Закриті пошкодження грудної клітки: Клінічні прояви, діагностика та лікування

Травма грудної клітки у переважній більшості випадків супроводжується порушенням функції життєво важливих органів. Ускладнення цих станів нерідко призводять до розвитку термінальних станів.

Саме тому при таких пошкодженнях постійно виникає необхідність удосконалювати діагностику та лікування хворих для надання своєчасної медичної допомоги.

Класифікація закритих пошкоджень (за А. Є. Романенком, 1982)

Враховуючи механізм травми, характер анатомічних пошкоджень, ускладнення, а також функціональний стан серцево-судинної та дихальної систем, найбільш оптимальною є наступна класифікація:

I. За наявністю поєднаних травм

• Ізольована травма.
• Поєднана травма (черепно-мозкова, з пошкодженням органів черевної порожнини, з пошкодженням кісток скелета).

II. За механізмом виникнення

• Забій.
• Стиснення.
• Струс.
• Перелом.

III. За характером анатомічних пошкоджень

• Без порушення цілісності кісткового каркаса.
• З порушенням цілісності ребер, груднини тощо.

IV. За характером пошкоджень органів грудної порожнини

• Без пошкодження внутрішніх органів.
• Із пошкодженням внутрішніх органів (легені, трахея, бронхи, стравохід, серце, судини, діафрагма тощо).

V. За характером ускладнень

• Неускладнені.
• Ускладнені:
  • Ранні: пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна та медіастінальна емфіземи, флотуючі переломи ребер, травматичний шок, асфіксія.
  • Пізні: посттравматична пневмонія, посттравматичний плеврит, нагнійні захворювання легень та плеври.

VI. За станом серцево-легеневої системи

• Без явищ дихальної недостатності.
• Гостра дихальна недостатність (I, II, III ступенів).
• Без явищ серцево-судинної недостатності.
• Гостра серцево-судинна недостатність (I, II, III ступенів).

VII. За тяжкістю травми

• Легка.
• Середнього ступеня.
• Тяжка.

Переломи ребер

Безпосередня дія травмуючого фактора на грудну стінку призводить до переломів ребер.

Клінічна картина та діагностика

• Біль: є основним клінічним проявом, локалізується в зоні пошкодження. Біль чітко посилюється при глибокому диханні, кашлі та зміні положення тіла.
• Крепітація та хрускіт: переважна більшість пацієнтів скаржиться на відчуття хрускоту в місці травми. Крепітація кісткових уламків чітко виявляється при пальпації.
• Об’єктивний огляд: спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки в акті дихання. При аускультації вислуховується послаблене дихання (вираженість залежить від кількості пошкоджених ребер).
• Рентгенографія: на рентгенограмах органів грудної клітки візуалізується порушення цілісності кісткової структури ребер.

Флотуючі переломи ребер

Флотуючі переломи ребер — це одне з найтяжчих ускладнень закритої травми грудної клітки. Флотація виникає при переломах трьох і більше ребер по двох анатомічних лініях.

Порушення каркасності грудної стінки призводить до виникнення парадоксального дихання («симптом кватирки»): флотуючий сегмент на вдиху западає у плевральну порожнину, а на видиху — випинається назовні. Постійні рухи рухомого сегмента спричиняють маятникоподібне коливання середостіння та зміщення його органів, через що до тяжкої дихальної недостатності швидко приєднується серцево-судинна.

Топографічна класифікація

1. Центральний флотуючий сегмент: множинні переломи ребер по парастернальних або середньоключичних лініях.
2. Передньо-боковий флотуючий сегмент: множинні переломи по парастернальній та передній аксилярній лініях.
3. Боковий флотуючий сегмент: множинні переломи по передній та задній аксилярній лініях.
4. Задній флотуючий сегмент: множинні переломи по задньоаксилярній та паравертебральній лініях.

Симптоматика і клінічний перебіг

• Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий синдром часто призводить до розвитку травматичного шоку.
• Пацієнти неспокійні, спостерігається виражений ціаноз шкірних покривів.
• Виявляється тахіпное (28–32 дихальних рухів за хвилину) та виражена тахікардія (пульс 120–160 за хвилину) слабкого наповнення й напруження.
• Артеріальний тиск на початкових етапах може бути підвищеним, проте згодом стрімко знижується.
• У 75% випадків множинні переломи ребер супроводжуються пошкодженням легеневої тканини, що призводить до виникнення пневмотораксу або гемотораксу.

Перелом груднини

Виникає внаслідок безпосередньої прямої дії травмуючої сили (найчастіше в результаті здавлення або удару об кермо автомобіля під час ДТП). Локалізується перелом переважно у верхній та середній третинах груднини.

Клінічні ознаки

• Скарги на сильний біль у місці перелому, який посилюється при диханні та рухах. Біль за грудниною та в ділянці серця часто є наслідком супутньої контузії легень і серця.
• Інколи спостерігається кровохаркання.
• При огляді та пальпації визначається деформація груднини, пальпуються уступоподібно зміщені уламки.
• Аускультативно за відсутності внутрішньоплевральних ускладнень дихання в перші 2–3 доби везикулярне. Потім починають вислуховуватися дрібнопухирчасті хрипи, що є першим об’єктивним проявом посттравматичної пневмонії.

Діагностична програма

1. Збір скарг та анамнезу захворювання.
2. Фізикальні методи обстеження (огляд, пальпація, аускультація, перкусія).
3. Оглядові рентгенограми органів грудної клітки обов’язково у 2 проекціях (прямій та бічній).

Посттравматичний пневмоторакc

Посттравматичним пневмотораксом називають накопичення повітря у вільній плевральній порожнині, що пов’язано з механічним пошкодженням легені або грудної стінки. При закритій травмі основною причиною є перфорація вісцеральної плеври уламком зламаного ребра.

Класифікація

• За поширеністю процесу:
  1. Однобічний.
  2. Двобічний.
• За ступенем колапсу легені:
  1. Частковий (колапс легені до 1/3 об’єму).
  2. Субтотальний (колапс легені до 2/3 об’єму).
  3. Тотальний (колапс легені більше ніж на 2/3 об’єму).
• За механізмом виникнення:
  1. Закритий: повітря одноразово потрапляє в плевральну порожнину через дефект плеври, після чого надходження припиняється.
  2. Відкритий: через масивний дефект грудної стінки повітря вільно рухається всередину на вдиху та назовні на видиху.
  3. Клапанний: повітря на вдиху надходить у плевральну порожнину, але на видиху клапан закривається, не випускаючи його назад. Це найнебезпечніший вид пневмотораксу, що призводить до зміщення середостіння, перегину великих судин та зупинки серця.

Клінічний перебіг та фізикальні дані

• Задишка в спокої, яка різко посилюється при мінімальному навантаженні, є основним симптомом колапсу легені. Через виключення легені з дихання виникає патологічне шунтування венозної крові.
• При прогресуванні процесу пошкоджена половина відстає в акті дихання.
• Пальпація: голосове тремтіння над зоною пневмотораксу повністю відсутнє або різко послаблене.
• Перкусія: визначається виражений коробковий звук або тимпаніт.
• Аускультація: виявляється різке ослаблення або повна відсутність дихальних шумів (іноді — амфоричне дихання).
• Рентгенографія: дозволяє встановити остаточний діагноз — визначається зона просвітлення без легеневого малюнка на периферії та межа колабованої легені.

Діагностична програма

1. Скарги та анамнез травми.
2. Фізикальне обстеження.
3. Рентгенографія органів грудної клітки у 2-х проекціях.
4. Плевральна пункція (підтверджує наявність повітря).
5. ЕКГ.

Посттравматичний гемоторакс

Гемоторакс — це накопичення крові в плевральній порожнині, що виникає внаслідок пошкодження судин грудної стінки (зокрема, міжреберних судин та внутрішньої грудної артерії), плеври, легеневої тканини чи органів середостіння.

Класифікація (за Є. А. Вагнером, 1981)

• За поширеністю: Однобічний або Двобічний.
• За величиною автентичної кравовтрати:
  1. Малий: втрата до 10% об’єму циркулюючої крові (ОЦК).
  2. Середній: втрата від 10% до 20% ОЦК.
  3. Великий: втрата від 20% до 40% ОЦК.
  4. Тотальний: понад 40% ОЦК.
• За тривалістю кровотечі: Із кровотечею, що продовжується, або Із зупиненою кровотечею.
• За станом крові в порожнині: Згорнений або Незгорнений.
• За наявністю інфекції: Неінфікований або Інфікований (нагнійний).

Клінічна симптоматика

• Малий гемоторакс: симптоми крововтрати практично відсутні, виявляється переважно рентгенологічно (затемнення у френіко-костальному синусі).
• Середній гемоторакс: з’являються задишка, кашель, загальна слабкість, збліднення шкіри, помірна тахікардія та тенденція до зниження АТ. Рентгенологічно тінь доходить до кута лопатки (ззаду) або до V ребра (спереду).
• Великий та тотальний гемоторакс: стан пацієнта вкрай тяжкий, можливий термінальний стан. Характерні різка блідість, ниткоподібний пульс або його відсутність на периферії, критичне падіння АТ. Рентгенологічно визначається тотальне гомогенне затемнення з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо) та зміщення середостіння в здоровий бік.
• Фізикально: при перкусії визначається тупий або укорочений перкуторний звук, при аускультації — дихання над ділянкою гемотораксу не вислуховується.

Особливі клінічні форми гемотораксу

Згорнений гемоторакс

Виникає при пізньому зверненні або масивній кровотечі, коли кров утворює великі фібринові згустки. На 3–5 добу у пацієнтів зазвичай відзначається підйом температури тіла до 37,5–38°C. При спробі пункції товстою голкою вдається отримати лише незначну кількість рідкої гемолізованої крові зі згустками. На рентгенограмі може спостерігатися негомогенне затемнення з множинними рівнями рідини.

Нагнійний гемоторакс

Інфікування згорненого гемотораксу в переважній більшості випадків призводить до розвитку емпієми плеври, що потребує негайної агресивної санації.

Діагностична програма

1. Скарги, анамнез, оцінка механізму травми.
2. Фізикальне обстеження.
3. Рентгенографія ОГК у двох проекціях.
4. Пункція плевральної порожнини з виконанням проби Ревілуа–Грегуара (для диференціації кровотечі, що триває, від зупиненої).
5. Лабораторна діагностика: загальний аналіз крові (Hb, Ht, еритроцити), біохімічний аналіз, визначення групи крові та резус-фактора.

Підшкірна емфізема

Виникає при пошкодженні уламком ребра обох листків плеври, коли повітря з легені під тиском виходить крізь дефект у міжреберних м’язах у підшкірну клітковину. Найчастіше це свідчить про наявність клапанного пневмотораксу.

Класифікація

• Обмежена.
• Поширена.
• Тотальна.

Клінічна картина

• При обмеженій формі визначається локальна припухлість. При пальпації чітко відчувається підшкірна крепітація (характерний «хрускіт снігу»).
• При поширеній та тотальній емфіземі повітря поширюється на шию, обличчя, черевну стінку та кінцівки. Пацієнти набувають специфічного набряклого вигляду (одутлість обличчя, значне потовщення шиї).
• Сама по собі емфізема не викликає кардіореспіраторних розладів, але може змінювати тембр голосу пацієнта та суттєво ускладнювати проведення аускультації легень.
• Наявність підшкірної емфіземи при закритій травмі є прямим маркером пошкодження легеневої тканини та наявності пневмотораксу. Діагноз підтверджується рентгенологічно (візуалізуються смуги просвітлення в м’яких тканинах).

Травматичні пошкодження трахеї та великих бронхів

Ізольовані розриви трахеї та бронхів зустрічаються рідко і здебільшого локалізуються в шийному відділі трахеї або в зоні біфуркації.

Механізм виникнення

• Дія потужної експіраторної хвилі повітря в момент раптового стиснення грудної клітки при закритій голосовій щілині.
• Пряме затискання бронхіального дерева між хребтом та грудниною.
• Різке зміщення легень при раптовому гальмуванні (децелерації) тіла.

Класифікація розривів

• За ступенем розриву:
  • Частковий: без пошкодження хрящів (I ст.) або з переломами хрящових кілець (II ст.).
  • Обмежений повний (III ст.).
  • Повний поперечний усіх стінок без діастазу уламків (IV ст.).
  • Повний відрив із діастазом кінців трахеї чи бронха (V ст.).
• За напрямком: Повздовжній, Косий, Поперечний, Змішаний.
• За локалізацією: Трахео-гортанні, Шийно-трахеальні, Медіастінально-бронхіальні, Біфуркаційні, Бронхіальні.

Клінічні періоди та фази (за Є. А. Вагнером)

• Гострий період (перші 30 діб):
  • 1. Первинна фаза (1–2 доби): домінує розгорнута картина розриву; необхідні невідкладні реанімаційні заходи.
  • 2. Фаза нестійкої компенсації (до 2 тижнів): відносне вирівнювання стану, оптимальне вікно для повної діагностики.
  • 3. Фаза стійкої компенсації (до 30 діб): починає формуватися рубцевий стеноз та інші стійкі ускладнення.
• Хронічний період: розвиток віддалених наслідків та ускладнень травми.

Симптоматика та діагностика

• При неповних розривах головними симптомами є постійний кашель та кровохаркання.
• При повних або циркулярних розривах стан вкрай тяжкий: прогресує задишка, розвивається медіастінальна емфізема та напружений пневмоторакс, виникає компресійний синдром (тиск на великі судини середостіння) з розвитком гострої серцево-легеневої недостатності. Також характерні аспіраційний синдром (затікання крові у бронхи) та шок.
• Трахеобронхоскопія (ТБС): є золотим стандартом та найбільш інформативним методом діагностики, що дозволяє чітко верифікувати локалізацію, розмір та характер розриву. Перед проведенням ТБС обов’язково виконують декомпресію плевральної порожнини та середостіння.

Медіастінальна емфізема

Медіастінальна емфізема — це накопичення повітря в клітковині середостіння внаслідок пошкодження трахеї, головних бронхів, стравоходу або через прорив повітря при напруженому пневмотораксі. Скупчення газу призводить до стиснення верхньої порожнистої вени та правого передсердя (синдром екстракардіальної тампонади).

Клінічні ознаки

• Пацієнти скаржаться на виражені утруднення дихання та ковтання (дисфагію), сильний розпираючий біль за грудниною, напади кашлю та стрімку втрату голосу (дисфонію).
• Прийманню вимушеного напівсидячого положення в ліжку.
• Об’єктивно: виражене потовщення шиї та обличчя, набухання яремних вен, виражений акроціаноз. При пальпації визначається масивна підшкірна крепітація, що поширюється з шиї на обличчя та грудну стінку. Межі серцевої тупості перкуторно визначити не вдається, тони серця глухі, вислуховується тахікардія.
• На рентгенограмі чітко візуалізується смуга повітря, що контурує медіастінальну плевру та структури середостіння.

Діагностична програма

1. Оцінка скарг та анамнезу.
2. Фізикальне обстеження.
3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.
4. Флебоманометрія — визначення центрального венозного тиску (ЦВТ).
5. Постійний моніторинг показників гемодинаміки (АТ, ЧСС).
6. ЕКГ.

Програма лікування та хірургічна тактика

Лікування пацієнтів із закритими пошкодженнями грудної клітки базується на принципах адекватного знеболення, відновлення каркасності грудної стінки, ліквідації компресії органів дихання та серця, а також профілактики легеневих ускладнень.

1. Курування больового синдрому

Повноцінна ліквідація болю досягається комбінованими методами:

• Вагосимпатична блокада за Вишневським.
• Спирт-новокаїнова блокада безпосередньо в місцях переломів ребер.
• Паравертебральна блокада.
• Системне призначення ненаркотичних та наркотичних анальгетиків. На 2–3 добу призначають електрофорез із новокаїном.

2. Відновлення каркасності при флотуючих переломів (за Вагнером та Тарнавським, 1977)

• Зовнішня фіксація: прошивання рухомого сегмента за міжреберні м’язи з подальшим витягненням через блоки протягом 2–3 тижнів.
• Інтрамедулярний остеосинтез ребер (фіксація спицями або пластинами).
• Штучна вентиляція легень (ШВЛ): метод внутрішньої пневматичної стабілізації флай-сегмента при наростанні дихальної недостатності.

3. Тактика при переломах груднини

• При переломах без зміщення уламків — суворо консервативне лікування та спокій.
• При переломах із суттєвим уступоподібним зміщенням виконують відкрите оперативне втручання — металоостеосинтез груднини.

4. Лікування посттравматичного пневмотораксу

• При частковому пневмотораксі (колапс до 1/3 об’єму) припустимо виконати пункційну аспірацію повітря шприцом.
• При субтотальному або тотальному пневмотораксі, а також якщо пункція не дала ефекту, показано закрите дренування плевральної порожнини.
  • Методика: у II міжребер’ї по середньоключичній лінії після місцевої анестезії за допомогою троакара вводять поліхлорвінілову (ПХВ) трубку. Дренаж фіксують лігатурою до шкіри та під’єднують до активної аспіраційної системи або створюють пасивний дренаж за способом Бюлау.
• Відсутність розправлення легені при активному відсмоктуванні або наявність клапанного механізму є абсолютними показаннями до торакотомії та ушивання рани легені (або виконання сегментарної резекції/лобектомії).

5. Лікування гемотораксу

• Малий гемоторакс евакуюють шляхом плевральної пункції або встановлення тонкого дренажу в VI–VII міжребер’ї по задньоаксилярній чи лопатковій лінії.
• При середньому (з позитивною пробою Ревілуа–Грегуара), великому або тотальному гемотораксі показана невідкладна торакотомія. Під час операції ліквідують джерело кровотечі, рану легені зашивають восьмиподібними швами. Рідку кров збирають для подальшої реінфузії, а щільні згустки ретельно видаляють із плевральної порожнини.

6. Невідкладна допомога при емфіземах

• Підшкірна емфізема: при поширених формах виконують дренування підшкірної клітковини тонкими ПХВ трубками чи голками в під- та надключичних ділянках на фоні обов’язкового дренування плевральної порожнини. Емфізема розсмоктується самостійно в термін від кількох днів до 3 тижнів.
• Медіастінальна емфізема: при прогресуючому та напруженому характері виконують дренування переднього середостіння (через розріз над яремною вирізкою груднини) для забезпечення негайної декомпресії.

7. Хірургічне лікування пошкоджень трахеї та бронхів

Терміни виконання операцій за Б. В. Петровським поділяють на первинні (перші 2 доби), первинно-відстрочені (до 30 діб) та пізні відновними (через 1 місяць після травми).

Хірургічна тактика передбачає обов’язкове висічення нетравмоздатних тканин, економне освіження країв стінок розриву з наступним накладанням первинного шва, виконання клиноподібної або циркулярної резекції з формуванням міжтрахеального чи бронхіального анастомозу. За умов масивного руйнування легеневого комплексу або судин кореня легені виконують лобектомію, білобектомію або пульмонектомію.

8. Респіраторна підтримка та реабілітація

Для профілактики гіпоксії та застійної пневмонії всім пацієнтам обов’язково призначають:

• Ранню дихальну гімнастику.
• Використання тренажерів для примусового роздування легень (створення позитивного тиску на видиху).
• Систематичні медикаментозні інгаляції з муколітиками та бронхолітиками.