Зигомікоз легень

Зигомікоз легень – це грибкове захворювання, що важко протікає, що виникає переважно у імунокомпрометованих осіб і характеризується розвитком судинних тромбозів і некрозів легеневої тканини. Основні симптоми хвороби неспецифічні: до них відносяться лихоманка, задишка, кашель та кровохаркання. Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічних або КТ ознак ураження легень, виявлення зигоміцетів у харкотинні, промивних водах бронхів, іншому патологічному матеріалі. У лікуванні поєднується застосування антимікотичних препаратів із хірургічним видаленням некротизованих тканин.

Зигомікоз (мукормікоз, мукороз, фікомікоз) легень є опортуністичною інфекцією і посідає третє місце серед інших інвазивних мікозів респіраторної системи. Захворюваність на всі форми зигомікозу становить близько 0,17 на 100 тисяч населення. Хворіють частіше за чоловіка (65%) середнього віку. Поразка легень спостерігається у 25% всіх хворих. Інфекційний процес виникає у пацієнтів із різкими порушеннями функцій імунітету. Легенева форма хвороби зазвичай зустрічається у онкологічних та гематологічних хворих, а також у реципієнтів червоного кісткового мозку. Легеневий зигомікоз характеризується високою летальністю (50-80%).

Збудником хвороби є ряд сімейств нижчих грибів класу Zygomycetes, порядку Mucorales. Вони поширені повсюдно, заселяють повітря та ґрунт. Представники даного класу належать до сапрофагів. Їх можна виявити у зіпсованому зерні, деяких інших продуктах тваринного та рослинного походження. Мікроміцети дуже швидко ростуть і утворюють дрібні (близько 66 мкм) суперечки. Зараження людини з подальшим виникненням легеневої форми мікозу відбувається аерогенним шляхом. Крім цього, інфікування можливе при вживанні зіпсованих грибами продуктів, а також контактним шляхом при виконанні медичних маніпуляцій, нанесенні татуювань.

Захворювання схильні до осіб з імунодефіцитом. Легеневий зигомікоз виникає переважно у хворих із низькою кількістю нейтрофілів крові. Дефіцит цих клітин розвивається у онкологічних хворих, які одержують хіміотерапію, а також на фоні тривалого лікування кортикостероїдами. Нейтропенія спостерігається у хворих на гемобластози, у реципієнтів внутрішніх органів і кісткового мозку. Зигоміцети мають стійкість до ряду антифункційних препаратів і провокують розвиток хвороби на тлі профілактичного прийому цих лікарських засобів. Зареєстровані випадки легеневої форми захворювання у осіб, які приймають дефероксамін. Зрідка зигомікоз легень зустрічається у хворих на цукровий діабет.

Механізм розвитку хвороби не вивчений повністю. Відомо, що нормально функціонуюча імунна система забезпечує знищення і фагоцитоз зигоміцетів, що потрапили в організм, за допомогою нейтрофілів і альвеолярних макрофагів. Певні захисні функції виконує кислотно-лужний баланс сироватки. Гіперглікемія та кетоацидоз знижують фагоцитарну активність нейтрофілів, а тривале лікування кортикоїдними гормонами впливає на бар’єрну функцію бронхоальвеолярних макрофагів. Дефероксамін бере участь у процесах життєдіяльності деяких сімейств зигоміцетів, провокуючи розвиток патологічного процесу у хворих, які отримують цей препарат.

Спори зигоміцетів потрапляють до респіраторного тракту аерогенним, гематогенним або лімфогенним шляхом. Вони мають тропність до артеріального ендотелію. За наявності сприятливих умов конідії грибів прикріплюються до внутрішньої оболонки артерій, проростають її, ушкоджують ендотеліальні клітини і поширюються судинним руслом. Виникають тромбози. Через порушення кровопостачання розвиваються некротичні зміни у відповідних ділянках легеневої тканини.

Легеневий фікомікоз не має патогномонічних клінічних проявів. Початок захворювання схожий на дебют іншого тяжкого інфекційно-запального процесу респіраторного тракту. Першими симптомами хвороби є сухий непродуктивний кашель та фебрильна або гіпертермічна лихоманка (температура тіла піднімається вище за 38°С). Пізніше кашель стає малопродуктивним. У мокротинні може бути домішка крові. Прогресування зигомікозу нерідко стає причиною легеневої кровотечі.

Задишка виникає при незначному фізичному навантаженні та у стані спокою. Утруднені вдих і видих, є почуття нестачі повітря. При ураженні бронхів розвивається синдром бронхіальної обструкції, що характеризується експіраторною задишкою і хрипами на видиху. При залученні до патологічного процесу плеври з’являються інтенсивні болі в грудній клітці, що посилюються при глибокому диханні. Стан пацієнта прогресивно погіршується і натомість лікування антибіотиками широкого спектра дії.

Несвоєчасно діагностований легеневий зигомікоз за відсутності етіотропної терапії призводить до виникнення тяжких ускладнень. При проростанні міцелієм грибів великих судин виникає масивна легенева кровотеча, що веде до загибелі хворого. Іншим важким ускладненням є подальше поширення зигоміцетів в організмі. Спочатку уражаються перикард, середостіння, грудна клітка, пізніше інші органи. Відбувається дисемінація мікозу. Летальність за такої форми патології становить близько 95%. Точна діагностика та правильна лікувальна тактика зигомікозу дозволяють знизити показник смертності до 50%. Після одужання часто залишаються великі ділянки фіброзу легеневої тканини, плевральні зрощення, що ведуть до розвитку дихальної недостатності.

Раннє виявлення патології підвищує шанси пацієнта на сприятливий результат. Однак діагностувати зигомікоз легень складно через схожість клінічної картини та рентгенологічних проявів із симптомами легеневих форм аспергільозу та кандидозу. Діагностичним пошуком займаються інфекціоністи та пульмонологи. Атипова протікаюча, нечутлива до антибактеріальної терапії важка пневмонія на тлі імунодефіциту дає підстави припустити зигомікоз. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою:

• Методів променевої діагностики (Рентгенографії легень, КТ грудної клітки). Рентгенологічні симптоми ідентичні ознакам аспергільозу легень. На рентгенограмах визначаються різної величини кулясті інфільтрати з наявністю зони серповидного просвітлення. Комп’ютерна томографія дозволяє виявити “симптом гало” – наявність ділянок легеневої тканини у вигляді матового скла. Характерно швидке прогресування патологічного процесу – збільшення кількості та розмірів інфільтратів.
• Лабораторні дослідження. Виконуються мікроскопія мокротиння, промивних вод бронхів та посіви патологічного матеріалу на живильні середовища. При мікроскопічному дослідженні добре визначається широкий міцелій грибів, що розгалужується під прямим кутом. Більшість зигоміцетів швидко ростуть на звичайних грибкових живильних середовищах. Колонія зростає протягом кількох днів. Здійснюється ідентифікація патологічного агента.
• Біопсії легені. Під контролем КТ виконується трансторакальна пункційна біопсія легені з подальшим патоморфологічним дослідженням отриманого матеріалу. Гістологічно визначається ангіоінвазивний процес з геморагіями, судинними тромбозами та ознаками некрозу тканини легень.

В даний час фахівцями в галузі практичної пульмонології та інфектології ведеться розробка швидких серологічних тестів для діагностики зигомікозу. Слабка імунна відповідь пацієнтів, незначна кількість антитіл, що утворюються, ускладнюють цю роботу. Деякі лабораторії в діагностичних цілях експериментально використовують ІФА та імунодифузію.

Враховуючи швидкість та тяжкість перебігу патологічного процесу, лікування має бути розпочато негайно та здійснюватись в умовах стаціонару. Поєднання консервативних та хірургічних заходів дозволяє значно знизити летальність. Особлива увага приділяється факторам ризику хвороби. Правильна тактика лікування легеневої форми даної патології включає:

• Терапію основного захворювання. По можливості слід мінімізувати вплив факторів ризику на організм хворого. Який страждає на цукровий діабет необхідно нормалізувати рівень глюкози крові і усунути кетоацидоз. Пацієнтам, які приймають дефероксамін, цитостатики та кортикостероїди, ці препарати тимчасово виключаються із схеми лікування або призначаються у мінімальних дозах.
• Антифункційну терапію. Збудники хвороби мають стійкість до багатьох антимікотик. Зигомікоз може розвинутись на фоні профілактичної протигрибкової терапії похідними триазолу. Препаратами вибору в лікуванні даної патології є полієни (амфотерицин В та його ліпідний комплекс) у високих терапевтичних дозах. Проводяться клінічні випробування препаратів класу ехінокандинів. Оцінюється ефективність їхнього впливу на зигоміцети при монотерапії та в комбінації з полієнами.
• Хірургічне втручання. Проводиться висічення некротизованої легеневої тканини. Нерідко виникає необхідність повторних резекціях легень до повного видалення ділянок некрозу. Оперативне лікування обов’язково виконується і натомість антифунгальной терапії. Як допоміжний метод застосовується гіпербарична оксигенація, що підвищує кілерні функції нейтрофілів.

До недавнього часу зигомікоз легень призводив до смерті хворих у 100% випадків. В останні роки при своєчасному лікуванні летальність вдалося знизити приблизно в 2 рази. У половини хворих можливе повне одужання. Прогноз значно погіршується при подальшому поширенні зигоміцетів лімфогенним та (або) гематогенним шляхом та розвитку дисемінованої форми хвороби. Специфічна профілактика захворювання не розроблена. Пацієнти з факторами ризику потребують регулярного медичного спостереження, лікування основної патології.