Зниження оваріального резерву

Зниження оваріального резерву – Це зменшення здатності яєчників відповідати на гормональну стимуляцію зростанням фолікулів з одночасним погіршенням якості яйцеклітин. Недостатній репродуктивний потенціал стає причиною стійкого безпліддя, яке не піддається лікуванню. На початковому етапі може турбувати скорочення менструального циклу. Для діагностики використовують аналіз на антимюллерів гормон (АМГ), УЗД фолікулярного резерву яєчників. Специфічних способів підвищити аваріальний резерв немає. Пацієнткам, які планують вагітність, пропонують вдатися до сучасних репродуктивних технологій.

Зниження оваріального, або фолікулярного, резерву є фізіологічним процесом у жінок старше 35 років. За даними досліджень, він зменшується вдвічі з 37 років, а у 45-річних здатність до природного зачаття прагне нуля. Передчасне виснаження яєчників зустрічається у 1-3% у загальній популяції та в 4-18% при наявній первинній аменореї. Встановити провідні фактори не завжди вдається, тому у половини пацієнток зі зниженим резервом його вважають ідіопатичним. Висока частота недостатньої кількості фолікулів у молодому віці відзначається у жінок, які були народжені недоношеними.

Зниження оваріального резерву є природним процесом, який у нормі стає помітним після 35 років. Під впливом зовнішніх та внутрішніх факторів воно може прискоритися, тоді ознаки недостатності яєчникової функції з’являються у молодших пацієнток. Основними причинами низького фолікулярного резерву є:

• Синдром полікістозних яєчників. Нейроендокринне захворювання, при якому не відбувається овуляція, формують дрібні фолікулярні кісти під щільною капсулою, що покриває яєчники.
• Генітальний ендометріоз. Поразка статевих залоз супроводжується утворенням ендометріоїдних кіст, розвитком імунних та запальних реакцій у вогнищі. Зниження резерву фолікулів стає помітним при 3-4 ступені ендометріозу.
• Хірургічні операції. При резекції яєчника зменшується кількість здорової тканини, погіршується кровопостачання ділянки, що залишилася, тому відбувається зниження здатності до дозрівання фолікулів на 50-73%. Змін аваріального резерву не спостерігається під час проведення коагуляції ендометріозу яєчників або розтину капсули кісти.
• Токсична поразка. Комбіноване лікування онкологічних захворювань призводить до пошкодження статевих залоз. Цитостатики викликають деструктивні процеси у клітинах гранульози, атрезію фолікулів. Аналогічний вплив має куріння більше 10 сигарет на день.
• Запальні захворювання. Хронічний оофорит, ураження кіркового шару умовно-патогенними та патогенними мікроорганізмами знижує резерв ооцитів. У оваріальних тканинах залишається невелика кількість примордіальних фолікулів, здатних до дозрівання.

На момент статевого дозрівання в організмі жінки налічується 400-500 тисяч незрілих фолікулів. Під час кожної овуляції втрачається по 1 ооциту і щомісяця під дією різних факторів гине кілька сотень. До 35 років їх залишається близько 25 тис., але процес деградації пришвидшується. У нормі з’являються зміни менструального циклу, які є провісниками наближення клімаксу.

Механізм зниження оваріального резерву залежить від цього стану. Встановлено, що з ендометріозі зменшується кількість фолікулів усім стадіях розвитку. У 2007 р. М. Долманс та група дослідників Католицького університету Лувена запропонували теорію «вигоряння», згідно з якою при ендометріозі відбувається посилене дозрівання ооцитів, тому їхній запас виснажується раніше часу. Це підтверджується дистрофічними процесами у гранульозних клітинах, зміною складу фолікулярної рідини та прискоренням апоптозу.

У дівчаток, що народилися у терміні 27-36 тижнів, не завершується внутрішньоутробний процес дозрівання статевих органів, а виходжування дитини не створює нормальних умов для її завершення. Тому у них часто відзначаються аномалії розвитку, зниження репродуктивної функції та висока частота полікістозних яєчників. При СПКЯ виникають гормональні та овуляторні зміни, що ведуть до швидкого виснаження яєчників та репродуктивної дисфункції.

Зниження оваріального резерву проявляється зменшенням синтезу АМГ. Цей гормон секретується гранульозними клітинами та підтримується у постійній концентрації протягом менструального циклу. При деструкції гранульози кількість пропорційно зменшується. Пізніше з’являються зміни у синтезі естрогенів, ановуляторні цикли. За механізмом зворотний зв’язок відзначається збільшення рівня ФСГ. Але на його стимулюючу дію немає відповіді, оваріальні тканини поступово гіпоплазуються, настає клімакс.

У початковому періоді зниження функції яєчників не дає симптомів. Пізніше жінка може відмітити, що менструальний цикл скорочується до 24-26 днів і нижче. У запущеній стадії з’являються збої в циклі, він втрачає регулярність. Зачаття у пацієнток зі зниженням резерву ооцитів неможливе природним шляхом, але й використання допоміжних технологій не завжди дає очікуваний результат.

При зниженні резерву ооцитів перше місце виходять ознаки основний патології. Запальні процеси супроводжуються ниючим болем у животі, рясними білями. Для ендометріозу характерні порушення циклу. СПКЯ часто супроводжує ожиріння, гірсутизм, акне та аменорея. На пізніх стадіях, коли до недостатності оваріального резерву приєднується дефіцит естрогенів, стають вираженими вегетативні симптоми: припливи, пітливість, тахікардія. З’являються порушення сну, емоційна лабільність та інші ознаки наближення до пременопаузи.

Критерії

Щоб підтвердити зниження оваріального резерву, спираються певні критерії. Вони включають:

• вік більше 35 років
• тривалість циклу менше 26 днів
• підвищений ФСГ понад 10 МО/мл
• наявність менше 5 фолікулів діаметром до 10 мм на 2-3 день циклу в яєчнику
• зниження обсягу яєчників до 8 см³ та менше.

Методи

Для дослідження використовують такі методи:

1. Гінекологічний огляд. Репродуктивні органи звичайних розмірів, але при ендометріоїдних кістах яєчники можуть бути збільшені. Після приєднання дефіциту естрогену відзначається сухість піхви.
2. Кров на АМГ. Аналіз можна здавати будь-якого дня циклу, при зниженому резерві його показник 0,5-1,1 нг/мл. Але за СПКЯ показник може підвищуватися через одночасного дозрівання великої кількості ооцитів.
3. Гормональний профіль. Необхідний для комплексної оцінки стану пацієнтки. Включає ФСГ, ЛГ, естрадіол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Зниження яєчникового резерву супроводжується зменшенням естрадіолу та збільшенням ФСГ.
4. Сонографія. УЗД-оцінку фолікулярного резерву проводять на початку менструального циклу. Відзначають нестачу кількості антральних фолікулів, гіпоплазію яєчників. Іноді візуально помітні характерні для основної патології зміни – полікістоз, осередки ендометріозу.

Відновити знижений фолікулярний резерв неможливо. Тривалий прийом комбінованих оральних контрацептивів та інших гормональних препаратів не може зупинити цей процес. Тому використовуються методики, спрямовані на збереження генеративної функції. Це можуть бути такі варіанти репродуктивних технологій:

• Стимуляція овуляції. За допомогою комбінації гонадотропінів з початку менструального циклу у пацієнтки стимулюють дозрівання кількох десятків яйцеклітин. Але методика неспроможна застосовуватися у разі, якщо були спроби симуляції з недостатнім відповіддю.
• Використання донорських яйцеклітин. При збереженій репродуктивній функції, але значному зниженні оваріального резерву проводять запліднення свіжими донорськими або кріоконсервованими яйцеклітинами. У цьому випадку потрібна лише гормональна підтримка для збереження вагітності.
• Використання власних заморожених ооцитів. Жінкам, яким проводиться хіміотерапія, пропонують попередньо законсервувати яйцеклітини, щоб пізніше їх використовувати для ЕКЗ.
• Сурогатне материнство. До цього методу можуть вдатися пацієнтки з низькою оваріальною функцією та невдалими спробами ЕКЗ. Дитину виношує інша жінка, яка є біологічною матір’ю.

При зниженні оваріального резерву репродуктивний прогноз є несприятливим. Зупинити погіршення функції яєчників неможливо. Профілактика полягає у відмові від куріння, запобіганні зараженню статевими інфекціями та своєчасному лікуванню запальних захворювань малого тазу. При ендометріозі чи СПКЯ віддають перевагу деструкції патологічних вогнищ, а не резекції.

Жінкам, які мають хіміотерапію або променеве лікування, рекомендується провести ветрифікацію яйцеклітин. У молодих жінок та дівчаток-підлітків для подальшого відновлення репродуктивної функції може проводитись кріоконсервація оваріальної тканини. Після курсу лікування онкології виконується аутотрансплантація кортикального шару яєчників, протягом кількох місяців відновлюється менструальний цикл та здатність до зачаття.