Захворювання судинної оболонки

Патологія судинного тракту становить 10 % і нерідко призводить до зниження зору чи сліпоти. Увеїти – запальні захворювання судинного тракту ока – становлять значну частку (5–25 %) в офтальмопатології, можуть мати хронічний тяжкий перебіг і призводити до різноманітних ускладнень. У загальній дитячій очній захворюваності ця патологія становить приблизно 5 %. До 10 % хворих на увеїти стають інвалідами. Це пояснюється наявністю великої кількості капілярів у судинному тракті ока, зниженою швидкістю кровотоку, що сприяє осіданню та фіксації бактеріальних і токсичних чинників у судинній оболонці.

Запальні захворювання переднього відділу увеального тракту.

 Ізольоване запалення райдужної оболонки (ірит) спостерігається  винятково  рідко. Зважаючи на тісний анатомічний зв’язок і загальне кровопостачання, до іриту,як правило, додається запалення циліарного тіла (цикліт), і захворювання проходить у вигляді іридоцикліту.  

Класифікація:

Передній увеїт: 

• ірит; 
• передній цикліт;  
• іридоцикліт (інтермедіарний увеїт);
• парс-планіт; 
• периферичний увеїт; 
• задній цикліт; 
• гіаліт.

Задній увеїт:

•  хоріоїдит (фокусний, багатофокусний, дисемінований);  
•  ретиніт;
•  хоріоретиніт.

Генералізований увеїт, панувеїт

Етіологія іритів та іридоциклітів. Ревматизм та інші форми хронічних поліартритів, грип, туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, лептоспіроз, гонококова інфекція, бруцельоз, подагра, діабет, фокальні інфекції, травми, особливо проникні поранення ока, операції на очному яблуці, гнійні процеси в роговій оболонці.  

Патогенез. Гіперчутливість увеального тракту у зв’язку із загальною сенсибілізацією мікробним антигеном із позаочних вогнищ, запалення, аутосенсибілізація увеального тракту при системних аутоімунних захворюваннях організму, гематогенний метастаз збудника в тканині ока.

Клінічна картина. Розрізняють 3 види іридоциклітів: 

1–токсикоалергічний;  2– метастатичний;  3– травматичний. 

Іридоцикліти мають різну клінічну картину, яка залежить від чинників, що викликали іридоцикліт. Звичайними симптомами захворювання є болі, що поширюються за ходом трійчастого нерва, болючість при пальпації ока і поява циліарної (глибокої) лілово-рожевої ін’єкції очного яблука. Райдужна оболонка завжди набрякла, гіперемійована, може бути зеленуватого або іржавого кольору, малюнок її нечіткий, зіниця звужена, часто виникають спайки між зіничним краєм райдужної оболонки і передньою сумкою кришталика (задні синехії). При серозних іритах й іридоциклітах спострігається незначне помутніння вологи передньої камери, при пластичних – пластівчасті помутніння осідають на задній поверхні рогівки або по краю зіниці у вигляді преципітату. Вміст передньої камери іноді може набувати зеленувато-жовтого забарвлення завдяки гнійним клітинам, що осідають на дно передньої камери (гіпопіон). Нерідко виникають крововиливи на поверхні райдужної оболонки з осадженням крові і утворенням на дні передньої камери гіфеми. Внутрішньоочний тиск частіше нормальний або знижений, рідше підвищений. Гострота зору, як правило, знижується. Токсикоалергічний іридоцикліт при деяких захворюваннях організму має дуже характерну клінічну картину.

 Ревматичний іридоцикліт виявляється помірною набряклістю і гіперемією райдужної оболонки, особливо в ділянці її сфінктера. Преципітат дрібний, світлий. Ендотелій рогівки набряклий, з’являються складки в десцеметовій оболонці. У передній камері з’являється фібринозний ексудат, іноді гіфема. У нижній половині зіниці є неміцні задні синехії, що легко розриваються під впливом мідріатичних засобів. Під час повторних атак ревматизму часто з’являються ніжні дифузні помутніння у склистому тілі. Перебіг ревматичного іридоцикліту відносно сприятливий. Процес може рецидивувати. Найчастіше уражається одне око. При ревматоїдних артритах нерідко розвивається гострий іридоцикліт із появою в передній камері фібринозного ексудату, що нагадує гіпопіон. Райдужка гіперемійована, набрякла, синехії спочатку легко розриваються. Преципітат і помутніння склистого тіла спостерігаються рідше, ніж при ревматичних іридоциклітах. Процес також рецидивує. 

 Подагричний ірит й іридоцикліт виникають у літніх людей у результаті токсичної дії сечової кислоти та її солей на тканини ока. Починається зазвичай раптово, як напад подагри: з’являються значна змішана ін’єкція очного яблука й хемоз кон’юнктиви. На ранній стадії відмічається ураження глибоких шарів райдужної оболонки і циліарного тіла. Перебіг із рецидивами. Процес може ускладнюватися помутнінням склистого тіла.

 Діабетичний іридоцикліт, як правило, двобічний, виникає непомітно і проходить повільно з незначною запальною реакцією. Рано з’являються численні задні неміцні синехії, часто виникає невеликий гіпопіон або фібринозний ексудат у ділянці зіниці. Характерна значна васкуляризація райдужки. При rubeosis iridis у ділянці сфінктера, біля самого краю зіниці, відмічаються  тонкостінні звиті кровоносні судини. Крім того, є маса новоутворених судин біля кореня райдужки і в кутку передньої камери. Судини легко кровоточать, що призводить до появи гіфем та крововиливів у склисте тіло. Ірит та іридоцикліт можуть проходити без явних клінічних проявів і виявлятися лише після хірургічних втручань на очному яблуці (екстракція катаракти й ін.) або при гістологічному дослідженні енуклейованого ока. Можуть розвинутися вторинна глаукома і проліферуючий ретиніт.

Гонорейний іридоцикліт найчастіше розвивається як токсикоалергічний процес і рідше – як метастатичний. Виникає у період генералізації інфекції і ураження суглобів. У передній камері характерна поява рясного желатиноподібного ексудату. Преципітату зазвичай не буває. Іноді виникає гіфема, і утворюються множинні плоскі задні синехії. При лікуванні запальні явища швидко згасають, але можливий і тривалий перебіг з утворенням синехії і помутніннями у склистому тілі.

Токсикоалергічні іридоцикліти, що не мають специфічних особливостей, можуть виникати унаслідок дії на судинний тракт токсичних продуктів розпаду внутрішньоочної пухлини, згустків кров’яних мас кришталика, у хворих із відшаруванням сітківки. До метастатичних іридоциклітів належать туберкульозний, сифілітичний, бруцельоз та ін. Туберкульозний іридоцикліт частіше проходить у дифузній формі і рідше – у гранулематозній.   

Дифузний іридоцикліт зазвичай починається гостро, проходить за типом пластичного серозного запалення з великою кількістю преципітату і скупченням пігменту по зіничному краю. Нерідко трапляються “леткі вузлики”, тобто дрібні сіруваті утвори, розміщені по зіничному краю райдужки або у поверхневих шарах строми і безслідно зниклі упродовж  1–2 тиж. Процес відрізняється утворенням грубих синехій, можуть виникнути зрощення і зарощення зіниці, помутніння склистого тіла, ускладнена катаракта, вторинна глаукома.

Гранулематозний іридоцикліт відрізняється повільним та непомітним початком, незначною перикорнеальною ін’єкцією, помутнінням вологи передньої камери і склистого тіла, крупним, сальним преципітатом. Райдужна оболонка гіперемійована, набрякла, в ділянці малого кола райдужки з’являються невеликі сірувато-жовтуваті або рожеві вузлики – туберкули, які поступово збільшуються. Біля кореня райдужки можлива поява конглобірованого туберкульозу у вигляді великого вузла. Туберкули існують тривало або рецидивують, унаслідок чого утворюються потужні синехії із строми і пігментного листка райдужки. На відміну від туберкул можуть з’являтися також «леткі вузлики», що швидко зникають після загасання запалення. У сприятливих випадках гранульоми зазвичай розсмоктуються, залишаючи після себе гніздову атрофію райдужки. При тяжкому перебігу солітарного туберкульозу горбки швидко збільшуються, зливаються між собою, і вся райдужка покривається жовтуватою масою, що нагадує гіпопіон. Процес легко може перейти на рогівку, склеру, викликати їх перфорацію і призвести до випадання внутрішньоочних оболонок. У цих випадках можуть настати гіпотонія й атрофія очного яблука.

Сифілітичний іридоцикліт розвивається частіше у період вторинного сифілісу. Проходить у вигляді гострого серофібринозного іриту й характеризується різким набряком і нерівномірним набуханням райдужки в ділянці сфінктера. Швидко утворюються потужні задні синехії, в передній камері з’являється фібринозний, кров’яний або гнійний ексудат, на задній поверхні рогівки – жирний преципітат. Розвивається інфільтрація глибоких шарів рогівки і дифузне помутніння склистого тіла. У деяких хворих процес може бути двостороннім. Окрім описаної форми, при вторинному сифілісі може розвинутися папульозний іридоцикліт, при якому на тлі звичайних ознак іриту по краю зіниці з’являються групи вузликів розміром як шпилькова голівка, що мають червонуватий, жовтуватий і сірувато-жовтий колір залежно від васкуляризації і глибини розташування. Інколи папули розміщуються в циліарній зоні райдужки і в циліарному тілі. Після їх розсмоктування залишаються широкі задні синехії, атрофія, знебарвлення переднього шару райдужки, через який просвічує пігмент. Іридоцикліт бруцельозу, як правило, однобічний, проходить у гострій або хронічній формі і характеризується появою складок десцеметової оболонки, преципітатом, рідше гіпопіоном. Пізніше в райдужці розвивається мережа новоутворених судин, з’являються ексудат у передній камері, потужні задні синехії і зарощування зіниці.   

У результаті захворювання можливий розвиток катаракти і вторинної глаукоми. 

Для гострого гнійного іриту й іридоцикліту характерні різко виражені явища запалення і болю в оці. Ексудат у передній камері набуває гнійного характеру (гіпопіон), райдужна оболонка набрякла, зеленуватого або іржавого кольору, судини її розширені. Рано утворюються задні синехії. Склисте тіло може залишатися прозорим. 

Травматичний іридоцикліт виникає після проникних поранень ока і може проходити у вигляді фібринозного, серозного або змішаного серофібринозного запалення. Зазвичай він супроводжується болями в оці і у відповідній половині голови, вираженій перикорнеальною ін’єкцією, преципітатом на задній поверхні рогівки, гіперемією райдужної оболонки, ексудацією у вологу передньої камери, задніми синехіями. Пальпація очного яблука больова. Гострота зору, як правило, знижується.  

Внутрішньоочний тиск частіше знижений, але може бути і підвищеним. При тривалому перебігу утворюється повне зарощування зіниці і її зрощення із передньою сумкою кришталика. Є здатність до рецидивів, тривалий протравматичний іридоцикліт може призвести до атрофії очного яблука; при млявому перебігу виникає небезпека симпатичної офтальмії. Гнійний іридоцикліт, як правило, розвивається на 2–3-тю добу після поранення ока, проходить тяжко.   

Поширення процесу в задній відділ очного яблука призводить до ендофтальміту і панофтальміту. 

Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, анамнестичних даних і результатів клініко-лабораторних досліджень (крові, сечі, вмісту біологічно активних речовин – ацетилхоліну, гістаміну, шкірних реакцій на алергени стрептококу, стафілококу, на туберкулін, токсоплазмін, бруцелін та ін.). При пробах із мікробними алергенами важливою є поява одночасно вогнищевої реакції не лише у хворому, але і в клінічно здоровому оці. 

Ірит та іридоцикліт необхідно диференціювати від гострого нападу глаукоми і гострого кон’юнктивіту. Від гострого нападу глаукоми іридоцикліт відрізняється такими ознаками: 

• внутрішньоочний тиск частіше нормальний або дещо знижений; 
• рогова оболонка прозора, не набрякла; 
• ін’єкція судин запальна, а не застійна; 
• передня камера нормальної глибини або глибша;
• зіниця вузька;
• відсутня сегментарна атрофія райдужної оболонки,  характерна для гострого нападу глаукоми;
• локалізація болю в самому оці, а не в ділянці надбрівної дуги або скроні;
• від гострого кон’юнктивіту іридоцикліт відрізняється ступенем гіперемії судин кон’юнктиви, очного яблука,  змінами у райдужній оболонці і преципітатом на задній поверхні рогівки, вузькою зіницею й наявністю задніх синехій. 

Лікування іридоциклітів повинне бути комплексним із застосуванням засобів, що впливають на етіологічні чинники, на запальний процес у райдужці й циліарному тілі, а також на імунні механізми в організмі хворого. 

ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ ІРИДОЦИКЛІТАХ ПОЛЯГАЄ В

РОЗШИРЕННІ ЗІНИЦІ ДЛЯ ЗАПОБІГАННЯ РОЗВИТКУ ЗАДНІХ СИНЕХІЙ І ЗНЯТТІ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ.

Місцево застосовують розчини атропіну, скополаміну, мезатону, адреналіну, а також кортикостероїди. 

Усередину – аналгетики (анальгін, пенталгін, баралгін, вольтарен та ін.).

Антибактеріальні препарати призначають в основному при інфекційних та інфекційно-алергічних іридоциклітах. Антибіотики застосовують внутрішньом’язово в загальноприйнятих дозах, як правило, упродовж 7–10 днів цефтріаксон, цефазолін, цефотаксим, цефоперазон, амоксиклав, аугментин та сумамед.

При туберкульозному іридоцикліті лікування проводять разом із фтизіатром тривало залежно від тяжкості захворювання. Ефективно також місцеве лікування антибактеріальними препаратами у вигляді інстиляційних розчинів, закладання мазей, підкон’юнктивальних і парабульбарних ін’єкцій, а також методами електро- і фонофорезу. Протизапальні препарати представлені двома основними групами: кортикостероїдами (дексаметазон) і нестероїдними засобами (дифталь, диклофенак, ібупрофен, вольтарен).

Місцево призначають гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон, офтан дексаметазон, максидекс у вигляді інстиляцій. 

Субкон’юнктивально, як правило, застосовують 0,4 % розчин дексазону. Кортикостероїди всередину вживають нечасто – в основному при тяжких інфекційно-алергічних, аутоімунних, системних і синдромних іридоциклітах. Добова доза преднізолону, як правило, становить 35–40 мг, дексаметазону 2,5–3,5 мг, полькортолону (тріамцинолону) 4–6 мг. Препарати приймають у високих дозах, знижуючи кожні 5–7 днів преднізолон на 2,5 мг, дексаметазон на 0,25 мг, полькортолон на 0,5 мг. Лікування кортикостероїдами проводять на тлі приймання препаратів хлориду кальцію, хлориду калію і вітаміну С. 

В окремих випадках при стероїдорезистентних формах іридоцикліту доводиться застосовувати деякі імунодепресанти з групи цитостатиків – циклофосфан із розрахунку 1,5–3 мг/кг, як правило, упродовж 1 місяця під контролем кількості лейкоцитів крові. З нестероїдних протизапальних препаратів застосовують місцево в інстиляціях 0,1 % наклоф (очна форма вольтарену, 4–6 разів на день). 

Є також комбіновані очні краплі: софрадекс, макситрол, тобрадекс та ін. Усередину призначають у добових дозах ацетилсаліцилову кислоту – до 3–4 г, індометацин – 75–150 мг, реопірин – 75– 100 мг, бутадіон – 0,45– 0,6 г, вольтарен – 100–150 мг.

Призначають також загальну неспецифічну десенсибілізуючу терапію: препарати кальцію, антигістамінні засоби – супрастин, фенкарол, тавегіл, діазолін, зіртек, клоретин у загальноприйнятих дозах. 

 У стадії загасання запальних явищ іридоцикліту за наявності задніх синехій, помутнінь у склистому тілі й інших ускладненнях застосовують ферментну терапію.

Для лікування іридоциклітів широко використовують також фізіотерапевтичні методи: електрофорез, діатермію, УВЧ, ультразвук і фонофорез, лазер та магнітотерапію. 

Прогноз у більшості випадків гострих і підгострих іридоциклітів при своєчасному і повноцінному лікуванні сприятливий. При хронічних іридоциклітах із рецидивним перебігом і різних ускладненнях значно знижуються зорові функції і працездатність хворого.

Профілактика. Запобігання інфекційним захворюванням, що сприяють розвитку іриту й іридоцикліту; при вже виниклих запаленнях райдужки і циліарного тіла – проведення ретельного лікування і запобігання рецидивам. Санація осередків фокальної інфекції (порожнина рота, придаткові пазухи носа та ін.).