою медициною. Хоча розроблені коректні схеми лікування, у зв’язку з особливостями дитячого організму проблема продовжує займати важливе місце у сучасній педіатрії. Це не самостійна нозологічна одиниця, а ознака чи ускладнення інших захворювань. Синдром частіше зустрічається у хворих на гострі кишкові інфекції – до 40% від усіх дітей, що надійшли в стаціонар.

Найчастіші етіологічні чинники зневоднення у дітей – блювання та діарея. Патологічні втрати рідини через кишечник можуть досягати кількох літрів за добу, що без заповнення водно-електролітного балансу загрожує серйозними ускладненнями. Як правило, симптоми виникають на тлі кишкових інфекцій (вірусних, бактеріальних, протозойних), токсичного або лікарського гастроентериту. Вирізняють інші причини зневоднення:

• Посилене сечовиділення. Патологія зустрічається при хронічній нирковій недостатності, тубулопатії, пієлонефриті. Активне виведення сечі відбувається при діабетичному кетоацидозі, порушення гомеостазу, що супроводжуються гіперосмолярністю крові. Рідкісна причина зневоднення у дітей – нецукровий діабет.
• Підвищене потовиділення. Симптом розвивається у відповідь на лихоманку при ГРВІ та гострих запальних хворобах органів дихання, алергічних реакціях, ендокринних захворюваннях, тяжких метаболічних розладах. До фізіологічних факторів пітливості відносять перебування у жарких та задушливих приміщеннях.
• Опіки. Середньотяжке термічне ушкодження шкіри супроводжується активним виходом ексудату та скупченням його у численних міхурах. Зневоднення починається при ураженні понад 10% поверхні шкірних покривів та опіках не менше 2 ступеня.
• Недостатнє надходження рідини. Фізіологічно дитина щодня втрачає рідину з диханням, потім сечею. Якщо він одержує недостатньо пиття, відбувається дегідратація. Тяжкий ступінь ексикозу спостерігається, якщо рідина не тільки надходить у малій кількості, а й посилено виводиться.

У дітей дегідратація протікає важче, ніж у дорослих, що обумовлено рядом факторів, що схиляють. У ранньому віці відношення площі поверхні тіла до його обсягу вище, тому волога випаровується швидше. Маленькі діти не можуть точно описати почуття спраги та попросити воду. Як наслідок, початкові стадії зневоднення можуть залишитися непоміченими. До того ж, підвищений обмін речовин у дитячому організмі потребує більшої кількості рідини.

При ексікозі зменшується кількість клітинної та позаклітинної води, знижується кровонаповнення судин. Діти порушують кровообіг: пригнічується серцевий викид, уповільнюється мікроциркуляція, розвивається ішемія внутрішніх органів. Дисбаланс електролітів викликає аритмії, зміни функції нирок, судомні скорочення м’язів та інші розлади. Молекулярні та клітинні механізми зневоднення залежать від його форми.

За тяжкістю виділяють три стадії ексикозу, які визначають за кількістю втраченої рідини (у відсотках від вихідної ваги). За легкого ступеня дефіцит становить 5% у дітей до 3-річного віку та 3% у інших, за середнього — 10% та 6%, за тяжкого — 15% та 9% відповідно. Для раціонального підбору терапії зневоднення запропоновано систематизацію типів ексикозу, згідно з якою існують:

• Ізотонічне зневоднення. Відбувається рівномірна втрата води та електролітів крові, тому стан хворого довше залишається стабільним. Характерно різке зниження діурезу при нормальному або трохи зниженому артеріальному тиску.
• Гіпертонічне зневоднення. Спостерігаються потужні втрати води при збереженні солей, через що розвивається гіперосмолярність крові. Виникає важка клітинна дегідратація, що призводить до болісної спраги. Крім загальних симптомів, можливі психомоторне збудження, судоми.
• Гіпотонічне зневоднення. Виведення мінералів з організму переважає втрати рідини. Стан вкрай небезпечний, оскільки швидко викликає зниження артеріального тиску і недостатність кровообігу. У дітей порушується свідомість.

За легкого ексикозу загальний стан залишається задовільним. Слизові оболонки та язик вологі, тонус шкіри не змінений. У немовлят тім’ячко має звичайний вигляд. Незначно зменшуються кількість сечі та частота сечовипускань. Пацієнти старшого віку скаржаться на спрагу, яка проходить навіть після вживання великих обсягів рідини. Маленькі діти скарг не висувають, але стають млявими, відмовляються від їжі.

Для зневоднення середнього ступеня тяжкості характерне прогресуюче погіршення самопочуття. Тургор шкіри знижений, вона збирається в тонкі складки, які розправляються довше, ніж звичайно. Губи пересихають і тріскаються, сухі слизові. У дитини різко знижується діурез, частішає пульс, а тони серця стають приглушеними. З урахуванням типу дегідратації спостерігається болісна спрага або відсутність бажання пити.

Тяжкий ступінь зневоднення у дітей проявляється синюшністю та мармуровим малюнком шкіри, сухістю та почервонінням слизових оболонок, у немовлят западенням тім’ячка. Артеріальний тиск різко знижено, а пульс прискорений. Дитина загальмована, сонлива, можлива поява судом та коми. Відзначається осиплість голосу чи афонія, хворий цурається пиття. Виражений дефіцит води супроводжується відсутністю сечі.

Гостра втрата рідини у кількості понад 15% від маси тіла у маленьких дітей спричиняє незворотні ушкодження тканин, які несумісні з життям. У пацієнтів старше 5 років зневоднення набагато рідше закінчується летально, оскільки механізми компенсації краще розвинені, але при несвоєчасному лікуванні та наявності тяжкого основного захворювання ризик смерті існує.

Патології кровообігу при ексікозі супроводжуються гіпоксією тканин, найшвидше уражаються нейрони головного мозку. Це проявляється затьмаренням свідомості, психомоторним збудженням та галюцинаціями, коматозним станом. Пошкодження нервових центрів призводять до порушень дихання та терморегуляції, що підвищує ймовірність смерті у дітей за відсутності медичної допомоги.

Легкі ступеня зневоднення виявляє педіатр за стандартного клінічного обстеження дитини. Діагностикою середньоважких та важких форм ексикозу зазвичай займаються лікарі швидкої допомоги, оскільки стан потребує невідкладних медичних заходів. Для встановлення діагнозу та з’ясування причин зневоднення призначаються такі методи дослідження:

• Вимірювання ЦВД. Інвазивна діагностика проводиться для уточнення ступеня кровонаповнення судинного русла та підбору раціональної терапії. Патологічним вважається зниження показників менше ніж 10 мм вод. ст. у немовлят та менше 60 мм вод. ст. у дітей старшого віку
• Аналізи крові. У гемограмі виявляють збільшення гематокриту більше 40-45% (з урахуванням віку) супутній лейкоцитоз при інфекційній причині зневоднення. У біохімічному аналізі крові привертає увагу електролітний дисбаланс, можливе підвищення рівня острофазових білків або азотистих сполук.
• Дослідження сечі. Аналіз відрізняється підвищеною чи зниженою щільністю. При ниркових причинах зневоднення у дітей виявляють протеїнурію, лейкоцитурію, еритроцитурію чи циліндрурію. Для оцінки форми ексикозу дивляться рівень екскреції натрію з сечею.

Консервативна терапія

Основа лікування зневоднення — регідратація організму, яка стабілізує стан дитини та запобігає тяжким наслідкам. Діти старшого віку з легким ступенем ексикозу отримують терапію в домашніх умовах, інші підлягають негайній госпіталізації в педіатричний стаціонар або відділення інтенсивної терапії. Існує 2 способи регідратації:

• Оральне поповнення рідини. Якщо пацієнт не відмовляється пити і не страждає від невгамовного блювання, заповнення водного балансу проводять спеціальними аптечними розчинами або підсоленою водою, несолодкими компотами і чаєм. У перші 6 годин рекомендовано посилене рідинне навантаження, після стабілізації показників гемодинаміки переходять на підтримуючий режим.
• Парентеральна регідратація. Призначається при 2-3 стадії зневоднення у дітей. Використовуються глюкозно-сольові розчини, при зниженні онкотичного тиску додають колоїдні суміші. Ліквідація гіповолемії займає 2-8 годин залежно від тяжкості стану, цей період вводиться близько половини обсягу рідини, розрахованого на добу.

При ексікозі можливий розвиток гіпокаліємії, для усунення якої застосовується розчин калію хлориду або панангіну. Подальша терапія підбирається відповідно до першопричини зневоднення, вираженості ускладнень. При кишкових інфекціях дітям показані ентеросорбенти та пробіотики, при високій лихоманці – антипіретики з групи нестероїдних протизапальних засобів, при ураженні нирок – уросептики, протизапальні та антибактеріальні препарати.

При своєчасній діагностиці зневоднення та проведенні адекватної регідратації ознаки патології зникають за 12-48 годин. Викликають побоювання тяжкі ступеня дегідратації у дітей грудного віку, які нерідко призводять до ускладнень. Профілактика полягає у дотриманні питного режиму, застосування домашніх або аптечних регідратуючих розчинів при посиленні потовиділення, діареї або блювоті.