Аритмії та блокади серця

Значний прорив у галузі електрокардіофізіології наприкінці XIX сторіччя здійснив Вільям Ейнтховен, який створив ЕКГ-апарат і вивчав її зміни при хворобах серця. За цикл робіт у цьому напрямку йому було присвоєно Нобелівську премію. Багато працювали в галузі електрокардіофізіології такі науковці, як А. Веллер, Т. Льюїс, російський вчений А. Ф. Самойлов.

У 2015 р. відбувся 100-річний ювілей відомого американського вченого Нормана Холтера. Він отримав звання магістра фізики, хімії, вивчав ядерну медицину. Н. Холтер запропонував добове моніторування ЕКГ. На його честь цей метод називається холтерівським моніторуванням ЕКГ.

У 40–70% здорових осіб при холтерівському моніторуванні ЕКГ протягом 24–48 год виявляють шлуночкові аритмії, у тому числі у 1–4% випадків — складні. Ектопічна активність шлуночків визначається у 75–90% хворих на гострий ІМ в перші 72 год захворювання і зумовлює високу частоту РСС. Парні та політопні шлуночкові екстрасистоли виявляють у 70–90% хворих із СН; ШТ — у 40–80% випадків, і в 33–47% випадків вони спричиняють РСС.

Отже, аритмії та блокади серця наявні в терапевтичній практиці дуже часто. Відомо, що екстрасистолічна аритмія спостерігається у кожної людини впродовж життя, а ФП має тенденцію до прогресивного зростання з кожним прожитим роком. За даними AHA, від пароксизмальних порушень ритму серця щороку помирають 300 000 – 600 000 жителів, тобто смерть настає щохвилини.

Класифікація порушень ритму і провідності серця та порушень утворення імпульсу (ААУ, 2018; ВАКУ, 2018)

Коди МКХ-10:

І49.8 — синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину); синусова брадикардія (менше 60 комплексів за хвилину); синусова аритмія.

І45.5 — зупинка (відмова) синусного вузла.

І49.8 — вислизаючі комплекси та ритми — передсердні: повільні, прискорені; з АV-з’єднання: повільні, прискорені; шлуночкові: повільні, прискорені.

І45.8 — АV-дисоціації.

І49.8 — міграція надшлуночкового водія ритму.

Екстрасистолія («передчасна деполяризація» — термін наведено згідно з МКХ-10):

І49.1 — передсердна.

І49.2 — передсердно-шлуночкова (АV).

І49.3 — шлуночкова:

• поодинока (до 30 ектопічних комплексів на годину);
• часта (30 і більше ектопічних комплексів на годину);
• алоритмія (бі-, три-, квадригеменія);
• поліморфна;
• парна;
• рання (R–T).

І47.1 — тахікардії — реципрокні: хронічні, пароксизмальні; вогнищеві (ектопічні): хронічні, пароксизмальні (ПТ).

Надшлуночкові тахікардії:

• синопередсердна (синоатріальна);
• передсердна (атріальна);
• передсердно-шлуночкова (АV);
• вузлова:
  • звичайного типу;
  • незвичайного типу;
• з додатковими шляхами проведення:
  • ортодромна;
  • антидромна.

ШТ:

І47.2 — нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 с):

• мономорфна;
• поліморфна.

І47.2 — стійка (від 3 шлуночкових комплексів триваліше 30 с):

• мономорфна;
• поліморфна.

І47.0 — постійнозворотна:

• мономорфна;
• поліморфна.

І48.0 — фібриляція і тріпотіння передсердь (ФП і ТП):

• пароксизмальна (ПТ) (ритм відновлюється самостійно в межах 7 діб)*:
  • брадисистолічна (частота шлуночкових скорочень (ЧШС) <60 за хвилину)**;
  • тахісистолічна (ЧШС >110 за хвилину)**;
• персистуюча (епізод, що триває понад 7 діб, коли для відновлення синусового ритму необхідне втручання)*:
  • брадисистолічна (ЧШС <60 за хвилину)**;
  • тахісистолічна (ЧШС >110 за хвилину)**;
• тривало персистуюча (епізод, що триває 1 рік та більше, коли синусовий ритм доцільно відновлювати)*:
  • брадисистолічна (ЧШС <60 за хвилину)**;
  • тахісистолічна (ЧШС >110 за хвилину)**;
• постійна (коли синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно)*:
  • брадисистолічна (ЧШС <60 за хвилину)**;
  • тахісистолічна (ЧШС >110 за хвилину)**.

Примітки. *Усі форми можуть бути такими, що вперше виникли; **вказується при клінічно значущому стані.

І49.0 — ФШ і тріпотіння шлуночків.

Порушення проведення імпульсу:

І45.5 — синоаурикулярні блокади; АV-блокади:

І44.0 — І ступеня;

І44.1 — ІІ ступеня:

• І типу;
• ІІ типу;

І44.2 — ІІІ ступеня.

Внутрішньошлуночкові блокади.

Однопучкові блокади:

І45.0 — БПНПГ.

І44.4 — блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса.

І44.5 — блокада задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса:

• постійні;
• минаючі.

І45.2 — двопучкові блокади:

• БЛНПГ;
• БПНПГ та передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса;
• БПНПГ та задньонижнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса.

І45.3 — трипучкові блокади.

Комбіновані порушення утворення і проведення імпульсу:

І49.4 — парасистолія:

• передсердна;
• з AV-з’єднання;
• шлуночкова.

Захворювання, синдроми і феномени:

І49.8 — ідіопатичні форми аритмій; синдроми та ЕКГ-феномени перезбудження шлуночків:

• WPW-синдром;
• синдром укороченого інтервалу P–R (Лауна — Ганонга — Лівайна).

І49.8 — синдром ранньої реполяризації шлуночків:

• вроджений;
• набутий.

І49.5 — синдром слабкості синусового вузла.

І46.9 — синдром Морганьї — Адамса — Стокса.

І49.8 — аритмогенна дисплазія ПШ.

І49.8 — синдром Бругада.

І49.0 — синдром Фредеріка.

І46.1 — РСС (аритмічна) — смерть, що настала протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання:

• з відновленням серцевої діяльності:
  • ФШ;
  • асистолія;
  • електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості);
• РСС (незворотна):
  • ФШ;
  • асистолія;
  • електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості);
  • зупинка серця (смерть, що настала більше ніж через 1 год після появи чи посилення симптомів захворювання);
  • з відновленням серцевої діяльності;
• зупинка серця (незворотна).

Аритмії при нормальній або порушеній функції кардіостимуляторів різного типу

У діагнозі слід зазначити кардіохірургічні втручання та пристрої, використані для лікування при аритміях і порушеннях провідності серця (із зазначенням методу та дати втручання) — катетерні (радіочастотні та ін.) деструкції, імплантації водіїв ритму та ІКД, проведення кардіоверсії чи дефібриляції (зазначається дата останньої) тощо.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Міокардіофіброз, пароксизмальна передсердно-шлуночкова вузлова реципрокна тахікардія (звичайного типу). СН 0 стадії.

2. Допоміжні провідні шляхи. WPW-синдром, пароксизмальна передсердно-шлуночкова реципрокна ортодромна тахікардія. СН 0 стадії.

Існує прогностична класифікація шлуночкових аритмій, запропонована J.T. Bigger (1987), та Ізраїльська класифікація значних, незначних і небезпечних аритмій серця. За класифікацією Bigger аритмії поділяються на доброякісні, злоякісні та потенційно злоякісні. При останніх необхідне застосування негайної терапії ААП, а доброякісні спеціального лікування не потребують. Слід зазначити, що такий розподіл аритмій є умовним. Робочу класифікацію аритмій серця (В. І. Денесюк, 1999), удосконалену і опубліковану в 2015 р., наведено в табл. 2.99.

За результатами дослідження, у обстежених хворих на стабільну і нестабільну стенокардію в поєднанні з АГ безпечні аритмії та блокади серця визначали у 32 (0,5%), небезпечні для життя — у 18 (5,4%), злоякісні аритмії та блокади серця — у 20 (6,0%), фатальні аритмії — у 17 (5,1%) хворих. Ці аритмії не визначались у 249 (74,7%) хворих.

Таким чином, запропонована удосконалена робоча клініко-прогностична класифікація аритмій та блокад серця при різних формах ІХС дає змогу визначити ступінь тяжкості та загрозу для життя, прогнозувати можливе виникнення злоякісних і фатальних аритмій, блокад серця та здійснювати вторинну профілактику, спрямовану на продовження тривалості життя і запобігання виникненню серцевої смерті.

За характером перебігу розрізняють гострі, хронічні, рецидивуючі, а також безперервно рецидивуючі пароксизмальні порушення ритму серця.

Приклади формулювання діагнозу:

1. ІХС. Стабільна стенокардія напруження, ІІІ ФК. Дифузний кардіосклероз, нестійка поліморфна ШТ. СН ІІА стадії, діастолічний варіант, ІІІ ФК.

2. Дифузний міокардіофіброз. Пароксизмальна передсердна тахікардія. СН І стадії, ІІ ФК.

3. Ідіопатична аритмія: персистуюча ФП, брадисистолічна форма, стан після медикаментозної кардіоверсії (дата).