ГКС без елевації сегмента ST

Визначення

Нестабільна стенокардія (нестабільна ІХС) — це виникнення тяжкої перехідної ішемії міокарда нестабільного перебігу, яка за своїми клінічними проявами та прогностичним значенням займає проміжне положення між стабільною стенокардією напруження та гострим ІМ. При ІМ та РСС у 80% хворих їм передує нестабільна стенокардія.

Етіологічним фактором нестабільної стенокардії є розрив (дефект) атеросклеротичної бляшки.

Причини, що викликають нестабільну ІХС, ІМ без підйому сегмента ST:

1. Тромб або тромбоемболія, що виникають над надірваною чи ерозованою атеросклеротичною бляшкою:

• оклюзуючий тромб у колатеральних судинах;
• субтотальна тромботична оклюзія над бляшкою, що виникла раніше;
• дистальна мікросудинна тромбоемболія, викликана тромбом, зв’язаним із бляшкою.

2. Тромбоемболія в результаті ерозії атеросклеротичної бляшки:

• коронарна тромбоемболія, не викликана бляшкою.

3. Динамічна обструкція (коронарний спазм або вазоконстрикція) епікардіальних і/чи капілярних судин.

4. Прогресуюча механічна обструкція коронарного кровотоку.

5. Запалення КА.

6. Розшарування КА.

7. Вторинна нестабільна стенокардія.

Патогенез

Розвиток больового синдрому при нестабільній ІХС відбувається в результаті неможливості розширення стенозуючої КА.

Розрізняють три механізми розвитку нестабільної стенокардії:

1. Розрив атеросклеротичної бляшки. Розривається ендотелій, росте бляшка, що призводить до звуження КА та порушення вінцевого кровообігу. При цьому утворюється тріщина в покришці атеросклеротичної бляшки, куди потрапляє кров, і формується тромб.

2. Тромбоз спричинений підвищенням активності системи згортання крові на системному та місцевому рівнях. Спочатку утворюється тромбоцитарний (білий), а потім — еритроцитарний, фібринний (червоний) тромб.

3. Вазоконстрикція буває тромбоцит- і ендотелійзалежною. Утворюється тромбоксан А2 із тромбоцитів; в ендотелії судин синтезується ендотелін-1 (найбільш сильний вазоконстриктор), ангіотензин ІІ, що призводить до спазму КА та зменшення синтезу вазодилататорів (оксиду азоту, простацикліну).

Класифікація

Розрізняють первинну (при ІХС) та вторинну (ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини тощо) нестабільну стенокардію.

До нестабільної ІХС відносять:

• стенокардію, що вперше виникла;
• прогресуючу стенокардію;
• постінфарктну стенокардію.

У рекомендаціях з діагностики та лікування нестабільної стенокардії АКК/ААС [42] запропоновано розрізняти такі клінічні варіанти нестабільної ІХС:

1. Стенокардія спокою (напади тривають >20 хв).

2. Вперше виникла стенокардія напруження (не менше ІІІ ФК).

3. Прогресуюча стенокардія напруження — підвищення тяжкості стенокардії з І–ІІ до ІІІ ФК.

При нестабільній ІХС різко зростає ризик виникнення ІМ; максимальна ймовірність — у перші 48 год нестабільної стенокардії (клас ІІІ — гостра нестабільна стенокардія спокою).

Етапність діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг і анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ (на обох руках).

4. ЕКГ у 12 відведеннях у динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові й сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення КФК-МВ, тропоніну Т або І за необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, загальний ХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, глюкоза в крові).

6. ЕхоКГ.

7. Навантажувальний тест (велоергометрія чи тредміл) за умови стабілізації стану і відсутності протипоказань.

8. КВГ за відсутності стабілізації стану хворого на фоні ОМТ протягом 48 год або наявності протипоказань до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження:

1. Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) (при лікуванні нефракціонованим гепарином (НФГ)).

2. Рентгенографія органів грудної клітки.

Стратифікація серцево-судинного ризику і показання для проведення інтервенційних втручань

Залежно від наявності чи відсутності у хворого певного переліку клініко-анамнестичних факторів (рефрактерна стенокардія, тяжка СН зі зниженням ФВ ЛШ та кардіогенний шок, життєзагрожувальні шлуночкові аритмії, зміни ЕКГ, підвищення рівня тропоніну Т у крові, високий показник за шкалою GRACE, ЦД, ниркова недостатність, рання післяінфарктна стенокардія, попереднє черезшкірне або хірургічне втручання на КА) хворого слід віднести до однієї з чотирьох груп ризику (схема 2.2). Від цього залежать перш за все строки надання допомоги шляхом інвазивних втручань на КА. Зокрема, велике значення для подальших дій має визначення у хворого ризику смерті та розвитку гострого ІМ за шкалою GRACE.

А. Пацієнтам дуже високого ризику КВГ з подальшим стентуванням у разі анатомічної можливості проведення перкутанної терапії необхідно виконати у термін до 2 год після госпіталізації незалежно від ЕКГ-картини та результатів тесту на біомаркери. У цьому разі тактика ведення пацієнтів високого ризику не відрізняється від тактики лікування хворих з ГКС з елевацією сегмента ST.

В. Група високого ризику (інвазивна діагностика і перкутанні втручання показані протягом 24 год після госпіталізації) за наявності хоча б одного з наведених первинних критеріїв ризику:

• позитивний тропонін;
• зміни сегмента ST або зубця Т;
• оцінка за шкалою GRACE ≥140 балів.

С. Група проміжного ризику (інвазивне втручання можна відкласти, але його необхідно здійснити протягом періоду перебування в лікарні, бажано у межах 72 год з моменту госпіталізації) за наявності хоча б одного з наведених вторинних критеріїв ризику:

• ЦД;
• ниркова недостатність (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²);
• знижена функція ЛШ (ФВ <40%);
• рання постінфарктна стенокардія;
• недавнє ПКВ/АКШ;
• помірні або високі оцінки ризику за шкалою GRACE (>109 та <140 балів, www.gracecore/org).

Д. Група низького ризику, тобто пацієнти без наявності повторення симптомів, у яких не виявлено ні первинних, ні вторинних критеріїв ризику: слід провести неінвазивну оцінку індукованої ішемії до виписки з лікарні.

Критерії високого короткострокового ризику смерті або нефатального ІМ у пацієнтів з ІМ без елевації сегмента SТ/нестабільною стенокардією

Принаймні один критерій із нижченаведених:

• Анамнестичні дані про посилення ангінозних проявів у попередні 48 год.
• Пролонгований характер больового синдрому в стані спокою (>20 хв).
• Демографічні/клінічні прояви:
  • набряк легень, найімовірніше, ішемічної етіології;
  • вперше виявлений або посилення наявного шуму мітральної недостатності;
  • третій серцевий тон або вперше виявлені/посилення наявних хрипів у легенях;
  • гіпотензія, брадикардія, тахікардія;
  • вік >75 років.
• ЕКГ:
  • транзиторне відхилення сегмента SТ на >0,5 мм;
  • блокада ніжки пучка Гіса ((БНПГ) вперше виявлена чи підозра на таку, що вперше виникла);
  • стійка ШТ.
• Серцеві біомаркери:
  • підвищення рівнів тропоніну Т, тропоніну І (наприклад >0,1 мг/мл) або КФК-МВ.

Шкала ризику ТІМІ для пацієнтів з підозрою на ГКС

Показники (кожен по 1 балу):

• вік ≥65 років;
• наявність ≥3 чинників ризику (АГ, ЦД, обтяжений сімейний анамнез, порушення ліпідного спектра, тютюнопаління);
• анамнестичні дані про ураження КА (стенозування ≥50%);
• застосування АСК упродовж останніх 7 днів;
• тяжка стенокардія (≥2 епізоди упродовж останніх 24 год);
• відхилення сегмента SТ на ≥0,5 мм;
• підвищення рівня серцевих біомаркерів.

Ризик смерті або ішемічної події упродовж 14 днів:

• низький — 0–2 бали (рівень подій <8,3%);
• проміжний — 3–4 бали (рівень подій <19,3%);
• високий — 5–7 балів (рівень подій 41%).

У групі дуже високого ризику КВГ з подальшим стентуванням КА у разі анатомічної можливості проведення перкутанної реваскуляризації повинна бути виконана протягом <2 год після госпіталізації.

Схему розпізнавання різних форм нестабільної ІХС наведено в алгоритмі 2.6.

Показання до термінової коронарографії при нестабільній стенокардії:

• ТБКА чи шунтування в минулому;
• СН або систолічна дисфункція ЛШ (ФВ <50%);
• загрозливі для життя шлуночкові аритмії;
• тривала чи рецидивуюча ішемія;
• ознаки значної ішемії за даними неінвазивних досліджень;
• значне ураження клапанів (мітральна недостатність, аортальний стеноз).

За наявності цих показань коронарографія рекомендується незалежно від ефективності медикаментозного лікування. Якщо у хворого виникає тривалий біль, який не усувається фармакологічними препаратами, йому необхідно терміново провести коронарографію. У разі відсутності відповідної апаратури пацієнта терміново переводять у спеціалізований центр, де проводять коронарографію, після чого розробляють певну тактику лікування.

Симптоми, які не характерні для ГКС:

1. Плевральний біль (гострий, «прокол ножем», пов’язаний із глибоким вдихом і кашлем).

2. Первинна локалізація болю в мезо- та гіпогастрії.

3. Постійний біль протягом декількох годин.

4. Біль, що іррадіює в ноги.

5. Біль, що не перевищує за площею кінчика пальця, особливо в ділянці верхівки серця.

6. Біль, що виникає в результаті руху або пальпації грудної клітки.

7. Дуже короткі епізоди болю (протягом секунд).

8. Відсутнє зменшення вираженості болю після прийому нітрогліцерину.

9. Атиповий біль у ділянці серця при ЦД, ХНН, у пацієнтів похилого віку; наявність атеросклерозу в периферичних судинах, бляшки в сонній артерії.

Згідно з рекомендаціями ЄТК, АКК і ААС (2015), клінічними діагностичними критеріями ГКС без підйому сегмента ST є:

• наявність у хворого тривалого (>20 хв) ангінозного болю у спокої;
• виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за Канадською класифікацією);
• нещодавня дестабілізація попередньо стабільної стенокардії та підвищення ФК щонайменш до ІІІ (прогресуюча стенокардія);
• стенокардія, що виникла після ІМ.

Оцінка (стратифікація) маркерів ризику тромбозу ЄТК:

А. Маркери короткострокового ризику тромбозу:

• повторний загруднинний біль;
• депресія сегмента ST;
• діагностичні зміни сегмента ST;
• підвищення рівня серцевих тропонінів Т та І (є кращими маркерами для визначення ризику ІМ та смерті впродовж 30 днів);
• виявлення тромбу при ангіографічному дослідженні.

В. Маркери довгострокового ризику:

1. Клінічні маркери:

• вік;
• перенесені раніше ІМ, шунтування КА, ХСН, АГ, ЦД, тахікардія, гіпотонія.

2. Біологічні маркери:

• дисфункція нирок (підвищений або знижений рівень креатиніну);
• запальні маркери, рівень СРБ, фібриногену, інтерлейкіну-6.

3. Ангіографічні маркери:

• дисфункція ЛШ;
• ступінь ураження коронарних судин.

Усі запропоновані критерії оцінки ризику тромбозу віднесені до рівня А.

Для оцінки смертності, коротко- та довгострокового ризику найширше використовують шкалу GRACE; шкала ТІМ менш точна. Важливо прогнозувати розвиток кардіальних подій у цих пацієнтів (табл. 2.23).

Велике значення має прогнозування фатальних серцево-судинних подій згідно з Європейською рекомендацією щодо профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці [33, 45].

До групи високого загального ризику фатальних серцево-судинних подій належать:

1) пацієнти зі встановленим діагнозом ІХС;

2) «асимптомні» особи, в яких:

а) показник загального ризику протягом 10-річного періоду становить >5% чи буде таким при досягненні ними віку 60 років;

б) значно підвищений будь-який із показників, що є фактором ризику: загальний ХС у сироватці крові >8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНЩ >6 ммоль/л (240 мг/дл), АТ >180/110 мм рт. ст.;

в) визначаються ЦД 1-го чи 2-го типу, мікроальбумінурія.

До проміжних кінцевих точок належать:

• бляшка сонних артерій;
• ГЛШ;
• розвиток електричної нестабільності міокарда.

Отже, з метою раціонального здійснення лікувальних заходів необхідно оцінити індивідуальний ризик ускладнень (ІМ чи смерті) у кожного хворого на ГКС за клінічними, ЕКГ, біохімічними показниками та реакцією на лікування.

Основними клінічними ознаками високого ризику є рецидивуюча ішемія міокарда, АГ, СН та виражені шлуночкові аритмії.

ЕКГ: низький ризик — ЕКГ у нормі чи наявні мінімальні зміни (зниження амплітуди зубця Т, інверсія зубця Т глибиною ˂1 мм); проміжний ризик — депресія сегмента ST ˂1 мм чи негативний зубець Т від 1 до 5 мм; високий ризик — перехідний підйом сегмента ST, депресія сегмента ST >1 мм чи глибокий негативний зубець Т.

Рівень тропоніну Т: ˂0,01 мкг/л — низький ризик; 0,01–0,1 мкг/л — проміжний ризик; >0,1 мкг/л — високий ризик.

До хворих з ознаками високого ризику потрібно застосовувати інвазивну стратегію лікування. Через 2 дні після стабілізації стану пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST з низьким чи проміжним рівнем ризику рекомендується проведення проби з фізичним навантаженням. Ознакою високого ризику є нездатність пацієнтів до досягнення рівня навантаження 6,5 МЕТ (≈100 Вт) у поєднанні з ознаками ішемії міокарда на ЕКГ.

Етапність надання медичної допомоги (ВАКУ, 2018)

Основні компоненти медичної допомоги пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST надаються у спеціалізованому відділенні з можливістю проведення ПКВ. Пацієнти з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST доправляються до спеціалізованого відділення каретою швидкої допомоги згідно із системою надання невідкладної медичної допомоги (Наказ МОЗ України) з місця розвитку ГКС, транспортуються з іншого закладу охорони здоров’я або звертаються самостійно.

Первинний етап

Надання першої медичної чи екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

• диспетчером центру прийому викликів швидкої допомоги (первинна консультативно-діагностична допомога та організація подальших дій бригади швидкої допомоги);
• бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги;
• бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого/дитячого населення;
• лікарями загальної практики — сімейними лікарями, лікарями інших спеціальностей (у разі виявлення такого пацієнта у помешканні чи на прийомі).

На догоспітальному етапі необхідно (диспетчер швидкої медичної допомоги):

1. Провести первинну верифікацію діагнозу ГКС.

2. Запропонувати хворому прийняти до приїзду спеціалізованої бригади:

• АСК (розжувати) в дозі 150–325 мг;
• нітрогліцерин (під язик).

3. Направити на виклик звичайну чи спеціалізовану бригаду.

4. Проінформувати спеціалізований стаціонар про наявність хворого з ГКС.

На догоспітальному етапі необхідно (бригада швидкої допомоги):

1. Провести верифікацію діагнозу ГКС.

2. Застосовувати АСК в дозі 150–325 мг (якщо доти не приймалася) або 250–500 мг внутрішньовенно (в/в), тікагрелор 180 мг (за його відсутності — клопідогрель у дозі 300 мг).

3. Провести посиндромну терапію.

4. Можливе визначення тропоніну Т або І, міоглобіну (експрес-тест).

5. Вирішення питання про необхідність проведення реваскуляризації міокарда.

Пріоритетним завданням є стратифікація ризику і транспортування хворого до стаціонару з можливістю проведення ангіографії та ПКВ.

Вторинний етап

Завдання на етапі кардіологічного стаціонару без лабораторії (відділення) інтервенційної кардіології (районна лікарня, обласна лікарня):

1. Госпіталізація хворого з ГКС проводиться виключно у відділення кардіологічного профілю з наявністю блоку реанімації та інтенсивної терапії чи реанімаційного відділення.

2. Проведення адекватної протиішемічної та протитромботичної терапії згідно з клінічним протоколом — планове призначення антитромбоцитарних препаратів (АСК + тікагрелор або (за відсутності останнього) клопідогрель), антикоагулянтів (стандартний гепарин або еноксапарин, або фондапаринукс), ББА, іАПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), статинів (табл. 2.24).

3. Здійснення діагностичних процедур щодо стратифікацій ризику і залежно від ступеня ризику вирішення питання про необхідність транспортування до стаціонару з можливостями ПКВ.

4. Хворим високого ризику, які мають показання до проведення ПКВ, доцільним може бути призначення комбінації АСК + тікагрелор.

5. Симптоматичне лікування можливих ускладнень.

Третинний етап

У кардіологічному стаціонарі з лабораторією (відділенні) інтенсивної кардіології виконуються такі функції:

1. Проведення ПКВ у хворих з наявністю показань до реваскуляризації у терміни відповідно до стратифікації ризику.

2. Забезпечення стандартної терапії антитромбоцитарними препаратами (АСК + тікагрелор, за відсутності останнього можливе призначення клопідогрелю), антикоагулянтами (стандартний гепарин або еноксапарин, або фондапаринукс), ББА, іАПФ/БРА, статинами.

3. Симптоматичне лікування можливих ускладнень.

ЄТК (2017) поновило клінічні рекомендації, до яких внесені такі основні зміни:

1. Зроблено чітке визначення терміну «перший медичний контакт» — момент, коли пацієнт спочатку оцінюється лікарем, фельдшером чи медсестрою, які отримують та інтерпретують ЕКГ.

2. Термін «0» — відрахування часу для вибору стратегії реперфузії необхідно починати з моменту підйому сегмента ST на ЕКГ.

3. ПКВ виконується, якщо очікувана затримка від діагностики ІМ з підйомом сегмента ST (STEMI) не перевищує 120 хв.

4. Максимальна затримка від діагностики STEMI до введення тромболітика повинна становити 10 хв.

5. Термін «двері — балон» (door — balloon) видаляється із рекомендацій (!).

6. Слід розглядати повну реваскуляризацію, не пов’язану із зоною ІМ під час індексного втручання чи у другий момент терміну до виписки зі стаціонару.

7. Не рекомендується проведення аспірації тромбу.

8. Не рекомендується відкладене стентування КА.

9. Використання стентів із покриттям ліками: підвищився клас рекомендацій з ІІ до І.

10. Радіальний доступ: підвищився клас рекомендацій з ІІа до І.

11. Застосування бівалірудину: підвищує клас рекомендацій з ІІb до ІІа.

12. Застосування еноксапарину: підвищує клас рекомендацій з ІІb до ІІа.

13. Кангрелор, який не згадувався в документі 2012 р., включений у діючий документ: його застосування може бути розглянуто у пацієнтів, які не отримували інгібітори рецептора P2Y12.

14. Пацієнтам з рівнем ЛПНЩ >1,8 ммоль/л, які залишаються в зоні високого ризику, незважаючи на прийом максимально переносимої дози статинів, необхідна допоміжна ліпідознижувальна терапія.

У РКД REVEAL (ESC, 2017) вказується, що анацетрапіб (anacetrapib) — інгібітор транспортного білка холестеринових ефірів (СЕТР), який здатний знижувати ризик розвитку ІМ і пов’язаних із ним серцево-судинних ускладнень у пацієнтів, які отримували інтенсивну терапію статинами. Анацетрапіб — ефективний і безпечний препарат у дозі 100 мг/добу в комплексі з аторвастатином у 30 449 чоловіків і жінок віком старше 50 років з ІМ або інсультом порівняно з плацебо. Додавання анацетрапібу до терапії статинами призводило до 9% пропорціонального зниження частоти коронарного синдрому (включаючи ІМ), коронарної реваскуляризації чи смерті в результаті ССЗ порівняно з плацебо. Комплексна терапія анацетрапібом і аторвастатином знижувала рівень ХС ЛПНЩ на 20% та подвоювала рівень ХС ЛПВЩ.

Інтервенційні та хірургічні методи лікування пацієнтів із ГКС з елевацією сегмента ST

Ці методи застосовуються у спеціалізованих відділеннях згідно з вищеописаним порядком. Технічні аспекти ПКВ у пацієнтів з ГКС з елевацією сегмента ST: тромболітична оклюзія чи критичне звуження інфарктзалежної КА має лікуватися з використанням перкутанних втручань (ангіопластика, стентування). За наявності необхідного обладнання та матеріалів прохідність інфарктзалежної КА має відновлюватися стентуванням (яке має переваги над балонною ангіопластикою при проведенні первинного ПКВ).

Невідкладне ПКВ: можливе проведення ПКВ лише в інфарктзалежній судині, за винятком кардіогенного шоку та випадків, коли після ПКВ інфарктзалежної артерії активна ішемія виникає в зоні кровопостачання артерій, не пов’язаних з ІМ. У разі, коли з анатомічних, технічних або клінічних причин проведення перкутанного втручання неможливе, пацієнту показане проведення прямого хірургічного втручання (АКШ).

У разі виявлення складного багатосудинного ураження КА необхідно своєчасно вибрати оптимальну для кожного пацієнта стратегію реваскуляризації (ПКВ/АКШ), враховуючи клінічний стан хворого, вираженість та поширеність коронарного атеросклерозу, характеристики уражень. Шкала оцінювання SYNTAX пропонує доволі точне прогнозування смерті, ІМ та реваскуляризації ураженої судини. Необхідно пам’ятати, що шкала SYNTAX розрахована на використання стентів з лікарським покриттям.

Рекомендації щодо застосування пероральної антитромбоцитарної терапії та ГП ІІb/ІІІа рецепторів при ГКС наведені в табл. 2.25.

Тромболітики при нестабільній стенокардії без підйому сегмента ST не призначаються, оскільки вони погіршують прогноз (підвищують ризик розвитку ІМ і смертність) внаслідок підвищеної схильності до тромбоутворення та активації агрегації тромбоцитів (!).

Антикоагулянти застосовують у лікуванні при ГКС без елевації сегмента ST для інгібування синтезу і/або активності тромбіну, що зменшує кількість тромботичних подій. Доведено, що поєднаний прийом антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії ефективніший, ніж кожен окремий вид антитромботичної терапії. Декілька антикоагулянтів, які діють на різних рівнях каскаду коагуляції, досліджувалися або досліджуються у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST.

Класифікація антикоагулянтів

Прямі інгібітори коагуляції (для їхньої повної дії потрібен антитромбін): НФГ, низькомолекулярні гепарини (НМГ), фондапаринукс.

Непрямі інгібітори коагуляції: непрямі інгібітори фактора Ха: інгібітори вітаміну К (варфарин тощо), нові пероральні антикоагулянти (НПАК): апіксабан, ривароксабан, отаміксабан.

Прямі інгібітори тромбіну: дабігатран, бівалірудин.

Втім, за результатами низки досліджень не виявили додаткового ефекту від застосування інших пероральних антикоагулянтів — блокаторів Ха-факторів (апіксабан, дарексабан) та прямих інгібіторів тромбіну (дабігатран) факторів згортання крові, подвійної антитромбоцитарної терапії у пацієнтів із ГКС при значному збільшенні кількості кровотеч, тому отримані для ривароксабану дані не є класичним ефектом цих препаратів та потребують подальшого вивчення і підтвердження.

Рекомендації щодо застосування антикоагулянтів при ГКС наведені в табл. 2.26.

Узагальнююча характеристика дії різних препаратів та тактика лікування при нестабільній стенокардії наведені в табл. 2.27 та алгоритмі 2.7. Оцінювання за шкалою SYNTAX описано в табл. 2.28.

ТБКА — це роздавлювання атеросклеротичної бляшки (рис. 2.5).

У практиці кардіолога часто трапляються резистентні форми нестабільної стенокардії, предиктори яких докладно розглянуті в підрозділі 2.2.1. При резистентних формах нестабільної стенокардії проводять реваскуляризацію міокарда (алгоритм 2.8).

Визначаючи терміни ангіографії та реваскуляризації, слід враховувати групу ризику пацієнтів. Пацієнти з дуже високим ризиком (як визначено вище) мають бути направлені на термінову коронарографію (2 год). У пацієнтів з високим ризиком (>140 балів за шкалою GRACE або принаймні один із первинних критеріїв ризику) рання інвазивна стратегія протягом перших 24 год є найоптимальнішою. У цей термін пацієнти, госпіталізовані з відсутністю установки для катетеризації, повинні транспортуватися до катетеризаційних центрів. У групі нижчого ризику (<140 балів за шкалою GRACE, але принаймні з одним критерієм ризику) проведення інвазивного втручання можна відкласти, але необхідно провести протягом перебування в лікарні, бажано у межах 72 год з моменту госпіталізації. У пацієнтів із низьким ризиком (без повторення симптомів) потрібно провести неінвазивну оцінку ішемії (стрес-тест) до виписки з лікарні. Коронарну ангіографію слід виконати у разі позитивного результату тесту.

У пацієнтів з ХХН набагато частіше відзначають СН та відсутність типового болю в грудях. Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST і ХХН часто не дотримуються рекомендованого лікування, хоча таке поєднання характеризується дуже несприятливим прогнозом і є незалежним предиктором коротко- і довгострокового ризику смерті та значних кровотеч.

Особливості застосування антитромбоцитарних препаратів при ХХН наведено в табл. 2.29.

Довгострокове лікування. Оскільки ішемічні події часто виникають після виписки хворих зі стаціонару, вторинна профілактика має першочергове значення. За базою даних 20% пацієнтів із ГКС були повторно госпіталізовані; 18% чоловіків та 23% жінок віком старше 40 років померли протягом першого року (табл. 2.30).

У такому контексті вторинна профілактика має великий вплив на довгостроковий результат. Заходи вторинної профілактики докладно описані у рекомендаціях щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці, які стосуються всіх пацієнтів із ризиком розвитку ССЗ чи з наявними ССЗ.

У вторинній профілактиці слід застосовувати всі заходи і методи лікування, ефективність яких доведена: зміна стилю життя, контроль факторів ризику та застосування фармакологічних препаратів (АСК, інгібітори рецепторів Р2Y12, ББА, статини, іАПФ або БРА). Нещодавно з’ясовано, що пацієнти з нестабільною стенокардією рідше отримують рекомендовану медикаментозну вторинну профілактику порівняно з пацієнтами з ІМ без елевації сегмента ST. Проте слід наголосити, що всі пацієнти з ГКС отримують користь від повної вторинної профілактики.

Включення у програми серцевої реабілітації вторинної профілактики може покращити дотримання пацієнтами медичного режиму і особливо рекомендується хворим із декількома факторами ризику, а також із помірним або високим ризиком розвитку ускладнень. Переваги вторинної профілактики описано в дослідженні OASIS-5, в якому через 30 днів після появи симптомів пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST було запропоновано приєднатися до здорового харчування, регулярної фізичної активності й відмовитися від тютюнопаління. У пацієнтів, які погодилися приєднатися до здорового харчування і фізичної активності, спостерігалося зниження відносного ризику ІМ, інсульту чи смерті на 54%; для тих, хто кинув палити, зменшення відносного ризику ІМ становило 43%. Два інші дослідження підтвердили, що дотримання заходів вторинної профілактики після ГКС рятує принаймні таку ж кількість життів, що й лікування, надане у гостру фазу.

іАПФ і БРА добре вивчені як засоби вторинної профілактики і особливо показані пацієнтам зі зниженою функцією ЛШ. У пацієнтів, які погано переносять іАПФ, альтернативою є застосування БРА. Комбінація іАПФ і БРА не рекомендується.

Антагоністи альдостерону, а саме еплеренон, знижують серцево-судинну смертність після ІМ у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ (ФВ ЛШ ≤35%), навіть у пацієнтів із невираженими симптомами. Таким чином, ці результати можуть бути екстрапольовані на пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST із дисфункцією ЛШ.

Статини рекомендовані всім пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня ХС на ранніх стадіях (1–4 дні) після госпіталізації з метою досягнення рівня ХС ЛПНЩ (<100 мг/дл). При тривалому застосуванні статинів виявлено зниження смертності й кардіальних подій .

• Ішемічна хвороба серця
• Стабільна ішемічна хвороба серця
• Гострий коронарний синдром
• Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без зубця Q
• Інфаркт міокарда