Гострий напад подагричного артриту

Визначення. Дебют (загострення) подагри, обумовлений швидкою зміною рівня сечової кислоти у плазмі крові.

Коментар. Рівень сечової кислоти, що визначається як «нормальний», дещо відрізняється в різних настановах та нормативах лабораторій. Досягнен­ня рівня сечової кислоти 360 мкмоль/л призводить до випадіння моноурату натрію в осад, а перевищення показника 480 мкмоль/л значно підвищує ризик виникнення подагри.

Причини:

1. швидке підвищення рівня сечової кислоти внаслідок надмірного вживання їжі, багатої на пурини (м’ясо, какао, шоколад) та ал­коголю;
2. швидке підвищення рівня сечової кислоти при вторинній подагрі на тлі злоякісних пухлин або хронічних хвороб нирок, при ви­користанні окремих медикаментів (цитостатики, діуретики);
3. швидке зниження рівня сечової кислоти на початку прийо­му базисної гіпоурикемічної терапії, нестабільний (альтернуючий) прийом гіпоурикемічної терапії.

Діагностика

Клінічні ознаки:

1. раптовий початок у будь-який час доби, але частіше вночі чи у ранні ранкові години;
2. висока інтенсивність болю (пацієнт не може одягнути шкарпетки, дотик простирадла є нестерпним);
3. шкіра над суглобом гіперемована (пізніше — синювато-багряна), блискуча, набрякла;
4. значне обмеження рухів в ураженому суглобі;
5. швидке наростання ознак запалення (протягом 6–12 годин);
6. повний зворотній розвиток симптомів через 3–7 днів, функ­ція суглоба відновлюється повністю;
7. можливе підвищення температури тіла до 38–39°С, лейкоци­тоз, прискорення ШОЕ, підвищення рівня сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, СРБ.

У 50–80% випадків уражається І плюснефаланговий суглоб із розвитком гострого моноартриту. У 15–20% випадків уражаються інші суглоби ніг: ІІ–ІV плюснефалангові, гомілковоступневі, ко­лінні суглоби. Початок захворювання з ураження суглобів рук, зо­крема променево-зап’ясткових суглобів та дрібних суглобів кисті, є виключенням. У 5% дебют подагри поліартикулярний.

«Золотий стандарт» діагностики — виявлення кристалів моно­урату натрію в синовіальній рідині. Рівень сечової кислоти в сироватці крові під час нападу може бути в межах норми 150–350 мкмоль/л. У 60% випадків повторні напади виникають протягом першого року захворювання. При відсутності лікування кожний наступний напад перебігає важче, міжнападний період скорочується.

Основні принципи невідкладної допомоги

1. Ліжковий режим, розвантаження ураженого суглоба.
2. Дієта: обмеження м’ясних та рибних продуктів, бобових, міцної кави та чаю, припинення вживання алкогольних напоїв.
3. Збільшення обсягу рідини, що випивається до 2–3 л/добу.
4. Призначення лікування в перші години після появи симпто­мів важливіше, ніж те, яке саме лікування буде обрано.
5. НПЗП перорально протягом 7–14 днів до припинення загост­рення подагри і ще протягом 1 тижня після припинення (один з пе­релічених):
   • еторикоксиб 120 мг × 1 р/добу;
   • ібупрофен 200–400 мг × 4–6 р/д;
   • німесулід 100 мг × 2 р/добу;
   • індометацин 50 мг × 3 р/добу;
   • напроксен 500 мг × 2 р/добу;
   • суліндак 200 мг × 2 р/добу;
   • диклофенак 75 мг × 2–3 р/добу.

Коментар. Згідно міжнародних настанов застосовується лише перо­ральний прийом НПЗП, парентеральне введення не рекомендоване.

6. ІПП слід додати до НПЗП у разі курації пацієнтів з пептичною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки чи шлунково-кишковою кровотечею в анамнезі перорально за 30 хв. до їжі один раз на добу протягом 7–14 днів (один з перелічених):

• омепразол 20 мг;
• рабепразол 20 мг;
• пантопразол 40 мг;
• лансопразол 30 мг;

Коментар. У національних та міжнародних узгоджувальних докумен­тах не визначено, які саме препарати з класу ІПП та в яких дозах слід засто­совувати з метою профілактики побічних ефектів у пацієнтів, що приймають НПЗП. Наведені дозування усіх представників класу взяті з інструкцій до ме­дичного застосування вказаних препаратів, затверджених МОЗ України.

7. Колхіцин — препарат другого ряду, додається до НПЗП чи при­значається замість них. Найбільш виправданою є тактика низьких доз: по 0,5 мг × 2–3 р/добу перорально протягом 7–14 днів. Застосування більших доз призводить до збільшення вірогідності виник­нення побічних ефектів, що переважає користь від призначення препарату. Небезпечно призначати колхіцин літнім пацієнтам без визначення рівня кліренсу креатиніну.
8. Глюкокортикостероїди призначаються пацієнтам, які не переносять колхіцин та НПЗП, або у разі рефрактерності до цих ліків. Альтернативні режими перорально, в/в:

• преднізолон 20–40 мг перорально протягом 2–3 днів, з на­ступним зниженням дози протягом 10–14 днів та повним скасуванням;
• метилпреднізолон 80–120 мг в/в одноразово.

9. Внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів є високоефективним за моноартриту. Метод лікування протипоказаний у разі підозри на септичний артрит.
10. Препарати кодеїну використовуються, коли інші ліки проти­показані чи в якості додаткової знеболюючої терапії перорально протягом 2–3 днів (один з перелічених):

• гідрокодон 5 мг × 4 р/добу;
• оксикодон 5 мг × 4 р/добу.

Коментар. Тривалість прийому препаратів не вказана у настановах та інструкціях до медичного застосування.

11. Прийом препаратів, що знижують рівень сечової кислоти (в т. ч. алопуринолу), не можна розпочинати під час подагричного кризу. Проте, якщо на момент виникнення загострення подагри пацієнт приймає такі препарати, вони не відміняються.
12. Протягом перших місяців прийому гіпоурикемічної тера­пії для профілактики загострень подагри слід застосовувати кол­хіцин 0,5–1 мг × 1 р/добу перорально протягом 2–4 місяців та/або НПЗП ± ІПП (дозування див. вище) протягом такого ж періоду.
13. У разі виникнення подагри на тлі терапії діуретиками, їх ба­жано відмінити.
14. За супутньої АГ та дисліпідемії у пацієнтів, що хворіють на подагру, слід надати перевагу лозартану та фенофібрату, які мають незначну урикозуричну дію: лозартан 50–100 мг × 1 р/добу перо­рально постійно; фенофібрат 200 мг × 1 р/добу перорально постійно.