Зовнішній геморой

Зовнішній геморой – це варикозне розширення вен зовнішнього гемороїдального сплетення, розташованих під шкірою промежини дистальніше зубчастої лінії прямої кишки. Основні симптоми – болі та неприємні відчуття (свербіж чи печіння) у промежині та області заднього проходу, які посилюються при тривалому перебуванні у стоячому чи сидячому положенні та після дефекації. Можливі незначні кровотечі у вигляді слідів крові на туалетному папері та на білизні. Діагностують зовнішній геморой при зовнішньому огляді, аноскопії, ректороманоскопії, ендоректальній ультрасонографії. Найбільш ефективним є хірургічне лікування, застосовуються і консервативні методи.

Зовнішній геморой – це патологічні зміни у зовнішніх гемороїдальних вузлах, що призводять до застою крові в кавернозних тілах, їх запалення та тромбозу. У сучасному світі геморой є надзвичайно поширеним захворюванням: на нього страждає від 5 до 25% населення (за даними деяких авторів – до 80%). Про захворювання було відомо ще за античних часів, вважається, що вперше його описав Гіппократ. Сам термін перекладається з грецької як «кровотеча». У практичній проктології розрізняють зовнішній (підшкірний) та внутрішній (підслизовий) геморой. Частка зовнішнього геморою в загальній структурі патології коливається від 34 до 41%. Чоловіки хворіють набагато частіше ніж жінки. Приблизно 80% випадків геморою діагностується у чоловіків, що у активному працездатному віці – від 30 до 60 років.

Основна причина зовнішнього геморою – порушення відтоку венозної крові з вен зовнішнього гемороїдального сплетення по равликових артеріях внаслідок вродженої чи набутої слабкості венозних стінок. При порушенні відтоку кров застоюється, кавернозні тіла розширюються, розвиваються гіперпластичні зміни. При значному розширенні кавернозних тіл діє і механічний фактор, послаблюється поздовжній м’яз прямої кишки, він уже не може утримувати зовнішні гемороїдальні вузли, і вони ще більше випинаються під шкірним покривом у ділянці промежини.

Провокуючими факторами, які ведуть до розвитку зовнішнього геморою, вважаються постійні запори, тривала діарея, тяжкий перебіг вагітності та травми під час пологів. При цих станах створюється надмірна напруга м’язів промежини та підвищується тиск у гемороїдальних вузлах. Також провокують захворювання на спосіб життя з мінімальними фізичними навантаженнями, сидячу роботу, підняття тяжкості, зловживання гострими стравами, алкоголізм. Часто зовнішній геморой є професійним захворюванням програмістів, офісних працівників, водіїв, перукарів, вантажників, спортсменів-важкоатлетів. Важливу роль відіграє спадковий фактор. До формування геморою при вагітності призводить стискання кишечника збільшеною маткою. Нерідко зовнішній геморой узгоджується з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Морфологічні зміни при зовнішньому геморої формуються в стінках кавернозних тіл, розташованих дистальніше за зубчасту лінію. Вони спостерігається гіперплазія ендотеліального шару з осередками склерозу. При запаленні з’являються пошкодження та ексудат, які сприяють утворенню тромбів. Зміни розвиваються і в м’язово-зв’язувальному апараті ануса та термінальної частини прямої кишки; колагенові волокна послаблюються, що веде до ще більшого випинання вузлів. Збільшується кількість артерій та анастомозів, що провокує посилення кровонаповнення кавернозних тіл, і при порушеному відтоку кров накопичується, ще більше розтягуючи стінки вузлів.

Зовнішній геморой буває гострим та хронічним. Багато авторів вважають, що гострий геморой – це просто перший прояв раніше недіагностованого захворювання. За течією зовнішній геморой поділяють на ускладнений та неускладнений. Патологія може зустрічатися в ізольованій або комбінованій формі, коли у пацієнта є одночасно ознаки внутрішнього та зовнішнього геморою.

Першим симптомом є болючі відчуття в області ануса. Вони можуть бути пов’язані з актом дефекації, але найчастіше виникають спонтанно. Іноді біль провокує занадто довге сидіння чи стояння, надмірне фізичне навантаження. Посилюватися неприємні відчуття можуть також при кашлі, чханні, бігу, стрибках. Інтенсивність больового синдрому різна: від легкого дискомфорту до болю при тромбозі. Крім болю, пацієнти іноді скаржаться на свербіж, печіння та інші неприємні відчуття в ділянці заднього проходу.

Кровотечі при зовнішньому геморої виникають рідше, ніж при внутрішньому, і бувають не надто інтенсивними. Кров з’являється не в калі, а на білизні, туалетному папері або рушнику при гігієнічних процедурах. Іноді можна побачити прожилки крові на верхівці калової грудки. Також хворий може самостійно промацати невеликі утворення в області ануса, схожі на шишки, часто болючі. Якщо гемороїдальні вузли значно збільшені, у пацієнта можуть виникнути відчуття наявності стороннього тіла в області заднього проходу. У разі, коли вузли запалюються, болючість посилюється, може підвищуватись температура тіла від субфебрильних до фебрильних цифр.

До ускладнень зовнішнього геморою відносяться запалення кавернозних тіл та венозний тромбоз. Часто вони діагностуються разом. Тромбоз, як правило, розвивається в одному із вузлів. У пацієнта виникає різкий біль, він може з’явитися після акту дефекації чи самостійно. Інтенсивність больових відчуттів не залежить від величини тромбозу гемороїдального вузла та є дуже індивідуальною. При огляді можна побачити синюшний вузол та набряк біля нього, який поступово поширюється на всю перианальну ділянку. Тривалий тромбоз при зовнішньому геморої завжди супроводжується запаленням.

Зовнішній геморой, ускладнений запальним процесом, проходить три стадії:

1. При першій посилюється біль, свербіж та печіння, особливо після дефекації або після прийому гострих, солоних чи маринованих страв. Під час огляду виявляється збільшений щільний вузол, можливий незначний набряк;
2. При переході на другу стадію всі симптоми посилюються, шкіра навколо вузла стає червоною, набряк значнішим. Пальцеве ректальне обстеження не вдається провести через хворобливість;
3. Третя стадія характеризується переходом запального процесу на підшкірну клітковину та оточуючі тканини. При пальпації ураженої ділянки виникає різкий біль, шкірні покриви над запаленим вузлом набувають бордовий колір із синюшним відтінком. Промацується щільне утворення з інфільтратом навколо нього, можуть виявлятися ділянки некрозу.

Діагноз зовнішнього геморою часто можна поставити вже за зовнішнього огляду. Навколо ануса виявляються невеликі характерні ущільнення, вони можуть випинатися назовні у вигляді шишок або промацувати тільки під шкірою. Іноді вузлики мають синюшний колір, що може бути ознакою тромбозу. Якщо натиснути на вузол, у пацієнта виникає біль. При загостренні зовнішнього геморою навколо анальної області можна виявити набряк та почервоніння шкіри. Інші методи дослідження допомагають лікарю-проктологу уточнити діагноз та виявити супутні захворювання.

• Ендоскопія кишківника. При аноскопії та ректороманоскопії оглядають усю пряму кишку, щоб унеможливити комбіновану форму геморою з розширенням внутрішніх вузлів або їх випаданням. Також ця методика дає змогу виключити дифузний поліпоз, ракові пухлини. Якщо ректороманоскопія виявилася недостатньо інформативною, чи є підозра на будь-яку супутню патологію, проводять колоноскопію з оглядом всього кишківника.
• Рентгенографія. При необхідності здійснюють рентгенологічне обстеження з контрастною клізмою (ірригоскопію). За наявності кровотечі з метою диференціювання його джерела виконується ангіографія із заповненням басейну нижньої брижової артерії.
• Сонографія. У правильній постановці діагнозу при зовнішньому геморої допомагає ендоректальна ультрасонографія – УЗД прямої кишки, що дає можливість краще візуалізувати зміни в кавернозних тілах та прилеглих венах.
• лабораторні методи. Малоінформативні при зовнішньому геморої. За допомогою загального аналізу крові можна оцінити наявність ознак запалення гемороїдальних вузлів: характерне підвищення ШОЕ та рівня лейкоцитів. Тромбоз іноді супроводжується змінами коагулограми.

Диференційна діагностика

Диференціюють зовнішній геморой з випаданням вузлів при внутрішньому геморої. В останньому випадку їх можна вправити всередину (якщо це не четверта стадія), вузли, що випали вкриті слизовою оболонкою, а не шкірою. Також слід виключити випадання прямої кишки або її слизової оболонки. Важливо розрізняти зовнішній геморой та пухлини періанальної області, поліпи прямої кишки, гострі кондиломи, гемангіоми. Іноді на гемороїдальні вузли схожі збільшені анальні сосочки. Запалення вузлів слід відрізняти від гострого чи хронічного парапроктиту. Сверблячка в області промежини може виникати при грибкових захворюваннях, цукровому діабеті, але при цих патологіях не визначаються пухлиноподібні утворення в області заднього проходу. Для встановлення остаточного діагнозу проводять додаткові дослідження.

Консервативне лікування має симптоматичний характер і не веде до повного лікування. Хворим радять дотримуватися дієти, вести активніший спосіб життя, не піднімати тяжкості. Способи лікування зовнішнього геморою можуть бути консервативними та хірургічними:

• Медикаментозна терапія. Призначають зовнішні мазі з нестероїдними, іноді гормональними протизапальними препаратами. Вони здатні зняти набряк, зменшити біль та неприємні відчуття. При тромбозах призначають антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, ацетилсаліцилову кислоту). Якщо тромбоз діагностовано на ранній стадії, ефективними є тромболітики (стрептокіназа, урокіназа).
• Евакуація тромбованих вузлів. У разі виникнення тромбозу та неефективності консервативної терапії тромб видаляють хірургічним шляхом. Для цього вузол надрізають скальпелем і витягають кров’яний потік. Процедура є малоінвазивною і не вимагає госпіталізації.
• Видалення зовнішнього геморою. Виконується під місцевою анестезією на стадії ремісії захворювання. Операція при геморої показана у тих випадках, коли виникає повторний тромбоз, гемороїдальні вузли мають великі розміри.
• Малоінвазивне лікування. При зовнішньому геморої також застосовуються такі малотроавматичні хірургічні методи, як лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями, склеротерапія, кріодеструкція, фото- та електрокоагуляція, лазерна коагуляція.

Прогноз при зовнішньому геморої досить сприятливий. Якщо патологію вчасно діагностувати, дотримуватись усіх рекомендацій фахівця, то тривалий час захворювання може протікати у латентній формі, без будь-яких ускладнень. Проблеми виникають при тромбозі гемороїдальних вен – тоді хворому необхідне термінове лікування. За правильно наданої медичної допомоги, видалення тромбу або вузла хворий досить швидко повертається до нормального життя.

Профілактика зовнішнього геморою полягає у дотриманні раціональної дієти та помірної фізичної активності. Не варто зловживати гострими стравами, алкоголем. Якщо робота пов’язана з тривалим сидінням або стоянням, рекомендуються заняття спортом, але обмежувати занадто великі фізичні навантаження, підняття тяжкості. Профілактикою необхідно займатися особам, які мають спадкову схильність – прояви зовнішнього або внутрішнього геморою, варикозне розширення вен нижніх кінцівок у родичів.