Зовнішня кровотеча

Зовнішня кровотеча – це витікання крові із пошкоджених судин у зовнішнє середовище. Залежно від виду пошкодженої судини (або судин) може бути як не вимагатим спеціалізованої допомоги, так і таким, що становить безпосередню небезпеку для життя пацієнта. Діагностика зовнішніх кровотеч зазвичай не становить труднощів. Лікування хірургічне. Може виконуватися ушивання рани, перев’язка ушкодженої судини, судинний шов, тампонада і т. д. Одночасно з оперативним лікуванням проводяться спільні заходи для компенсації крововтрати та запобігання розвитку ускладнень.

Зовнішньою кровотечею в травматології та ортопедії називається витікання крові у зовнішнє середовище. Причиною може стати пошкодження судин м’язів, підшкірної клітковини, шкіри або слизових оболонок. Зовнішні кровотечі (крім деяких дрібних капілярних) вимагають негайної спеціалізованої допомоги. При значній крововтраті необхідні як місцеві (операція), а й загальні лікувально-реанімаційні заходи.

Найнебезпечніші кровотечі – артеріальні. При пошкодженні великих артерій людина може спливти кров’ю лише за кілька хвилин. Кров, що виливається в зовнішнє середовище, видно неозброєним оком, тому діагностика зовнішніх кровотеч зазвичай проста, проте визначення ступеня крововтрати на етапі першої допомоги може викликати труднощі.

Як правило, зовнішня кровотеча розвивається в результаті гострої травми – впливу, що за своєю силою перевищує міцнісні характеристики судини. Рідше виявляються інші причини, наприклад, неспроможність швів при ушиванні судини або розплавлення стінки при флегмоні.

Залежно від виду пошкодженої судини:

• Артеріальний. Кров яскраво-червона, витікає пульсуючим струменем, при цьому пульсування відповідає ритму серцевих скорочень. При пошкодженні великих артеріальних стволів можливе фонтанування. Через великий натиск рідини тромби не встигають утворюватися, тому мимовільної зупинки не відбувається. Ушкодження артерій становлять найбільшу небезпеку через високу швидкість крововтрати. Необхідне накладення джгута та негайна доставка хворого до спеціалізованого медичного закладу.
• Венозна. Кров темна, з вишневим відтінком, струмує з рани. В окремих випадках (при пошкодженні великих венозних стволів) можлива пульсація струменя в такт із диханням. Кров при пошкодженні вени витікає повільніше, тому згустки утворюються, однак, у багатьох випадках змиваються струмом крові, тому мимовільна зупинка зовнішньої кровотечі може відбуватися зі значною затримкою і супроводжуватися більш менш значною крововтратою. Пацієнта з такою кровотечею також треба негайно доставити до меду. установа.
• Капілярне. Кров насиченого червоного кольору схожа на артеріальну, проте кровотеча в даному випадку поверхнева. Може спостерігатися симптом «кривавої роси», при якому на пошкодженій ділянці з’являються краплі крові, що повільно збільшуються, схожі на конденсат або росу. Крововтрата незначна. За відсутності патології з боку системи згортання така зовнішня кровотеча зупиняється самостійно.

З урахуванням ступеня крововтрати:

• Легке. Втрачається трохи більше 10-15% ОЦК (обсягу циркулюючої крові). Крововтрата становить трохи більше 500 мл. Пульс та артеріальний тиск у нормі, шкірні покриви нормального забарвлення, свідомість ясна.
• Середнє. Втрачається 16-20% ОЦК, крововтрата від 500 до 1000 мл. Невелике зниження артеріального тиску, помірна тахікардія, невелике почастішання дихання. Шкіра бліда, кінцівки холодні, запаморочення, слабкість, сухість у роті, деяка загальмованість. Можлива непритомність.
• Тяжке. Втрачається 21-40% ОЦК, крововтрата від 1000 до 2000 мл. Пульс до 120 уд. за хвилину, АТ знижено до 90-100 мм. рт. ст., дихання помітно прискорене, можливі порушення ритму дихання. Відзначається липкий холодний піт, синюшність кінцівок, губ і носогубного трикутника, різка блідість шкіри і слизових оболонок, потемніння в очах, тремтіння рук, затемнення свідомості, виражена спрага, патологічна сонливість, байдужість, позіхання (ознака кисневого голоду).
• Масивне. Втрачається 41-70% ОЦК, крововтрата від 2000 до 3500 мл. Пульс ниткоподібний, прискорений до 140-160 уд. за хвилину, на периферичних артеріях відсутній, тиск знижений до 60 мм. рт. ст. Відзначаються грубі порушення ритму дихання, марення або сплутаність свідомості, холодний піт, мертве блідість. Шкіра з синювато-сірим відтінком, риси обличчя, що загострилися.
• Абсолютно смертельне. Втрачається більше 70% ОЦК, крововтрата становить понад 3000-3500 мл. Кома, агональний стан. Різка брадикардія або зникнення пульсу, зниження тиску нижче 60 мм рт. ст., поверхневе агональне дихання. Шкіра мармурова, холодна, суха, зіниці розширені. Мимовільне виділення калу та сечі, судоми. Надалі – смерть.

З урахуванням часу виникнення:

• Первинні. Розвиваються одразу після травми.
• Ранні вторинні. Виникають через деякий час після зупинки, зазвичай, через недостатньо якісний гемостаз рани, наприклад, при неспроможності лігатури.
• Пізні вторинні. Розвиваються в результаті розплавлення стінки судини при нагноєнні рани або самостійному гнійному процесі.

Постановка діагнозу, зазвичай, не становить труднощів, оскільки симптоми зовнішньої кровотечі очевидні: є рана, з якої тече кров. Однак визначити тяжкість крововтрати на етапі першої допомоги вдається не завжди, особливо якщо хворого переміщали або перевдягали, тому неможливо оцінити кількість крові, що витекла.

Необхідно також враховувати, що пацієнт може перебувати у стані збудження та заперечувати чи применшувати тяжкість свого стану через початкову стадію травматичного шоку. Крім того, у деяких випадках при тяжких травмах кровотеча припиняється через інтенсивний спаз судин. Тому за наявності хоча б найменших сумнівів щодо ступеня крововтрати будь-яку кровотечу слід розглядати як стан, який потребує негайної спеціалізованої лікарської допомоги.

На етапі першої допомоги при капілярній або невеликій венозній кровотечі достатньо накласти пов’язку, що давить. При артеріальних кровотечах застосовується форсоване згинання кінцівки, пальцеве притискання або накладення джгута. Спочатку, для того, щоб негайно зупинити кров, артерію притискають пальцями або кулаком вище за місце ушкодження, а потім накладають джгут. Найкращий варіант – фабричний джгут у вигляді гумової стрічки. Якщо такого джгута немає, можна використовувати будь-які підручні засоби: бинт, хустку, пояс, ремінь чи краватку. Не можна застосовувати предмети, які можуть пошкодити тканини у місці накладання (наприклад, дріт). Під будь-який джгут по можливості слід підкладати широку смугу тканини, згорнуту в кілька шарів – це захистить тканини, що підлягають від пошкодження.

Джгут при артеріальних кровотечах накладається вище за місце ушкодження – на середню третину стегна чи плеча – нерви у цих місцях проходять досить глибоко, тому немає ризику, що джгут їх зашкодить. У той же час достатня кількість м’яких тканин забезпечує м’яке, нетравматичне, але ефективне «пережимання» просвіту артерії та швидку зупинку кровотечі. Накладення джгута на гомілку та передпліччя нераціонально – через недостатню кількість м’яких тканин та особливості місця розташування судин такий спосіб зазвичай недостатньо ефективний. Взимку у дорослих джгут накладається терміном трохи більше години, в дітей віком – на 10-15 хвилин. Влітку у дорослих – на 1,5-2 години, у дітей – на 25-30 хвилин.

Остаточна зупинка кровотечі проводиться у спеціалізованому медичному закладі. Лікуванням пацієнтів з капілярними та венозними кровотечами зазвичай займаються травматологи-ортопеди. Допомога хворому з артеріальною кровотечею можуть надавати травматологи або судинні хірурги. Для зупинки зовнішньої кровотечі застосовується ушивання судин, рідше тампонаду рани. При пошкодженні великих артеріальних стволів можливе накладення судинного шва. Операція зі зупинки кровотечі проводиться в екстреному порядку та супроводжується загальними заходами, спрямованими на компенсацію крововтрати та запобігання розвитку ускладнень.