ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – «проблема третього тисячоліття», що пов’язано з її розповсюдженістю (від 20 до 40% дорослого населення), хронічним рецидивуючим перебігом, значним погіршенням якості життя пацієнта, важкості діагностики і лікування, виникненням багаточисельних ускладнень. ГЕРХ є достатньо серйозною економічною проблемою для системи охорони здоров’я, так як потребує тривалого лікування та призводить до розвитку життєво загрожуючих ускладнень: пептичні стриктури 8-20%, кровотеча 2%, стравохід Баррета 10%, первинна аденокарцинома стравоходу.

ГЕРХ – хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється характерними симптомами та/або запаленням дистальних відділів стравоходу внаслідок рефлюкса – регулярного потрапляння в стравохід шлункового або дуоденального вмісту.

Етіологія

ГЕРХ – поліетіологічний синдромокомплекс, що може супроводжувати пептичну виразку, цукровий діабет, хронічні закрепи, виникати на фоні асциту та ожиріння, ускладнювати перебіг вагітності. Провокуючими факторами є кила стравохідного отвору діафрагми, паління, ожиріння (ІМТ>30кг/м2), вагітність, прийом нітратів, антагоністів Са, 6-блокаторів, антихоленергічних препаратів.

Патогенез

Первинне зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері, збільшення кількості епізодів його розслаблення, повна або часткова деструкція сфінктера (діафрагмальна кила) призводить до зниження антирефлюксного бар’єру (рН в стравоході = рН в шлунку), в результаті чого розвиваються характерні симптоми та/або пошкодження стравоходу. Важливим моментом є співвідношення захисних факторів (антирефлюксна функція нижнього стравохідного сфінктера, резистентність слизової оболонки, своєчасний пасаж вмісту шлунку) та факторів агресії (гастроезофагальний рефлюкс з потраплянням в стравохід кислоти, пепсину, жовчі, панкреатичних ферментів, підвищений внутрішньошлунковий та внутріабдомінальний тиск, паління, алкоголь, гостра їжа, переїдання, пептична виразка, діафрагмальна кила). Зниження повноцінної активності ніжок діафрагми має значення в віці старше 50 років (хіатальні кили).

Клінічна картина

Основні симптоми ГЕРХ:

тривожні симптоми:

екстраезофагеальні симптоми («маски рефлюкса»):

Бронхолегенева симптоматика розвивається внаслідок мікроаспірації шлункового вмісту або внаслідок рефлекторного бронхоспазму при шлунково-стравохідному рефлюксі.

Кардіальний синдром: останні дані літератури свідчать про спастичний характер больового синдрому при ГЕРХ – біль в такому випадку викликана гіпермоторною дискінезією (60% пацієнтів).

Стоматологічний синдром являє собою наслідок запальних змін слизової оболонки порожнини рота під впливом рефлюксу.

Ларінгофарінгеальний синдром (ускладнення ГЕРХ): хронічний ларингіт – 60%, захриплість – 60%, кашель – 60%, болі в горлі – 60%, надмірне відкашлювання і відхаркування, синдром постназального затікання, неприємний запах з рота.

Класифікація проявів ГЕРХ за міжнародним науково обґрунтованим погодженням (Монреаль, 2010).

Рефлюксний біль у категорії езофагеальних синдромів стоїть окремо, оскільки у деяких пацієнтів типовий рефлюксний синдром може бути відсутнім, або ж болі можуть превалювати над симптомами рефлюкса.

Класифікація ГЕРХ за Savary-Miller

Клінічна класифікація ГЕРХ

1. Зрозивна ГЕРХ (ендоскопічний позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом). Ступінь езофагіта встановлюється за ендоскопічною Лос-Анджелеською класифікацією.

Ускладнення ерозивної ГЕРХ: пептичні виразки стравоходу, кровотечі, стриктури стравоходу, стравохід Баррета, первинна аденокарцинома.

2. Неерозивна ГЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба —НЕРХ ендоскопічно негативний варіант, ГЕРХ без езофагіту)

3. Стравохід Баррета (СБ) – зміна епітелію дистального відділу стравоходу по циліндричному типу будь-якої довжини, яке може бути розпізнано при ендоскопії. Циліндрична метаплазія дистального відділу стравоходу може бути встановлена за результатами ендоскопічного дослідження і морфологічної верифікації:

– Короткий сегмент стравоходу Баррета – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу і/або нерівна Z-лінія з «язиками» циліндричного епітелію менше 3 см.

– Довгий сегмент стравоходу Баррета – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу і/або нерівна Z-лінії з язиками циліндричного епітелію більше 3 см.

Відмінність НЕРХ від ерозивної ГЕРХ

Серед факторів ризику розвитку ускладнень ГЕРХ найбільше значення мають: частота виникнення і тривалість існування симптомів, ступінь ерозивного езофагіту, наявність грижі стравохідного отвору, ожиріння при ІМТ >30 кг/м2.

Діагностика ГЕРХ

Діагноз ГЕРХ може бути встановлений за характерними клінічними симптомами (печія, регуртітація) або на підставі методів, що демонструють рефлюкс вмісту шлунка (рН-метрія, імпедансметрія) або ушкоджувальну дію рефлюксу (ендоскопія, гістологічне дослідження, електронна мікроскопія) на тлі типових і атипових симптомів та ускладнень. Симптоми рефлюкса, які не турбують хворого, не класифікують як ГЕРХ. Асимптоматичним пацієнтам, у яких виявлені приховані ускладнення, діагностують ГЕРХ.

Якщо гістологічним дослідженням біоптату виявлено циліндричний епітелій —це випадок стравоходу Барретта; при цьому потрібно вказати наявність або відсутність метаплазії за кишковим типом. Ризик аденокарциноми стравоходу збільшується з підвищенням частоти та тривалості печії. Довгий сегмент стравоходу Барретта з метаплазією кишкового типу є важливим фактором цього ризику.

Диференціальний діагноз

При дисфагії — з доброякісними та злоякісними пухлинами, пептичними стриктурами, аортальною дисфагією, медіастинальною аденопатією, ахалазіею, склеродермією та ін.

При ШКТ кровотечі – з синдромом Мелорі-Вейса, з кровотечею з розширених вен стравоходу, виразковою кровотечею.

При бронхообструктивному синдромі – з БА, ХОЗЛ.

При кардіальному болю – з ІХС.

Приклади формулювання діагнозу:

Лікування

Лікуванню підлягають всі пацієнти з ГЕРХ, незалежно від форми проявів (НЕРХ, ГЕРХ з езофагітом). Відмінності можуть бути тільки в обсязі втручань.

Основні принципи консервативного лікування:

Перебіг ГЕРХ безперервно рецидивуючий і у більшості хворих при відміні антисекреторної терапії симптоми і/або рефлюкс-езофагіт швидко повертаються.

Лікування пацієнтів, в яких збереглась печія за терапії стандартними дозами ІПП двічі на добу, має бути оцінено як неефективне, подальше підвищення дози вважається недоцільним, пацієнта потрібно дообстежити.

Згідно Маастрихтського консенсусу IV (2010 р.) Н.pylori статус не впливає на важкість та рецидивування симптомів ГЕРХ та на ефективність лікування. Ерадикація інфекції не загострює хворобу та не погіршує ефективність лікування (рівень доказовості А, 1а). Має місце штативна асоціація між розповсюдженістю інфекції Н.руlori, стравоходом Баррета та аденокарциномою стравоходу (рівень доказовості В, 2а). За положенням IV Маастрихтського консенсусу необхідно більш широко призначати ерадікації Н.рylori хворим на ГЕРХ, які довго одержують антисекреторну терапію.

Стравохід Баррета

Виявлення дисплазій: при низькому ступені дисплазії призначаються ІПП з регулярним гістологічним контролем; при високому ступені дисплазії – ендоскопічне або хірургічне лікування + ІПП.
При негативній відповіді на медикаментозну терапію → НЕРХ, ГЕРХ А і В, ГЕРХ С і D ст. → Подвійне дозування ІПП 8-12 тижнів → Тривала підтримуюча терапія → При збереженні скарг лікар повинен вивчити причини рефрактерності до терапії (проведення рН-моніторингу, pH / інпеццанс-моніторингу) і виключити альтернативну патологію → Хірургічне лікування, баклофен, ноофен.

Стратегія ведення хворих після стійкого усунення симптомів тарефлюкс-езофагіту:

• При рецидивуючому рефлюкс-езофагіті та стравоході Баррета – безперервна підтримуюча терапія ІПП стандартними дозами 1-2 рази на Добу;
• При часто рецидивуючій ГЕРХ без ушкоджень стравоходу, ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом, ГЕРХ у пацієнтів похилого віку – безперервна підтримуюча терапія ІПП в мінімальному, але ефективному дозуванні;
• при класичному рефлюксному синдромі – терапія антисекреторними препаратами «за потребою» під контролем симптомів.

Можливими ризиками тривалого застосування ІПП є: надмірний бактеріальний ріст в шлунку та тонкому кишківнику у деяких пацієнтів, який потребує корекції.

1. Оперативне лікування (лапароскопічна фундоплікація): проводиться у випадках непереносимості антирефлюксної терапії, недостатнього ефекту терапії, негативної дії на якість життя через залежність від прийому медикаментів, чи через їх побічні ефекти, великого об’єму рефлюксата, ускладненої ГЕРХ (кровотечі, стриктури, стравохід Баррета, рак стравоходу), повторних аспіраційних пневмоній, особистого бажання пацієнта.

Основні покази до хірургічного лікування:

1. Наявність грижі стравохідного отвору діафрагми;
2. Протяжність нижнього стравохідного сфінктеру (НСС) менш ніж З
   см із переважно грудним його розташуванням;
3. Гіпо-, акінетичний тип порушення моторики стравоходу;
4. Наявність позастравохідних симптомів захворювання.

Фізіотерапевтичні методи лікування: при дисплазії стравохідного епітелію – фотодинамічна терапія, лазеротерапія.

Критерії ефективності лікування

Ліквідація клінічних симптомів, досягнення ендоскопічної ремісії (заживления дефектів, ліквідація запалення).

Проблеми лікування ГЕРХ:

1. Необхідність призначення великих доз антисекреторних препаратів та проведення тривалої основної (4-8 тижнів) та підтримуючої (6-12 місяців) терапії.
2. При невиконанні цих умов вірогідність рецидиву захворювання е дуже високою (80%).

Частота рецидиву ГЕРХ без підтримуючої терапії або при її неадекватності в найближчі 26 тижнів після закінчення основного курсу ІПП —80%, протягом року 90-98%.
Повна відміна ІПП при ерозивній ГЕРХ —призводить через 6 міс. до 90% рецидивів, а при НЕРХ —до 75%.
Клінічна резистентність до ІПП у значного відсотка пацієнтів стає однією з головних проблем при лікуванні ГЕРХ.
Причини резистентності: неправильний прийом препаратів (переривання прийому препарату після поліпшення стану, супутня терапія, побічні ефекти, вік, соціально-економічний статус); низька кислотосупрессія, слабокислий характер рефлюксу, дуоденогастральний рефлюкс.
Побічні дії ІПП: при прийомі високих доз ІПП існує відносний ризик переломів у тазостегнових суглобах, передплічч та інших частинах тіла; підвищений ризик розвитку діареї, асоційованої з С. dificille; підвищена частота внутрішньолікарняної пневмонії; медикаментозна взаємодія з клопідогрелем і аспірином може призвести до частих розладів ССС; інтерстиціальний нефрит; порушення обміну мінералів і вітамінів (В12); небезпечна гіпомагніемія, стійка до лікування; можливий зв’язок із злоякісним розвитком.

Профілактика ГЕРХ:

• Не піднімати важкого (не більше 8-10 кг);
• Обмежити нахили вперед із положення стоячи, не працювати в нахиленому положенні;
• Відмова від куріння і алкоголю;
• Нормалізація психоемоційного стану;
• Обмеження носіння корсетів, бандажів, тугих поясів;
• Боротьба з кашлем;
• Висота подушки або головного кінця ліжка не менше 15-20 см, не
• і митії на животі;
• По можливості зменшити прийом ліків, які розслаблюють стравохідний сфінктер (спазмолітики, антагоністи Са, М-холіноміметики, (бета-блокатори), препарати, які подразнюють слизову оболонку стравоходу (НПЗП);
• Не переїдати, боротися з ожирінням;
• Обмежити продукти, що розслаблюють нижній стравохідний сфінктер (томати, кава, міцний чай, тваринні жири, м’ята) і мають подразнюючий вплив (цибуля, часник, кислі соки), продукти, які підвищують газоутворення (горох, квасоля, пиво, квас, шампанське);
• Не лягати зразу ж після їжі, останній прийом їжі не менше ніж за З години до сну;
• Регулярний прийом їжі (через кожні 3-4 год.) маленькими порціями, ковтати маленькими ковтками, не запивати їжу рідиною;
• Дотримуватись схеми лікування, що призначена лікарем.