ГЛАВА 11. ТРАВМА ГРУДНОЇ КЛІТКИ

Вступ. Під час Великої Вітчизняної війни вогнепальні поранення грудей складали 7-12 % усіх санітарних втрат, а в локальних післявоєнних конфліктах -9,2-19 %.

У мирний час частіше зустрічається закрита травма грудей при дорожньо-транспортних пригодах та на виробництвах (аварійних ситуаціях на шахтах, при будівельних роботах).

При стихійних лихах внаслідок завалів зруйнованих будинків і різноманітних споруд спостерігається збільшення тяжкої закритої та поєднаної травми грудей.

Патогенез, клініка, діагностика і принципи лікування відкритих і закритих пошкоджень грудей подібні, у зв’язку з чим вони розглядаються нами спільно. Проте діагностика і лікування такої травми при масовому надходженні поранених на етапи медичної евакуації мають ряд особливостей.

Патогенез. На сьогодні механічна травма розглядається з позиції “концепції травматичної хвороби”, при якій зміни гомеостазу проявляються розладами функцій життєво важливих органів (поліорганна недостатність) з ключовими, взаємопов’язаними і послідовними патогенетичними механізмами. В перебігу травматичної хвороби виділяють чотири періоди: гострий період, період ранніх ускладнень, період пізніх ускладнень і реабілітації. Ці ж періоди характерні і для травм грудей.

У гострий період торакальної травми тяжкість клінічного перебігу обумовлена наслідками крововтрати, болем, порушеннями груднинно-реберного каркасу, забоєм або пораненням легень, серця, гострою емфіземою і ателектазом легень, пневмо- або гемотораксом. Патофізіологічні механізми розвитку цих станів надзвичайно складні, але головне значення в них одержують одночасні розлади дихання і кровообігу.

Часто виникають розлади функції зовнішнього дихання, що ведуть до розвитку ГДН. Близько 50 % постраждалих гинуть у зв’язку з цими розладами. Головна роль у генезі ГДН належить наступним трьом причинам:

Перша причина ГДН – порушення біомеханіки зовнішнього дихання, яке пов’язане зі змінами внутрішньоплеврального тиску, болем і порушенням цілісності грудної клітини. Одним із найбільш тяжких пошкоджень кісток грудної клітки є подвійні і множинні переломи ребер, так звані грудино-реберні клапани, при яких, особливо, якщо вони множинні, розвиваються флотування грудної клітки і парадоксальний її рух, що веде до різкого зменшення об’єму повітря, яке вдихається. При одночасних пошкодженнях груднинно-реберного каркаса і діафрагми обмеження рухливості грудної клітки ще більш виражене. Рухливість грудної клітки зменшується і за рахунок сильного болю, який виникає внаслідок травмування парієтальної плеври відламками ребер.

Друга причина ГДН пов’язана з колапсом легень внаслідок виникнення позитивного тиску в плевральній порожнині при пневмо- і гемотораксі. Колапс легень призводить до зменшення дихальної поверхні легень, зниження альвеолярної вентиляції і транспортування тканинами кисню (через дефіцит об’єму крові, що циркулює). Розвивається так звана дихальна гіпоксемія. При проникних пораненнях найбільшу небезпеку викликає відкритий або клапанний пневмоторакс, що супроводжується наростаючим внутрішньогрудним тиском. При ателектазі легень кровотік переважає над вентиляцією, що також сприяє порушенню альвеоло-капілярної дифузії і збільшенню внутрішньолегеневого шунтування крові.

Третя причина ГДН – порушення трахеобронхіальної прохідності. Закупорка просвіту трахеї і бронхів кров’ю, слизом, мокротинням заважає диханню і евакуації вмісту повітроносних шляхів, що призводить до ателектазу легень. Нерідко в цих випадках розвивається так зване хибне коло Курнана, коли вентиляційні порушення і гіперсекреція бронхіальних залоз викликають гіпоксію, що, у свою чергу, підтримує гіпертензію в малому колі кровообігу і, навпаки, гіпертензія посилює гіперсекрецію бронхіальних залоз, а отже, і вентиляційні порушення. Внаслідок цього виникає шунтування венозної крові, порушення функції сурфактанта альвеолярного епітелію і підвищення інтерстиціальної та внутрішньоальвеолярпої транссудації. Все це веде до ішемії альвеолярної тканини, збільшення проникності альвеоло-капілярної мембрани, набряку інтерстиціальної тканини, порушення капілярного, легеневого і загального кровообігу, погіршення вентиляційно-перфузійних співвідношень.

Наступні головні причини, що загрожують життю постраждалих, обумовлені гемодинамічними розладами, в основу яких покладені первинні і вторинні циркуляторні порушення.

Первинні циркуляторні порушення розвиваються безпосередньо після пошкодження серця, легень, великих кровоносних судин з великою загальною крововтратою (гострі первинні циркуляторні порушення) або в результаті зсуву межистіння при гемопневмотораксі і порушення серцевої діяльності та легеневого кровообігу, внаслідок пошкоджень легень і розладів перфузійних процесів (вторинні циркуляторні порушення). Розвивається так звана артеріальна гіпоксемія.

При відкритому пневмотораксі, крім колапсу легень, виникають маятникоподібні рухи повітря в бронхах, флотування межистіння, що веде до серцевої недостатності. Розвивається гіпоксемія змішаного генезу. Відкритий пневмоторакс з великим дефектом грудної стінки може за короткий період часу призвести до тяжких порушень гемодинаміки з летальним наслідком.

Таким чином, гіпоксія легень, регіонарна легенева вазоконстрикція, рестриктивно-обструктивні порушення призводять до зниження сурфактанта легень, зміни вентиляційно-перфузійних співвідношень і виникнення легенево-судинної гіпертензії. Це створює додаткові навантаження на кровообіг легень і сприяє шунтуванню венозної крові. Гіпертензія в малому колі кровообігу і гіпоксемія викликають гіперсекрецію залоз трахеобронхіального дерева, що викликає додаткову гіпоксемію, гіперсекрецію і гіпертензію малого кола кровообігу. Розвивається хибне коло, збільшується дихальна і циркуляторна гіпоксемія.

Варто враховувати, що при вогнепальних пораненнях грудей тимчасова пульсуюча порожнина може викликати контузійне пошкодження легень і серця на протязі. Частота контузій легень і серця при вогнепальних пораненнях грудей складає 60-80 %.

Рановий канал легень після поранення має округлу форму, заповнений кров’ю й клаптями легеневої тканини, кістковими відламками і сторонніми тілами. За межами ранового каналу визначається зона геморагічного просочування шириною більше 5 см, відзначаються масивні крововиливи в альвеоли і бронхи, ділянки ателектазу. До периферії спостерігаються розширені кровоносні судини, стаз еритроцитів, крововиливи в альвеоли та інтерстиціальні проміжки. Рановий канал в легеневій тканині вузький і лише на 0,2-0,3 см перевищує калібр кулі. У ньому зберігаються клапті зруйнованих міжальвеолярних перегородок і альвеол, згустки крові, відламки кісток по ходу руху снаряда, що ранить. Друга зона – зона первинного травматичного некрозу шириною 0,2-0,5 см – характеризується ознаками часткового або повного омертвіння легеневої тканини з втратою структурних особливостей клітин. У третій зоні – зоні молекулярного струсу (шириною 2 см і більш) – виявляються розширені кровоносні судини з краєвим стоянням еритроцитів, дрібні і крапкові крововиливи в паренхіму легень. На відстані від ранового каналу виявляються ділянки ателектазів, крововиливи в альвеоли і заповнення їх ексудатом. Вони перемежовуються з менш помітними аналогічними змінами в сруктурі легеневої тканини.

Таким чином, для вогнепальних ран легень характерна відносно невелика порожнина, що пульсує, з пошкодженнями паренхіми, крововиливами, >твореншш вузького рівномірного ранового каналу.

При поєднаній травмі грудей тяжкість стану визначається тяжкістю провідного пошкодження.

У постраждалих з нетяжкою травмою грудей і тяжкою черепно-мозкового травмою виявляються найбільше виражені порушення газообміну і кровообігу. Головною причиною порушення мікроциркуляції в легенях варто зважати тяжку травму головного мозку з порушенням його функції, як органа центральної регуляції життєдіяльності організму.

У постраждалих з нетяжкою травмою грудей і тяжкою травмою живота в першу добу відзначається значне погіршення усіх ланок газообміну, що спостерігається внаслідок виконання лапаротомії під ендотрахеальним наркозом, порушення дренажної функції бронхів, затримки слизу (крові) в трахеобронхіальному дереві, обмеження дихальної екскурсії діафрагми і м’язів живота, що веде до порушення мікроциркуляції легень.

У постраждалих з тяжкою травмою грудей і тяжкою позаторакальною травмою виникає синдром взаємного обтяження, при якому тяжкість стану визначається швидкими розладами дихання, центральної і легеневої гемодинаміки за рахунок поєднаної травми.

При тяжкій травмі грудей, як і при пошкодженнях іншої локалізації, виникає ТШ. Ряд авторів дотепер його визначають, як плевропульмональний шок. Ми вважаємо, то плевропульмональний шок не є окремою нозологічною одиницею, яка може бути протиставлена травматичному шоку, але вона має деякі властиві тільки їй особливості.

Головними етіологічними причинами травматичного шоку при травмі грудей є одночасна загальна крововтрата і ГДН, внаслідок пошкодження великих судин грудної клітки, межистіння, серця, легень, груднинно-реброного каркаса, легень або бронхів. Це підтверджується і частотою травматичного шоку при травмі грудей. Так, при неускладненій травмі грудей травматичний шок спостерігається у 0,7 % постраждалих, при ускладненій травмі – у 6 %, а при поєднаній закритій травмі – у 35 % постраждалих.

Характерною рисою ТШ при пошкодженнях грудей є швидко наростаючі розлади дихання і кровообігу на фоні відносної невідповідністі тяжкості травми і АТ. Це пояснюється дихальною гіпоксією і больовим синдромом. У клініці встановлено, що у стані шоку артеріальний тиск може бути нормальним або навіть злегка підвищеним, а при виникненні декомпенсації він раптово падає і шок переходить у термінальну стадію. Ось чому артеріальний тиск при пошкодженнях грудей є відносним критерієм в оцінці стану постраждалого і визначенні ступеня тяжкості травматичного шоку.

При тяжкій травмі грудей може спостерігатися так звана “шокова легеня”, яку деякі автори називають “вологою” легенею, конгестивним ателектазом, мікроемболієго малого кола кровообігу.

На сьогодні стверджується думка, що ГДН при тяжких травмах тіла розвивається в перший тиждень після травми і механізми легеневої альтерації у багатьох випадках ідентичні. При цьому патоморфологічний процес у легенях має дифузниний характер і характеризується мікротромбоемболією легеневих судин, як відповідною реакцією на травматичний шок будь-якого етіологічного генезу.

Таким чином, термін “шокова легеня” повинен застосовуватися для характеристики ГДН при травмі будь-якого генезу, як прояв поліорганної недостатності.

При шоковій легені ГДН супроводжується артеріальною гіпоксією і шунтуванням венозної крові у великому колі кровообігу, зниженням рО₂. У розвитку цього процесу важливу роль грає гіпоксія. Прогресуюча гіпоксія призводить до набряку легень. Набряк, бронхоспазми, порушення сурфактанта легень призводять до порушення вентиляційно-перфузійних відношень, що є патогномічними для шокової легені. Завершальним етапом розвитку процесу при шоковій легені є її набряк і декомпенсація серцево-легеневої діяльності.

Наявність у плевральній порожнині крові, згустків, випоту, сторонніх тіл сприяє розвитку гнійних ускладнень. Виникнення їх пов’язано як з первинним мікробним забрудненням під час поранення, так і з вторинним мікробним забрудненням після поранення. Довгостроково не ліквідований відкритий і клапанний пневмоторакс також, у кінцевому рахунку, призводить до розвитку емпієми плеври.

Таким чином, складний комплекс взаємопов’язаних і взаємообтяжливих змін патогенезу дихально-циркуляторних розладів і ускладнень, що розвиваються при пошкодженнях грудей, обумовлені гіпоксемією змішаного генезу, розвитком генералізованної гіпоксії, ацидозом, метаболічними зрушеннями і мікробним забрудненням в гострий період травматичної хвороби. Знання цих головних патофізіологічних порушень дозволяє визначити їх характер та природу і має важливе практичне значення в діагностиці і виборі своєчасних патогенетично обумовлених профілактичних і лікувальних заходів.

Класифікація. Е.А. Вагнер (1981) травму грудей розділяє на відкриту і закриту, без пошкодження і з пошкодженням внутрішніх органів. Е.А. Романенко (1982) травму грудей розглядає з урахуванням характеру пошкоджень, механізму травми, наявності ускладнень.

В роки Великої Вітчизняної війни розроблена клініко-анатомічна класифікація вогнепальних поранень грудей, що не набула істотних змін дотепер.

З огляду на вимоги стандартизації надання невідкладної хірургічної допомоги при пошкодженнях мирного і воєнного часу, особливо при масовому надходженні поранених і постраждалих на етапи медичної евакуації, і з урахуванням раніше запропонованих класифікацій нами використовується наступна класифікація травм грудей.

Класифікація травми грудей.

А. За механізмом виникнення травми грудей розділяються на:

1. Закриту травму грудей (струс, здавлення, забій грудної клітки, переломи ребер, груднини, ключиці, лопатки, травматична асфіксія).

2. Відкриту травму грудей – поранення (вогнепальні і невогнепальні):

а) за видом снаряда, що ранить (кульові, осколкові, кульками, стрілоподібними елементами та ін. снарядами, що ранять).

б) за характером ранового каналу (сліпі, дотичні, наскрізні).

в) стосовно плевральної порожнини (проникні і непроникні).

3. Мінно-вибухову травму.

Б. Стосовно органів грудної клітки:

1. Без пошкодження внутрішніх органів грудної клітки.

2. З пошкодженнями внутрішніх органів грудної клітки (поранення і забій легень, серця, великих судин межистілня і стінки грудної клітки, бронхів, трахеї, стравоходу).

В. Стосовно грудинно-реберного каркаса:

1. З пошкодженням грудинно-реберного каркаса:

– поодинокі переломи ребер – до 3-х ребер

– множинні переломи ребер – більше 3-х ребер

– множинні переломи ребер з утворенням реберних клапанів – передні груднинно-реберні клапани, передньобокові, бічні, задньобокові

– переломи груднини

– переломи лопатки

2. Без пошкодження грудинно-реберного каркаса

Г. За клінічним перебігом травматичної хвороби:

1. За періодами перебігу травматичної хвороби:

а) гострий період – травматичний шок (нетяжкий, тяжкий і вкрай тяжкий);

б) період ранніх ускладнень:

– внутрішньоплевральні (гемоторакс, пневмоторакс, ателектаз, емфізема, згорнутий гемоторакс, пульмоніт, пневмонія, плеврит, шокова легеня, забій серця, пневмомедіастинум, міокардит, перикардит);

– позаплевральні (ниркова і печінкова недостатність, післятравматична міокардіодистрофія, серцево-судинна недостатність, гострий сепсис);

в) період пізніх ускладнень:

– внутрішньоплевральні (емпієма плеври, остеомієліт ребер, груднини, лопатки, бронхіальні і легеневі нориці, абсцес ранового каналу, гангрена і абсцес легень, ерозивна внутрішньолегенева кровотеча);

– позалегеневі (хроніосепсис, амілоїдоз внутрішніх органів)

Д. За тяжкістю клінічного перебігу:

1. З урахуванням тяжкості анатомічних пошкоджень (нетяжкі, тяжкі і вкрай тяжкі).

2. 3 триваючою зовнішньою або внутрішньоплевральною кровотечею (малим, середнім, великим і тотальним гемотораксом),

3. Без триваючої внутрішньоплевральної кровотечі (малим, середнім, великим і тотальним гемотораксом).

4. З наростаючим пневмотораксом (відкритий, закритий).

5. Без наростаючого пневмотораксу (відкритий, закритий):

– пристінковий (легеня колабована на 1/5 свого об’єму);

– малий (легеня колабована на 1/4 свого об’єму);

– середній (легеня колабована на 1/З свого об’єму);

– великий (легеня колабована на 1/2 свого об’єму);

– тотальний (легеня колабована повністю).

Е. За числом і характером пошкоджень (одиночні, множинні, поєднані, комбіновані).

Приведена класифікація має практичне значення, особливо при масовому надходженні поранених, тому що полегшує проведення медичного сортування, допомагає оцінити тяжкість стану постраждалих і своєчасно почати патогенетичну терапію.

Клініка і діагностика. Для клінічної характеристики травми грудей важвиве значення має знання особливостей різновидів пневмо- і гемотораксу.

Пневмоторакс – скупчення повітря в плевральній порожнині. Розрізняють:

1) закритий

2) відкритий

1. присмоктуючий

2. перемежований

3) напружений пневмоторакс:

1. зовнішній клапанний

2. внутрішній клапанний.

Гемоторакс- скупчення крові в плевральній порожнині. Розрізняють такі види гемотораксу за П.А. Купріяновим:

– малий – скупчення крові в межах реберно-діафрагмального синуса з орієнтованим розміром крововтрати до 500 мл;

– середній – скупчення крові до рівня 4-го ребра спереду або середини лопатки, позаду з орієнтованим розміром крововтрати від 500 до 1000 мл;

– великий – скупчення крові до рівня 2-го ребра спереду з орієнтованим розміром крововтрати від 1000 до 2000 мл;

– тотальний – уся плевральна порожнина заповнена кров’ю, при цьому розмір крововтрати сягає більше 2000 мл.

Гемопневмоторакс – одночасне скупчення повітря і крові в плевральній порожнині.

Клінічна картина і діагностика травми грудей залежать від характеру пошкоджень і виразності розладів життєво важливих функцій – дихання і кровообігу. Водночас, як відкрита, так і закрита травма грудей можуть супроводжуватися пошкодженнями грудинно-реберного каркаса, легень, серця, великих судин, тому в клініці вважаємо за доцільне виділяти наступні синдромоподібні стани.

1. Синдром відкритого пневмотораксу характеризується наявністю на грудній клітці зяючої рани різноманітних розмірів залежно від характеру поранення. При огляді рани визначається присмоктування повітря в обох фазах дихання і виділення пухирців повітря з кров’ю під час видиху, що супроводжується іноді характерним присмоктуючим шумом. При широко зяючих ранах грудної стінки іноді видно відламки ребер або пошкоджену легеню (відкритий присмоктуючий пневмоторакс).

При крапкових вогнепальних або вузьких проникних колото-різаних пораненнях грудей широко зяючих ран не спостерігається, тому що після поранення рановий канал закривається м’язами або згустками крові і тому пневмоторакс із відкритого в момент поранення переходить у закритий, після поранення – відкритий перемежований пневмоторакс.

Навколо ран незалежно від виду відкритого пневмотораксу є підшкірна емфізема.

2. Синдром закритого пневмотораксу спостерігається при скупченні повітря внаслідок закритої травми легень без проникного пошкодження грудної стінки і характеризується помірною задухою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску. Загальний стан постраждалого частіше оцінюється як задовільний. При перкусії легень визначається коробковий легеневий звук аж до тимпанічного, при аускультації – ослаблене легеневе дихання аж до його відсутності. При рентгендослідженні виявляється колапс легені, наявність повітря в плевральній порожнині.

Підшкірна емфізема може виявлятися і при закритому пневмотораксі, в результаті проходження повітря під підвищеним тиском із плевральної порожнини через ушкоджену плевру під час кашлю.

3.Синдром напруженого клапанного пневмотораксу (зовнішній або внутрішній) спостерігається, коли внаслідок відкритого клапанного механізму (шматок грудної стінки) або закритою клапанного механізму (шматок легенево-бронхіального сегмента) повітря з кожним вдихом нагнітається в плевральну порожнину через рану грудної стінки (зовнішній напружений клапанний пневмоторакс) або з бронха, трахеї, великої рани легень (внутрішній напружений пневмоторакс) і виникає прогресуюча внутрішньоплевральна компресія, яка швидко веде до тяжкої дихальної серцево-судинної недостатності. Цей вид пневмотораксу завжди супроводжується тяжким станом потерпілого із значними розладами дихання і кровообігу.

Синдром напруженого пневмотораксу характеризується утрудненим поверхневим диханням, вираженою задишкою, вимушеним положенням з піднятою верхньою половиною тулуба, участю у диханні допоміжних м’язів грудної клітки, акроціанозом. Шкіра обличчя при цьому покрита холодним липким потом. Звертає на себе увагу ціанотична шкіра тулуба. Відзначається болісний кашель, що викликає посилення болю і швидко наростаючу підшкірну емфізему, слабкий частий пульс. АТ підвищується, а потім прогресивно знижується. Дихання має своєрідний характер: постраждалий намагається затримати дихання на вдиху, тому що при видиху грудна клітка зменшується в об’ємі і додатково стискує і без того стиснені легені як на пошкодженому, так і на здоровому боці. Вени шиї набухають внаслідок порушення венозного притоку до серця. Обов’язковою ознакою напруженого пневмотораксу є наростаюча підшкірна емфізема, яка поширюється на шию, обличчя, тулуб, а іноді і на кінцівки. При перкусії визначається тимпанічний легеневий звук і розширення меж серця в здоровий бік; при аускультації спостерігається відсутність легеневого дихання на боці пошкодження. При рентгендослідженні на боці пошкодження виявляється колабована і притиснута до межистіння легеня на фоні великого газового пухиря із зсувом органів межистіння в протилежний бік. Даний стан зустрічається як при закритій, так і відкритій травмі грудей.

4. Синдром внутрішньо плевральної кровотечі проявляється клінікою загальної крововтрати – виражена блідість шкірних покривів тіла, частий і слабкий пульс більше 100 за хв, зниження максимального АТ до 80-90 мм рт. ст., тахіпное. При перкусії залежно від розміру гемотораксу відзначається притуплення легеневого звуку. При аускультації спостерігається відсутність або ослаблення легеневого дихання на боці пошкодження. При дослідженні периферійної крові виявляється анемія, на рентгенограмі – колапс легені, наявність крові, повітря в плевральній порожнині.

Кінцевий діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції, під час якої одержують кров або повітря.

Після одержання крові з плевральної порожнини виконуються проби Рувілуа-Грегуара, М.П. Петрова і Ф.А. Ефендієва.

Проба Рувілуа-Грегуара. Невелику кількість отриманої з плевральної порожнини крові виливають у суху пробірку. Швидке згортання крові вказує на кровотечу, що продовжується, незгортання свідчить про її припинення.

Проба Петрова. Плевральний вміст набирають в пробірку, розбавляють в 4-5 разів дистильованою водою і збовтують. Неінфікована кров дає прозорий гемолізований розчин, при інфікуванні – розчин стає мутним.

Проба Ефєндієва. Одночасно береться кров з плевральної порожнини і з ліктьової вени в кількості 3-4 мл і визначається гематокрит в плевральному вмісті і в периферійній крові. Досліджується також гемоглобін, еритроцити і склад білої крові в обох середовищах. Отримані дані зіставляються. Низький гематокрит, різке зменшення вмісту гемоглобіну і еритроцитів в плевральному ексудаті порівняно з периферійною кров’ю вказує на розведення його серозною рідиною (серогемоторакс). Поряд з цим збільшення кількості лейкоцитів і зрушення формули білої крові в плевральному вмісті свідчить про початок гнійного процесу у плеврі.

5. Синдром пошкодження грудинно-реберного каркаса. Постраждалі скаржаться на різкий біль у грудній клітці, що посилюється при диханні і рухах тулуба. Відзначається локальна болючість в проекції переломів ребер і крепітація їх відламків, позитивний симптом “осьового навантаження” на грудну клітку в передньо-задньому напрямку, поверхневе і часте дихання, ціаноз обличчя. При грудинно-реберних клапанах спостерігається парадоксальне дихання грудної стінки.

6. Синдром тампонади серця спостерігається як при відкритій, так і закритій травмі і виявляється набряканням та пульсацією шийних вен, задухою, акроціанозом, розширенням меж серцевої тупості, глухими серцевими тонами, ниткоподібним пульсом, гіпотензією і швидким підвищенням центрального венозного тиску.

7. Синдром пошкодження легень спостерігається як при закритій, так і відкритій травмі грудей і клінічно проявляється гемотораксом, пневмотораксом, кровохарканням або підшкірною емфіземою.

8. Синдром травматичної асфіксії. Характерною рисою є петехіальні крововиливи в кон’юнктиву очей, на шиї, обличчі, тулубі. Відзначається також ціаноз, тахікардія, гіпотонія, множинні вологі хрипи в легенях, кровохаркання. Синдром травматичної асфіксії виникає в результаті компресії грудної клітки при тривалому здавлюванні або мінно-вибуховій травмі. Надалі буде розглядатися травматична асфіксія, яка викликана тривалим здавлюванням грудної клітки (симптомокомплекс Пертеса), Це ускладнення при закритій травмі грудної клітки зустрічається відносно рідко. Так, А.О. Березин (1950), аналізуючи пошкодження грудей у роки Великої Вітчизняної війни, виявив його в 0,2 % поранених. А.Е, Романенко (1982) у мирний час виявив синдром тривалого стиснення грудної клітки в 0,4 % постраждалих.

У всіх потерпілих з травматичною асфіксією спостерігаються крововиливи в ретробульбарну клітковину, сітківку або склоподібне тіло. Також може мати місце крововилив у слизову оболонку гортані, що клінічно проявляється осиплістю або втратою голосу, а крововиливи в кортіїв орган – ослабленням слуху. Іноді відзначається криваве блювання, гематурія, альбумінурія, що може бути пояснено гіпертензією у нижній порожнинній вені. У тяжких випадках може спостерігатися млява параплегія через порушення кровообігу у спинному мозку.

Функція легень порушується як в результаті компресії грудей і підвищення внутрішньогрудного тиску, так і внаслідок анатомічних змін у легенях, що виражається в утворенні ділянок ателектазу, емфіземи, набряку легень. Крім цього, іноді спостерігається гемопневмоторакс. Клінічно це проявляється обмеженням екскурсії грудної клітки, тахіпное, задухою, а у тяжких випадках – кровохарканням, розладами ритму і глибини дихання, аж до асфіксії, тахікардією, зниженням артеріального тиску, порушенням ритму серцевої діяльності.

Пошкодження легень. Закрита травма легень виникає при здавлюванні, струсі, ударі. Її підрозділяють на 1) забої 2) гематоми 3) контузії, при цьому цілісність парієтальної плеври збережена. Внутрішні розриви легень без пошкодження парієтальної плеври спостерігаються рідко.

Забої легень залежно від тяжкості травми супроводжуються дрібними субплевральними крововиливами, крововиливами в альвеоли з геморагічною інфільтрацією або розчавлюванням тканини легень з пошкодженням бронхів, великих судин, з утворенням у легенях порожнин, заповнених кров’ю і повітрям.

При забоях легень пневмотораксу і гемотораксу зазвичай не буває. Іноді спостерігається кровохаркання.

Розриви легень бувають

одиночними
множинними

За формою:

лінійними
багатокутними
клаптевими

У разі травми легень кінцем зламаного ребра рана має вид зяючої щілини або кратера неправильної форми. У разі особливо грубої травми спостерігається розчавлення легені з множинним пошкодженням судин і бронхів. При розривах легень в плевральну порожнину надходить повітря і кров. У випадках клаптевих пошкоджень легень, глибоких ран з травмою великих бронхів і з розривами медіастинальної плеври клапанний пневмоторакс, що перебігає за типом внутрішнього, часто ускладнюється емфіземою середостіння і підшкірної клітковини.

Відкриті травми легень, зазвичай, виникають у результаті колото-різаних і вогнепальних поранень. При колото-різаних пораненнях руйнація і геморагічне просочування тканини легень не буває великим і на перший план виступають розлади, пов’язані з розвитком пневмо- і гемотораксу внаслідок пошкодження великих судин грудей, легень і бронхів.

Вогнепальні поранення є більш тяжкими пошкодженнями. Вогнепальна рана має складну структуру. Розрізняють рановий канал, що містить кров, шматки легеневої тканини і сторонні тіла, зону первинного травматичного некрозу, а до периферії від неї – зону молекулярного струсу. Остання зона виникає під впливом сили бічного удару вогнепального снаряда, що ранить.

При невеличких ранах грудної стінки ознаками одночасного пошкодження легень є виділення пінистої крові з рани, кровохаркання, гемопневмоторакс.

Швидко наростаючий гемоторакс вказує на поранення великих судин легень, середостіння або грудної стінки.

У разі невеликих забоїв однієї частки легені (до 8-10 см у діаметрі) стан постраждалого залежить головним чином від розміру гемо- або пневмоторакса, характеру пошкодження груднинно-реберного каркасу і поєднаних травм.

При пошкодженні двох і більше часток легені відзначається більш тяжкий перебіг. Такі постраждалі загальмовані, пред’являють скарги на сильний біль у грудях, утруднений вдих, болючий кашель і виражене кровохаркання з пінистим мокротинням. При клінічному обстеженні спостерігається акроцианоз, тахікардія, аускультативно вислуховуваються вологі хрипи. Систолічний артеріальний тиск може бути як підвищеним, так і зниженим, залежно від тяжкості шоку.

Поряд із клінічними даними найважливіше місце в діагностичному процесі займають рентгенологічні методи дослідження, ультразвукова діагностика і електрокардіографія.

Особливе значення в діагностиці забою легень має рентгенологічне дослідження. На знімках виявляються ділянки затемнення овальної або кулеподібної форми з нечіткими розпливчастими контурами, які з’являються вже через 1-2 години після травми. За своєю структурою ці осередки неоднорідні, тому що утворюються за рахунок розширення судин, дрібновогнищевих ателектазів, повітряних бул, ділянок крововиливів, що дає в сумі дуже строкату картину – центральна зона затемнення більш інтенсивна і рівномірна, загальна пневматизація знижена, відзначається підвищене кровонаповнення легень, в зв’язку з чим дифузно посилений легеневий малюнок. З рентгенологічних ознак найбільш істотними є виявлення посилення судинного легеневого малюнка, набряку легень, дископодібних і сегментарних ателектазів. Для мікроемболії характерними ознаками є диссиміновані осередки затемнення – “сніжна буря”. Надалі, через 12-24 години, завжди відзначається швидке злиття окремих осередків і їх розширення.

Ускладнення непроникних поранень грудей найбільш часто зустрічаються у вигляді нагноєння м’яких тканин грудної стінки, травматичного плевриту і пневмонії.

Ускладнення при проникних пораненнях у більшості випадків носять гнійно-запальний характер і нерідко розвиваються у вигляді: остеомієліту кісток грудної стінки, емпієми плеври, абсцесу або гангрени легень, гострого гнійного перикардиту або медіастеніту.

У поранених у груди М.С. Молчанов розрізняв три види пневмоній:

травматичні (пульмоніти) – із локалізацією в пошкодженій зоні на фоні асептичного запалення
травматичні пневмонії, які виникають в непошкодженій частині легені з боку поранення на фоні інфекції
бактеріальні бронхопневмонії, що розвиваються на фоні зниження опірності організму.

Травма серця і перикарду. Пошкодження серця при травмах грудей зустрічається відносно рідко. Так, при колото-різаних пораненнях воно спостерігається у 11-12 % постраждалих, при закритій і особливо при поєднаній травмі – у 45 % і при вогнепальних пораненнях – у 0,4 % поранених. На сьогодні спостерігається збільшення кількості закритих пошкоджень серця і перикарда, в зв’язку із тяжкістю закритої травми і особливо поєднаної травми грудей.

Розрізняють такі види травм серця при пошкодженнях грудей:

1. Струс серця, який спостерігається при закритій травмі і вогнепальних пораненнях грудей і супроводжується лише функціональними розладами серцевої діяльності – тахікардією, що проходить; екстрасистолією, миготінням передсердь і шлуночків.

2. Забій серця, який спостерігається при вогнепальних пораненнях і закритій травмі грудей і характеризується такими ж проявами, як і струс серця, але триває він до декількох тижнів.

3. Розриви серця спостерігаються при закритій травмі і вогнепальних пораненнях грудей. Залежно від того, чи існує сполучення порожнини перикарда і плевральної порожнини з різноманітними порожнинами серця, спостерігається клініка тампонади серця або гемотораксу з вираженою крововтратою.

4. Проникні поранення серця.

5. Непроникні поранення серця.

6. Наскрізні поранення серця.

7. Ізольовані поранення перикарда.

Діагностика травматичного пошкодження серця тяжка, особливо при поєднаних пошкодженнях і шоковому стані. В етіології закритої травми серця можна виділити чотири головних моменти: здавлення усіх відділів серця з підвищенням внутрішньосерцевого тиску, короткий удар із дією грудних уламків ребер або частини грудної клітки, інерція при падінні і вибуховій хвилі.

Малиновський у клінічному перебігу гострого періоду закритих, пошкоджень серця виділяє три ступені тяжкості травми серця:

1. Легка травма серця, яка характеризується порушеннями серцевого ритму (шлуночкова або передсердна екстрасистолія), що швидко проходять. За своєю клінічною картиною цей ступінь пошкодження ідентичний клініці струсу серця.

2. Середній ступінь пошкодження характеризується стійкими порушеннями серцевого ритму (миготлива аритмія, різноманітні блокади) з порушеннями гемодинаміки (артеріальна гіпотонія і венозна гіпертензія), які проходять.

3. Тяжкий ступінь пошкодження характеризується стійкими порушеннями гемодинаміки, що прогресують. Природно, що тяжкий ступінь закритої травми серця часто спостерігається при зовнішніх і внутрішніх розривах.

Найважливішими достовірними ознаками поранень серця є

наявність рани в проекції серця
клінічні прояви тампонади серця
проникного характеру поранення грудної клітки.

Запідозрити відкрите поранення серця можна і при відповідній проекції ранового каналу. Греков визначав ділянку на поверхні грудної стінки, в межах якої найбільш ймовірне пошкодження серця – по верхньому краю другого ребра, ліве підребер’я і епігастральна ділянка знизу, середня аксилярна лінія зліва і парастернальна лінія справа. Проте наявність вхідного отвору поза цією зоною, особливо при кульових і осколкових пораненнях, не виключає пошкодження серця.

Якщо невелике поранення перикарда розташоване високо, то кров, виливаючись з рани міокарда, швидко накопичується в серцевій сумці і призводить до зменшення амплітуди серцевих скорочень, а надалі, в зв’язку з повним здавлюванням серця – до його зупинки (тампонади). Водночас, тампонада серця не завжди виявляється при наявності сполучення порожнини перикарда з плевральною порожниною. У даному випадку важливе значення має визначення розміру гематораксу і наявності рани в проекції серця або в небезпечній зоні. Травма коронарних судин призводить до порушення живлення міокарда, розвитку ділянок ішемії за типом інфаркту.

Поранення серця бувають наскрізними, сліпими і тангенціальними, а також непроникними і прониклими у порожнину серця. При пораненнях, що не проникають, коли рана не досягає порожнини серця або при закритті вузького ранового каналу кров’яним згустком при проникних пораненнях, постраждалий може бути доставлений у лікувальний заклад без клініки тампонади серця.

Діагностика забійних ділянок серця у ранні строки після травми вкрай ускладнена. Це пов’язано з поєднанням контузії міокарда з крововтратою і пошкодженнями грудної стінки і легень.

Поряд з клінічними ознаками, найважливіше місце у діагностичному процесі займають електрокардіографія, ультразвукова ехолокація і рентгенологічий метод дослідження.

Мінновибухова травма. На сьогодні встановлено, що вражаюча дія вибухового пристрою на організм людини складається з декількох чинників (безпосередня ударна дія вибухової хвилі; вилив газополум’яного струменя, токсичних продуктів; поранення відламками і вторинними снарядами; забої тіла при його відкиданні та ударі об землю і тверді предмети).

Закрита травма грудей при мінно-вибухових пораненнях зустрічається часто і, за даними Бісенкова (1993), складає близько 50% від загального числа постраждалих. Вражаюча дія ударної хвилі призводить, в першу чергу, до порушення цілісності і грудинно-реберного каркаса і виникнення закритих пошкоджень серця або легень.

При вражаючій дії зарядів спостерігаються проникні або непроникні поранення. Проникні поранення грудей головним чином сліпі і супроводжуються пошкодженням легень.

Найчастіше відзначаються невеликі (0,5-0,8 см) округлі вхідні отвори, розташовані в міжреберних проміжках. Пошкодження ребер, груднини або лопатки помітно обтяжують мінно-вибухові поранення. Мінно-вибухові поранення грудей переважно зустрічаються у поєднанні з травмою іншої локалізації. Поєднаний характер торакальної травми, який супроводжується поліорганною недостатністю, значно обтяжує стан поранених.

Мінно-вибухова травма часто перебігає з порушенням цілісності грудинно-реберного каркаса, виникненням гемопневмотораксу і частою контузійною травмою серця та легень.

Одночасно можуть зустрічатися й осколкові поранення грудей. Особливістю цієї травми є часте поєднання контузій міокарда з внутрішньогрудною крововтратою і травмою грудної стінки та легень. Природно, що на такому фоні виявити забій серця и гострий період звичайно не вдається, тому що на перший план виступають симптоми шоку. При огляді шкірні покриви постраждалих бліді або ціанотичні і волоії. Завжди є помірна ядуха з частотою дихання 28-32 за хвилину. Частіше усього відзначається виражена тахікардія до 120-130 за хв, з різноманітними порушеннями ритму. Систолічний артеріальний тиск, незважаючи на адекватне надолуження крововтрати і введення кардіотонізуючих засобів, у більшості випадків знижений до 90-100 мм рт. ст., а іноді і нижче.

Лікування травм грудей у гострий період травматичної хвороби. Лікування поранень і закритих травм грудей, особливо тяжких, повинно бути спрямовано, насамперед, на відновлення фізіологічної рівноваги між диханням і гемодинамікою, усунення причин погрожуючих станів і попередження пізніх ускладнень, з урахуванням тяжкості і характеру пошкоджень.

Головними принципами лікування закритих і відкритих пошкоджень грудей є:

раннє і повноцінне дренування плевральної порожнини
заходи, спрямовані на розправлення легень
забезпечення і підтримка прохідності дихальних шляхів
відновлення грудинно-реберного каркасу
усунення больового синдрому
компенсація крововтрати
герметизація і стабілізація грудної стінки
протизапальна терапія

Хірургічне лікування включає: остаточний гемостаз (припинення внутрішньої і зовнішньої кровотечі), компенсацію крововтрати, ранню і повноцінну декомпресію порожнини плеври і перикарда, відновлення цілісності внутрішньогрудних органів, герметизацію порожнини плеври, відновлення каркасності грудної клітки.

До консервативних заходів відносяться: інфузійно-трансфузійна терапія, ефективне знеболювання, корекція метаболічних порушень, підтримка адекватного легеневого газообміну, корекція серцево-судинних і дихальних розладів, киснева і протизапальна терапії.

У комплексній терапії постраждалих з травмами грудей велике значення має адекватне знеболювання. Для цього використовуються новокаїнові блокади ділянки переломів ребер, наркотичні і ненаркотичні аналгетики, нейролептаналіезія, паравертебральна новокаїнова блокада, тривала регіонарна новокаїнова блокада міжреберних нервів, притрахеальна новокаїнова блокада, епідуральна блокада, інгаляційна анестезія, метаксифлюраном або триленом.

Забезпечити добру аналгезію без пригнічення дихання можливо за допомогою ненаркотичних аналгетиків (анальгін, баралгін, трамал, бупреморфін, стадол), які вводять у сполученні з антигістамінними препаратами (димедрол, супрастин).

Спирт-новокаїнові, міжреберні і паравертебральні блокади роблять короткочасне знеболювання і поліпшують функцію зовнішнього дихання. Вони ефективні лише при поодиноких переломах ребер.

Найбільш повноцінна дія досягається епідуральною анестезією. Проте через небезпеку розвитку гіпотензії епідуральна анестезія при тяжкій травмі в гострий період застосовується з обмеженнями. Вона викликає блокаду симпатичної іннервації, розширення периферичних судин і зниження венозного повернення, брадикардію і зниження артеріального тиску.

Якщо епідуральне знеболювання протипоказано, можна застосувати тривалу регіонарну новокаїнову анестезію міжреберних нервів, субплевральну або притрахеальну новокаїнові блокади.

Одним з головних завдань у боротьбі з розладами дихання є не тільки боротьба з болем, але і покращання прохідності дихальних шляхів. Для цього використовується стимулювання активного відкашлювання мокротиння використанням перкусійного, вібраційного масажу, дихальної гімнастики, призначення протеолітичних ферментів.

Видаляти трахеобронхіальний секрет і кров найкраще електровідсмоктувачем. Періодичне введення в трахею за допомогою катетера муколітиків і протеолітичних ферментів значно полегшує видалення в’язкого секрету. У деяких хворих для стимуляції кашльового рефлексу може застосовуватися черезшкірна пункція трахеї товстою голкою з введенням у її просвіт постійного пластикового катетера діаметром 1 мм.

При безуспішності видалення густого секрету з головних і кінцевих бронхів може бути використана санаційна бронхоскопія.

Трахеостомія використовується при неможливості зробити санацію дихальних шляхів іншими способами або при показаннях до тривалої штучної вентиляції легень.

При торакальних пошкодженнях з крововтратою важливе значення має проведення інфузійно-трансфузійної терапії з метою компенсації ОЦК і корекції постгеморагічної анемії.

Інфузійна терапія повинна починатися з розчину Рінгера, сорбілакту, реосорбілакту, які підвищують онкотичний тиск і досить довго затримуються у кровоносному руслі.

Проте надмірна інфузійна терапія містить у собі загрозу збільшення серцево-легеневої недостатності. Тому в даній ситуації необхідно з терапією, що кардіотонізує, використовувати вазоплегуючі препарати, які сприяють зменшенню периферійною судинного тонусу і проведенню інфузійно-трансфузійної терапії в повному обсязі.

При недостатньому кровообігу ефективною кардіотонізуючою дією володіють препарати кальцію, концентровані розчини глюкози, допамін і глюкокортикоїди, які збільшують скорочувальну спроможність серця і знижують периферичний опір судин.

При усіх позитивних перевагах інфузійних розчинів вони не виконують біологічної функції крові, тому при великій крововтраті необхідна трансфузія еритроцитарної маси.

При вирішенні питання про необхідность торакотомії, час її проведення необхідний диференційований підхід.

Залежно від характеру і ускладнення торакальної травми виділяються невідкладні, термінові і відстрочені торакотомії.

Невідкладні торакотомії показані при:

1. пораненні серця або крупних внутрішньогрудних судин

2. при швидко наростаючому клапанному пневмотораксі.

Невідкладні торакотомії виконуються протягом 1 години після поступлення хворого у лікувальну установу.

Термінові торакотомії показані при:

внутрішньоплевральній кровотечі, що продовжується, з об’ємом крововтрати більше 300 мл/годину
клапанному пневмотораксі, що не ліквідується
відкритому пневмотораксі з масивним пошкодженням легень
пораненні стравоходу
підозрі на поранення серця.

Термінові торакотомії виконуються протягом 1 доби після травми.

Відстрочені торакотомії виконуються при:

гемотораксі, що згорнувся
загрозі профузної легеневої кровотечі
при пневмотораксі з колапсом легень, який не усувається протягом 2-3 діб
післятравматичній гангрені легень

Відстрочені торакотомії виконуються протягом 1 тижня після травми.

Таким чином, для постраждалих з травмою грудей необхідна чітка організація комплексу заходів: у першу чергу, визначення показань до екстреного хірургічного втручання і проведення інтенсивної терапії.

Лікування поранених у груди на ЕМЕ.

ПМД надається в осередку масових втрат і передбачає:

тимчасове припинення зовнішньої кровотечі шляхом тугої тамнонади рани грудної стінки або накладення асептичної пов’язки на неї

гігієну верхніх дихальних шляхів (звільнення порожнини рота від слизу, мокротиння, крові)

рану в грудній стінці при відкритому пневмотораксі закривають герметичною оклюзійною пов’язкою, для чого використовують клейонку, целофан, прогумовану оболонку перев’язувального індивідуального пакета, що безпосередньо накладається на рану. Оклюзійна оболонка фіксується до тулуба пов’язкою Дезо або черепицеподібним укладанням лейкопластирних смужок. При великому дефекті грудної стінки, рекомендується після накладення оклюзійної пов’язки прибинтувати руку до грудної клітки на ураженому боці, що утримує пов’язку і забезпечує під час транспортування герметизацію та іммобілізацію рани краще, ніж будь-які інші пов’язки (прийом Лібова).

з метою знеболювання в/м вводиться 2,0-2 % розчин промедолу
для профілактики ранової інфекції всередину дається 0,2 грама доксицикліну гідрохлориду
потерпілому надається напівсидяче положення
у разі припинення дихання в результаті асфіксії очищують порожнину рота від слизу, крові, землі і проводять штучне дихання з рота в рот, із рота в ніс або використовують для цього S-подібну трубку
при припиненні серцевої діяльності проводять закритий масаж серця
при наявності множинних переломів ребер або реберних клапанів виконують тимчасову фіксацію реберного клапана шляхом надання пораненому бічного стабілізованого становища.

Долікарська допомога включає:

контроль і виправлення асептичних і оклюзійних пов’язок
повторно всередину дається 0,2 доксицикліну гідрохлориду і додатково для профілактики ранової інфекції постраждалий приймає всередину пролонгований сульфаніламідний препарат – сульфален 0,2.
для зменшення больового синдрому додатково вводиться 1,0-2 % розчин промедолу або 1,0-3 % розчин фенозенаму
при тяжких пошкодженнях грудей для корекції серцево-судинних і дихальних розладів в/м вводиться 1,0-2 % розчин кофеїну-бензонату натрію, 2,0 кордіаміну і 1,0-5 % розчин ефедрину гідрохлориду; проводиться штучне дихання та інгаляція киснем.

Перша лікарська допомога. При сортуванні на етапі надання ПЛД виділяються наступні сортувально-евакуаційні групи:

1. Постраждалі, які потребують надання ПЛД за життєвими показаннями в першу чергу. Вони направляються в перев’язувальну, де їм надаються невідкладні заходи першої лікарської допомоги. До цієї групи належать травмовані із зовнішньою кровотечею, що продовжується, клапанним і відкритим пневмотораксом, ТШ 2-3 ступенів тяжкості, з наростаючими ознаками асфіксії.

2. Постраждалі, які потребують надання 1ЛД у відстроченому порядку. Вони направляються в перев’язувальну в другу чергу.

3. Легко постраждалі з терміном лікування до 5 діб – їм надається перша лікарська допомога поза перев’язувальною (сортувальний майданчик),

4. Постраждалі в стані агонії – їм проводиться симптоматична терапія.

Таким чином, при наданні першої лікарської допомоги може надаватися ПЛД у повному обсязі, при цьому виконуються невідкладні й відстрочені заходи, і в скороченому обсязі, коли надаються тільки невідкладні заходи ПЛД, Вибір обсягу медичної допомоги на етапі надання ПЛД буде залежати від кількості надходження постраждалих, укомплектованості ЕМЕ кадрами і засобами, а також вказівок старшого медичного начальника.

При ПЛД больовий синдром усувається шляхом в/м введення 2,0-2 % розчину промедолу. Усунення больового синдрому може також виконуватися автоаналгезією за допомогою апарату “Трингал”.

При зовнішній кровотечі, що продовжується з рани грудної клітки, тимчасове припинення кровотечі здійснюється за допомогою тампонади рани. При цьому краї рани розсовують гачками, широкі марлеві тампони вводять у глибину рани до джерела кровотечі, а потім рану туго тампонують. Тампони в рані зміцнюють циркулярними турами бинта, смугами липкого лейкопластиру або накладають глибокі шовкові шви із захопленням великих ділянок непошкоджених тканин. Випадки для накладення кровозупинного затискача на судину, яка кровоточить, у глибині рани грудної стінки бувають дуже рідко, і проводити цю маніпуляцію в рані наосліп не можна. Проте, коли судина, яка кровоточить, лежить на поверхні рани, то кровозупинний затискач накладати можна.

Поранені з оклюзійними пов’язками направляються в перев’язувальну, де проводиться контроль і заміна цих пов’язок на багатошарові марлево-бальзамічні пов’язки за Банайтісом. Для цього використовуються великі стерильні серветки, перші прошарки яких просочують індиферентними мазями. Таку оклюзійну пов’язку фіксують до грудей турами бинта і зміцнюють смужками лейкопластиру. При великих ранах грудей їх туго тампонують серветками, змащеними мазями, поверх прикривають серветками і фіксують липким лейкопластиром або накладають велику пов’язку, яка іммобілізує грудну стінку.

За показаннями проводять штучне дихання, трахеостомію.

При закритому напруженому пневмотораксі проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою Дюфо з надягнутим клапаном від пальця гумової рукавички або торакоцентез з дренуванням плевральної порожнини в другому міжребер’ї по середньоключичній лінії. Голку або тонкий дренаж фіксують за допомогою вузлового шкірного шва. У разі тампонади серця виконуюють пункцію перикарда.

Для профілактики ранової інфекції в/м вводяться антибіотики і 0,5 правцевого анатоксину п/ш.

При тяжкому ТШ виконують протишокові профілактичні заходи: внутрішньовенну інфузійну терапію, що включає фізіологічний розчин 400 мл, розчин Рінгера 400 мл і 400 мл реосорбілакту (сорбілакіу). В/в вводять 2,0-2 % розчину промедолу, 2,0-2 % розчину кофеїну, 4,0 кардіаміну, 60 мл – 40 % глюкози, 10 мл-10% розчину хлористого кальцію.

Перераховані вище заходи відносяться до невідкладних заходів першої лікарської допомоги і надаються за життєвими показаннями.

До відстрочених заходів першої лікарської допомоги відносяться протишокові заходи при нетяжкому травматичному шоці:

– інфузійна терапія шляхом в/в введення 400 мл фізіологічного або розчину Рінгера (сорбілакту, реосорбілакту);

– корекція розладів гемодинаміки шляхом внутрішньовенного введення 1,0-20 % розчину кофеїну, 2,0 кордиаміну, 10,0 -10 % розчину хлористого кальцію, 20,0-40 % розчину глюкози;

– проведення новокаїнових блокад ділянки переломів ребер, міжреберних або паравертебральних новокаїнових блокад;

– введення пеніциліну навколо рани;

– заповнення первинної медичної документації.

Кваліфікована хірургічна допомога. Успіх у лікуванні постраждалих з різноманітною травмою грудей не завжди може бути досягнутий тільки шляхом дренування плевральної порожнини або виконання торакотомії відразу ж при поступленні постраждалого. У даному випадку виправдана так звана активно-очікувальна тактика, при якій тактика хірурга повинна бути не тільки активною, але й розумною. Необгрунтоване розширення показань до торакотомії збільшує летальність. Проте і надмірний консерватизм може часто призвести до тяжких, часом фатальних наслідків.

У першу чергу, необхідно усунути небезпечні для життя порушення – напружений та відкритий пневмоторакс, кровотечу, що активно продовжується, тампонаду серця.

Таким чином, при масовому надходженні травмованих активно-очікувальна тактика при пошкодженнях грудей передбачає виконання хірургічних заходів щодо невідкладних і термінових показань першої і другої черги.

Невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги. Виконання невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги за життєвими показаннями передбачає дренування плевральної порожнини при середньому, великому, тотальному гемотораксах і контроль інтенсивності внутрішньоплевральної кровотечі через торакальний дренаж протягом години з наступною реінфузією крові. При інтенсивній внутрішньоплевральній кровотечі, що продовжується – виділення більше 300 мл крові протягом години – показана невідкладна торакотомія за життєвими показаннями. Невідкладна торакотомія показана також при тампонаді серця внаслідок поранення або його розриву. У разі напруженого пневмотораксу виконується торакоцентез і дренування плевральної порожнини за Белау в 2-му міжребер’ї по середньоключичної лінії з наступним здійсненням активно-очікувальної тактики, яка передбачає наступне: якщо легеня не розправляється за допомогою активного дренування протягом 48-72 годин, то показана термінова торакотомія з метою усунення джерела пневмотораксу (пошкодження трахеї, великого бронха або легені).

Дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі проводиться під місцевою інфільтраційною анестезією в другому міжребер’ї по середній ключичній лінії троакарним способом, а при гемотораксі одночасно виконується дренування в 5-6-му міжребер’ї по середньоаксилярній лінії.

Методика дренування плевральної порожнини при гемотораксі не складна: у 5-6 міжребер’ї по середньоаксилярній лінії розсікають шкіру на протязі 1 см, потім обертальними рухами троакара навколо осі роблять прокол через усі прошарки грудної клітки, через прокол у грудній стінці в плевральну порожнину вводять довгий затискач Мікуліча або корнцанг і на одну з його бранш надівають гумову трубку (не менше 10 мм у діаметрі), котру здавлюють затискачем і протягають через отвір у грудній стінці.

Після цього дренаж установлюється так, щоб останній бічний отвір на гумовій трубці був на відстані 0,5-1 см від внутрішньої поверхні грудної стінки. Гумову трубку фіксують до шкіри П-подібним шкірно-м’язовим швом, щоб торакальнии дренаж не випав при транспортуванні хворого.

Зовнішню частину дренажу з’єднують із системою для постійної аспірації повітря і рідини, а внутрішню частину дренажної трубки вкладають між задньою поверхнею легень і грудної стінки від діафрагми до купола плеври.

Зовнішній кінець дренажу приєднують до апарата для відсмоктування при здійсненні активного дренування плевральної порожнини з метою ліквідації гемопневмотораксу на фоні стійкого аеростазу. Виділяють також пасивне дренування за Белау, яке допомагає ліквідувати гемопневмоторакс з непостійним аеростазом. У випадку неефективності пасивного дренування через 2-3 доби застосовується активне дренування плевральної порожнини.

При проведенні реінфузії зовнішній кінець дренажу приєднують до стерильного скляного флакона з додаванням розчину ЦОЛИПК-7б з розрахунку 50 мл на 250 мл крові. Відразу ж після стабілізації автокрові варто зробити її фільтрацію через вісім шарів марлі. Стабілізовану і профільтровану кров.

При використанні стабілізуючого розчину необхідне внутрішньовенне введення 10 % розчину кальцію з розрахунку 10 мл на кожні 500 мл реінфузованої крові. Дуже важливо, що при більшості внутрішньогрудних пошкоджень реінфузія крові дозволяє відшкодувати крововтрату швидко. Це дає можливість почати термінову операцію, не очікуючи, поки буде підготовлена донорська кров. Реінфузія крові дозволяє одночасно виміряти крововтрату і правильно розрахувати обсяг інфузійної терапії. Треба мати на увазі, що у поранених з клапанним пневмотораксом перед інтубаційним наркозом необхідно зробити торакоцеитез у ділянці пошкодження для забезпечення вільного виходу повітря з плевральної порожнини, яке поступає під підвищеним тиском у трахеобронхіальне дерево разом з наркотичною сумішшю. У протилежному випадку під час керованого дихання відбудеться подальший зсув середостіння, порушення притоку крові по венах.

При відкритому пневмотораксі або зовнішній кровотечі, що продовжується, показана первинна хірургічна обробка з метою остаточного гемостазу і ушивання відкритого пневмотораксу.

Операція при відкритому пневмотораксі включає ПХО рани грудної стінки з висіченням нежиттєздатних тканин, видаленням кісткових відламків з резекцією гострих кінців кісток, ревізію плевральної порожнини, видалення з неї сторонніх тіл і крові. Особливу увагу варто приділяти правильній обробці травмованих кісток грудної клітки. Найбільш доцільна піднадкісткова резекція кінців ребер кусачками Лістона. Якщо при великих дефектах грудної стінки рану ушити неможливо, то отвір у грудній стінці шільно закривають відмобілізованими м’язами.

При невеликих пошкодженнях легень, що не супроводжуються пошкодженням значних кровоносних судин, накладають окремі кетгутові шви на рану легень, краще атравматичною голкою.

Якщо є велике розчавлювання тканин легені, то здійснюють часткову клиноподібну резекцію або лобектомію.

Застосування апаратів, що зшивають (УО-40, УО-60) значно полегшує виконання цього етапу операції. Ділянки, що кровоточать і дрібні бронхи прошивають шовком і лігують. При значних лінійних розривах великих бронхів їх зшивають вузловими шовковими швами або нитками із синтетичного матеріалу. При травмі великих бронхів і неможливості відновити прохідність накладенням швів, варто видалити частину або навіть усю легеню.

Всі постраждалі з підозрою на поранення серця, минаючи приймальне відділення, повинні доставлятися в операційну, де їм проводять необхідні лікувальні і діагностичні заходи. У випадках встановленого факту поранення серця показана широка передньо-бокова торакотомія з ушивання рани серця за життєвими показаннями (кардіографія). При наявності проникного поранення грудної клітки в проекції небезпечної зони поранення серця (зона Грекова) без клініки тампонади серця і масивної внутрішньоплевральної крововтрати, показана обмежена торакотомія за типом первинної хірургічної обробки і ревізія ділянки перикарда з метою діагностики поранення серця.

При тампонаді серця, перед введенням у наркоз доцільно виконати декомпресійну пункцію перикарду, що помітно покращує серцеву діяльність і попереджує можливу асистолію. Видалення з порожнини перикарду навіть невеликої (20-30 мл) кількості крові попереджає асистолію, тому що декомпресія перикарду зменшує внутрішньогрудний тиск, який значно підвищується під час вводного наркозу та інтубації.

При виявленні навіть невеличкої рани перикарду її необхідно широко розсікти в поздовжньому напрямку допереду від діафрагмального нерва.

При виявленні рани перикарда її прикривають вказівним пальцем лівої китиці і потім ушивають вузловими або краще матрацними шовковими швами через усю товщину серцевого м’яза. Якщо припиняється серцева діяльність, то проводять прямий масаж серця. Рану в перикарді ушивають рідкими шовковими швами, які перешкоджають вивиху серця з порожнини серцевої сорочки і відтокові запального ексудату з порожнини перикарда. Рекомендується дренування порожнини перикарду шляхом формування “віконця” діаметром біля 1 см по задньобоковій поверхні перикарда, при цьому працююче серце буде виштовхувати залишки крові з порожнини перикарда.

Також рекомендується дренування порожнини перикарда ніпельним дренажем через окремий прокол у грудній стінці з метою декомпресії перикарда в післяопераційному періоді і введення лікарських препаратів.

При пораненнях грудей, що супроводжуються зовнішньою кровотечею, що продовжується, виконується первинна хірургічна обробка за життєвими показаннями з метою остаточного припинення кровотечі і профілактики ранової інфекції. Вона складається з пошарового розтину тканин через рановий канал, виявлення джерела кровотечі і ретельного гемостазу, ощадливого висічення нежиттєздатних тканин, забруднених ділянок підшкірної жирової клітковини, фасцій і м’язів, видаленні згустків крові і сторонніх тіл. Необхідно враховувати, що під час виконання первинної хірургічної обробки рани грудей можливе проникнення у плевральну порожнину з виникненням відкритого пневмотораксу. У подібних випадках необхідно тимчасово прикрити рану тампоном або пальцями, закінчити хірургічну обробку з ушиванням збережених м’язів окремими швами та обов’язковим дренуванням плеври. Первинний шов на шкірну рану грудей після первинної хірургічної обробки не накладається.

Рану стравоходу ушивають, якщо можна, дворядним швом. Через велику можливість утворення нориці на місці поранення, накладають гастростому, а в плевральній порожнині залишають дренажну трубку на сім днів. Прийняття їжі дозволяють через тиждень при позитивних результатах рентгенологічного контрастного дослідження.

Медіастинотомія проводиться при напруженій емфіземі середостіння. При травмі грудинно-реберного каркаса з утворенням реберних клапанів показана тимчасова їхня фіксація за допомогою підшкірного проведення спиць.

До невідкладних заходів також відноситься проведення комплексних заходів щодо лікування травматичного шоку будь-якого ступеня тяжкості. Перед зашиванням рани грудної стінки необхідно старанно перевірити гемостаз, видалити згустки крові, тампони з плевральної порожнини. Порожнину плеври промивають розчинами антисептиків і санують. Накладають перикостальні шви. Після стягування цих швів герметичність плевральної порожнини досягається не завжди. Тому особливо старанно треба зашити великий грудний м’яз. Потім пошарово зашивають передній зубчастий м’яз, підшкірну клітковину і шкіру. Первинний шов на шкірну рану грудної стінки після торакотомії при вогнепальних пораненнях грудей не накладається.

Плевральну порожнину обов’язково дренують гумовою трубкою в 5-6-му міжребер’ї по середньоаксиляриій лінії для евакуації залишку крові.

Особливо відповідальними післяопераційними періодами є перші 10 днів. Після переходу хворого в палату, йому створюють на 10-12 годин горизонтальне положення у ліжку. На другий день після торакотомії хворим рекомендується (на 10-20 см) підняти верхню половину тулуба. Це сприяє кращому розпрямленню легень після операції. У порожнину плеври на другий день через дренаж вводять розчини антибіотиків на 0,5 % розчині новокаїну. Якщо порожнина плеври після торакотомії добре дренується, то в першу добу створюється мінімальний негативний тиск (4-6 мм вод. ст.). На третю добу при позитивному рентгендослідженні видаляють і подальше “ведення” плевральної порожнини здійснюють як звичайно. У післяопераційному періоді проводять рентгенологічний контроль за розпрямленням легень і евакуацією ексудату.

Для профілактики легенево-плевральних ускладнень необхідно, крім видалення з порожнини плеври крові, ексудату, сторонніх тіл своєчасно підтримувати адекватну вентиляцію, проводити раннє надолуження крововтрати, надійне знеболювання й адекватну антибактеріальну терапію.

Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги першої черги. До термінових заходів першої черги відносять: пункцію плевральної порожнини при малому гемотораксі, ПХО великих ран грудей при відкритому пневмотораксі без зовнішньої кровотечі і при ранах забруднених землею або отруйними речовинами.

У частини травмованих у плевральній порожнині утворюється значна кількість згустків (згорнутий гемоторакс). Діагностика цього стану базується, головним чином, на даних рентгенологічного обстеження. Згорнутий гемоторакс може нагноюватись з переходом у емпієму плеври або організовуватись у фіброторакс. Для видалення згустків необхідна торакотомія. Торакотомія з метою ліквідації згорнутого гемотораксу відноситься до групи термінових хірургічних заходів першої черги. Для видалення згорнутого гемотораксу достатньо обмеженої торакотомії, а іноді повторних пункцій з введенням протеолітичних ферментів у сполученні з антисептичними розчинами і наступним відсмоктуванням через добу лізованої крові.

Термінові заходи кваліфікованої хірургічної допомоги другої черги. До них відноситься первинна хірургічна обробка всіх інших ран грудей.

При сортуванні на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють такі сортувально-евакуаційні групи:

1.Потерпілі, які потребують надання кваліфікованних хірургічних заходів на даному етапі.

2. Потерпілі, котрі йдуть на евакуацію.

3. Легкопотерпілі з терміном лікування до 10 днів.

4. Потерпілі, що перебувають у стані агонії.

У першій сортувально-евакуаційній групі виділяють групу травмованих, які йдуть в операційну в першу чергу для проведення торакотомії через невідкладні показання. Це потерпілі з тяжкими травмами грудей, що потребують невідкладної хірургічної допомоги за життєвими показаннями (поранення серця і великих судин, клапанний пневмоторакс, який швидко наростає, профузна внутрішньоплевральна кровотеча, що продовжується, відкритий пневмоторакс).

У перев’язувальну для тяжкопоранених направляються потерпілі, яким потрібне дренування плевральної порожнини і ПХО м’яких тканин грудної стінки. Тут же виконується реінфузія крові, яка отримана при дренуванні плевральної порожнини.

Потерпілі в стані ТШ, без ознак кровотечі, що продовжується і які не потребують оперативного лікування, направляються у відділення інтенсивної терапії, де їм проводиться комплексна протишокова терапія.

Не підлягають негайному оперативному лікуванню потерпілі з невеликими проникними колото-різаними або крапковими вогнепальними пораненнями, що супроводжуються малим або середнім гемотораксом.

Таким чином, на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги залежно від кількості поступаючих травмованих і медико-тактичних обставин, може надаватися повний обсяг кваліфікованих хірургічних заходів, при якому виконуються невідкладні, термінові заходи першої і другої черги кваліфікованої хірургічної допомоги. Виділяється також скорочений обсяг кваліфікованої хірургічної допомоги, при якому виконуються невідкладні і термінові кваліфіковані хірургічні заходи першої черги. При проведенні мінімального обсягу кваліфікованої хірургічної допомоги виконуються тільки невідкладні заходи кваліфікованої хірургічної допомоги за життєвими показаннями.

Вибір оперативного втручання при відкритій і закритій травмах грудей залежить не тільки від якісної передопераційної підготовки, анестезіологічного забезпечення і правильного вибору доступу, але й від точного виконання внутрішньогрудного етапу операції. Своєчасне і методично правильне усунення пошкоджень внутрішніх органів створить реальну основу для сприятливого перебігу травматичної хвороби. Ось чому хірургу варто володіти основами хірургічної техніки при операціях на органах грудної клітки.

Для успішного виконання хірургічного втручання на органах грудної клітки повинен бути обраний раціональний доступ, який би дозволив зупини ти внутрішньоплевральну кровотечу, що продовжується і усунути всі наявні пошкодження. Торакотомічний доступ намічається з урахуванням клінічної картини пошкодження, даних рентгенологічного обстеження, локалізації вхідного і вихідного ранових отворів. Як показує клінічний досвід, найбільший простір для дій хірурга в усіх відділах плевральної порожнини дає передньобокова (широка) торакотомія. Вона дозволяє не тільки детально оглянути передні і задні відділи серця, середньостіння і діафрагму, але і виконати будь-які втручання на внутрішньогрудних органах.

ГЛАВА 12. ТРАВМА ЖИВОТА

Вступ. Під час Другої світової війни частота поранень живота коливалася в межах від 1,9 до 5 %. Проте в структурі санітарних втрат сучасних війн рівень вогнепальних проникних поранень живота зріс до 5-9 %. Відносне збільшення кількості поранених у живіт порівняно з даними Другої світової війни пов’язане зі скороченням термінів доставки поранених з поля бою в лікувальні заклади завдяки використанню авіації, а також з ранньою інфузійно-трансфузійною терапією в процесі транспортування.

Навіть при сучасних методах транспортування, за даними локальних війн, біля 3/4 поранених у живіт поступали у тяжкому і вкрай тяжкому стані, у половини з них крововтрата складала біля 1500 мл.

Класифікація. Банайтиса-Бочарова:

А. Закрита травма.

Б. Відкрита травма (поранення): дотичні, наскрізні, сліпі.

I. Непроникні поранення живота:

а) з пошкодженням тканин черевної стінки;

б) із позаочеревинним пошкодженням кишечника, нирок, сечоводу і сечового міхура.

II. Проникні поранення живота:

а) власне проникні:

– без пошкодження органів живота;

– з пошкодженням порожнистих органів;

– з пошкодженням паренхіматозних органів;

– з поєднаними пошкодженнями порожнистих і паренхіматозних органів.

б) торакоабдомінальні

в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку.

В даній класифікації не деталізується розподіл закритої травми живота. Це пояснюється чим, що під час війни вогнепальні поранення цілком переважали, а закриті зустрічалися усього в 3-5 % поранених. У мирний час переважає закрита травма живота, що зустрічається в 2 рази частіше, ніж відкрита. Значне збільшення частки вибухової травми призвело до зростання частоти закритих пошкоджень живота і у бойовій обстановці.

Закрита травма живота виникає у результаті впливу вибухової хвилі, при падінні з висоти, ударах у живіт, стисненні тулуба важкими предметами, уламками споруд тощо. Тяжкість пошкодження залежить від сили удару або тиску ударної хвилі.

Легкі ЗТЖ:
1. ізольовані забиття черевної стінки
2. пошкодженнями черевної стінки
  1. розриви м’язів
  2. розриви апоневрозу
  3. пошкодження кровоносних судин
Тяжка ЗТЖ:
1. пошкодження ОЧП
2. пошкодження заочеревинного простору.

Поранення живота може бути проникним, якщо супроводжується порушенням цілісності парієтальної очеревини, і непроникним, якщо черевина не пошкоджена.

У ролі особливостей вогнепальних пошкоджень органів живота треба відзначити такі:

внутрішні органи можуть бути пошкоджені не тільки прямою дією снаряда, але і силою бокового удару;
не завжди вдається точно визначити межі життєздатності тканин пошкоджених органів через наявність зони повторного некрозу (молекулярний струс);
можливі множинні розриви і руйнація порожнистих органів під дією гідродинамічного удару, особливо у випадках, коли ці органи наповнені рідиною (сечовий міхур, шлунок);
чисельність пошкоджень, складність траєкторії ранового каналу, пов’язані із застосуванням снарядів зі зміщеним центром ваги, зумовлюють складність інтраопераційної діагностики вогнепальних пошкоджень внутрішніх органів живота;
великі зони первинного некрозу тканин і порушення регіонарного кровотоку та мікроциркуляції в зоні рани, що обумовлює велику кількість гнійно-септичних ускладнень у поранених.

У 2/3 поранених має місце пошкодження 2 і більш, органів, живота. Поранення порожнистих органів виявляються в 62 % поранених, а поєднання пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів – у 14 %. У 1/3 поранених у живіт спостерігаються серйозні екстраабдомінальні пошкодження, частіше всього вогнепальні переломи кісток таза, кінцівок, хребта. У 13 % випадків діагностуються торакоабдомінальні поранення.

Діагностика і загальні принципи хірургічної тактики.

Скарги на біль в животі, садна, гематоми, рани на передній черевній стінці, прискорений пульс слабкого наповнення, низький артеріальний тиск, блідість шкірних покривів, сухий язик, відсутність дихальних рухів передньої черевної стінки – усе це змушує думати про катастрофу в животі, що виявляється при подальшому обстеженні. Напруження передньої черевної стінки, іноді локалізоване, іноді розлите, яке поєднується з різким болем при пальпації, підтверджує діагноз закритої травми живота. Для його уточнення важливо виявити або виключити такі симптоми:

зникнення печінкової тупості
поява рідини у відлогих місцях живота
симптоми Менделя (болючість при перкусії передньої черевної стінки)
с-м Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла – повороті на бік)

При порушенні сечовиділення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених, які втратили свідомість, необхідно виконати катетеризацію сечового міхура з мікроскопічною і макроскопічною оцінкою сечі та визначенням її кількості.

Обов’язкове ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяє визначити подальшу тактику і встановити діагноз закритого пошкодження живота.

Симптоми непроникних поранень залежать від характеру і масштабів пошкодження. При ізольованих сліпих дотичних і наскрізних пораненнях черевної стінки загальний стан пораненого, як правило, задовільний, перитонеальні симптоми і явища травматичного шоку спостерігаються рідко. Місцеві зміни виявляються припухлістю, напруженням м’язів і пальпаторною болючістю в ділянці рани. При пораненнях, що проникають до очеревини і супроводжуються утворенням гематоми в навколоочеревинній клітковині, можливі симптоми подразнення очеревини, що нерідко змушує підозрювати пошкодження внутрішніх органів.

Проте треба пам’ятати, що при непроникних пораненнях у результаті удару збоку снарядом, що ранить, можуть пошкоджуватись внутрішні органи черевної порожнини. Непроникні поранення заочеревинно розташованих органів (нирка, підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою.

Прогресивне розширення рони з ретельним оглядом напрямку ранового каналу – один із прийомів, що дозволяє встановити характер поранення. Якщо при цьому виявлена рана в очеревині, варто перейти до лапаротомії і ревізії органів черепної порожнини.

Діагностичний лапароцентез у більшості випадків дозволяє виявити пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини при закритих пошкодженнях, а також при множинних пораненнях дрібними уламками, кульками і стрілоподібними елементами, коли хірургічна тактика визначається не самим проникним пораненням, а характером внутрішньоочеревинних пошкоджень.

Техніка лапароцентезу. Положення пораненого на спині. По середній лінії живота нижче пупка на 2-3 см під місцевою новокаїновою анестезією виконують невеличкий розтин шкіри і підшкірної клітковини до апоневрозу. Однозубим гачком проколюють апоневроз або прошивають його товстою лігатурою і передню черевну стійку підтягують догори. Після цього троакаром під кутом 45° свердлячими рухами роблять прокол передньої черевної стінки. При вилученні стилету в черевну порожнину вводять прозорий перфорований пластиковий катетер, що послідовно проводять у праве і ліве підребер’я, в обидві клубові ділянки і у порожнину таза (методика “шукаючою” катетера).

Аспірація через катетер крові, кишкового вмісту, сечі або іншого патологічного вмісту підтверджує діагноз пошкодження органів черевної порожнини. Якщо при лапароцентезі патологічного вмісту не отримано, тоді через катетер вводять до 1 л ізотонічного розчину хлориду натрію, який через деякий час аспірують. Забарвлення розчину кров’ю (“колір сьомги”) або поява інших домішок свідчить про пошкодження внутрішніх органів.

При відсутності забарвлення розчину катетер, зафіксувавши до шкіри, доцільно залишити для динамічного спостереження протягом 1-2 діб з періодичним повторним промиванням черевної порожнини. Якщо за цей час не відмічено надходження патологічного вмісту, катетер витягають. Істотним доповненням до отриманої інформації є лабораторне дослідження вмісту черевної порожнини (формені елементи крові, рівень гемоглобіну, вміст амілази тощо).

Лапароцентез протипоказаний після раніше зроблених операціях на органах черевної порожнини.

Існує спосіб рентгеноконтрастного дослідження сліпих ран черевної стінки вульнерографія. Методика її полягає в тому, що навколо вхідного отвору рани накладають кисетами шов, у рану вводять катетер і шов затягують. Переміщуючи катетер, у рану під тиском нагнітають рентгеноконтрастну речовину. Роблять рентгенографію ділянки рани в двох проекціях. При непроникних пораненнях контрастна речовина виявляється в тканинах черевної стінки, при проникних – її тінь визначається а черевній порожнині між петлями кишечника. Проникні поранення складають до 80 % усіх поранень у живіт. Вони, як правило, супроводжуються пораненням черевних органів, поранення без пошкодження органів зустрічаються як виняток. Нерідко поранення живота поєднуються з пораненням грудної клітки, таза, хребта, а також з множинними ранами інших ділянок тіла. Подібні поранення характеризуються тяжким станом, нерідко супроводжуються крововтратою і шоком, що стають причиною смерті поранених на полі бою і на перших етапах медичної евакуації.

Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих труднощів при наскрізних пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів ранового каналу створює уявлення про шлях, який проробив снаряд. Проте при використанні сучасних видів зброї можливі первинні і повторні девіації ранового каналу, пов’язані зі зміною траєкторії снаряду в тканинах.

Симптоми проникного поранення поділяють на абсолютні і відносні (ранні і пізні).

Абсолютні симптоми проникаючого поранення:

випадання сальника або кишкових петель у рану
появу в рані кишкового вмісту, жовчі, сечі.

З ранніх відносних симптомів виділяють наступні:

1. Біль у животі. У перші години після поранення він може бути відсутнім у поранених, що перебувають в стані збудження і глибокого шоку. У більшості випадків біль постійний, самостійно не зникає, наростає, з часом стає розлитим (по всьому животі). Біль посилюється при поштовхах, пальпації, поранений намагається охороняти живіт від струсів, оберігає його, лежить на спині, намагається не ворушитися.

2. Блювання, що може бути одноразовим або повторним. Домішки крові в блювотних масах дозволяють запідозрити поранення шлунка.

3. Спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика, які з часом наростають, поранені наполегливо просять пити

4. Зміна характеру зовнішнього дихання. Воно частішає, стає грудним, черевна стінка перестає брати участь в акті дихання,

5. Прискорення пульсу відзначається в більшості потерпілих з проникними пораненнями живота. Іноді в перші години після поранення спостерігається невелике уповільнення пульсу, але в міру розвитку перитоніту і особливо при кровотечі, що продовжується, і знекровлюванні пораненого наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. Зменшуються показники гематокриту і гемоглобіну, що відображає ступінь знекровлювання пораненого.

6. Напруження черевної стінки. У ранні терміни воно обмежене ділянкою поранення. В міру розвитку і поширення перитоніту напруження розповсюджується по всіх ділянках черевної стінки, живіт стає “як дошка”.

7. Болючість при пальпації, що спочатку обмежена ділянкою, яка прилягає до місця пошкодження парієтальної очеревини. Розлита болючість по всьому животі з’являється при значному поширенні перитонеальних явищ.

8. Симптом Щоткіна-Блюмберга, що незмінно виникає при проникних пораненнях живота. Поширення запального процесу по очеревині супроводжується наростанням ознак подразнення очеревини і в основному відображає ступінь розвитку гострою перитоніту.

Виявлення місцевих і загальних симптомів проникного поранення живота може бути утруднене при тяжкому загальному стані пораненого (особливо при втраті свідомості, поєднаних пошкодженнях грудної клітки, хребта, таза), а також через застосування на попередніх етапах знеболювальних препаратів.

Пальцеве ректальне дослідження дозволяє встановити нависання і болючість передньої стінки прямої кишки або виявити в прямій кишці кров.

Точне розпізнавання поранення окремих органів черевної порожнини утруднене. Проте (при наскрізних пораненнях) по локалізації рани і напрямку ранового каналу можна зробити припущення про поранення того або іншого органу.

Пошкодження паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки), а також поранення брижі супроводжуються тривалою кровотечею у черевну порожнину, при якому симптоми подразнення очеревини можуть бути слабовираженими, у той час як на перше місце виступають симптоми крововтрати.

Пошкодження порожнистих органів веде до перитоніту, що швидко розвивається, з характерною клінічною картиною: постійним наростаючим болем у животі, загостреними рисами обличчя, сухим язиком, спрагою, частим пульсом, відсутністю участі живота в акті дихання, різким напруженням черевної стінки, дотик до якої болісний. Перистальтика кишечника відсутня, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. З часом збільшується здуття живота, гази перестають відходити, у периферичній крові наростає нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Перераховані ознаки вважають пізніми відносними симптомами проникного поранення живота.

Варто враховувати, що проникні поранення і пошкодження органів черевної порожнини іноді спостерігаються при розташуванні вхідної рани далеко від порожнини очеревини: у сідничних ділянках, верхній третині стегна, нижніх відділах грудної клітки. У сумнівних випадках при задовільному загальному стані пораненого і недостатньо виражених симптомах проникного поранення припускається спостереження за пораненим, але не більш 2-3 год, з виконанням діагностичного лапароцентезу, якщо діагноз проникного поранення за цей термін не вдається повністю виключити. Встановлений діагноз проникного поранення живота або закритого пошкодження внутрішніх органів, а також обгрунтована підозра на такий діагноз є показанням до невідкладного оперативного втручання. Подальша діагностика пошкоджень здійснюється під час операції.

Вогнепальні поранення шлунка частіше мають 2 невеличких за розміром ранових отвори. Значні дефекти – рвані рани – зустрічаються рідко. Такі рани супроводжуються кровотечею, великими гематомами, які поширюються в малий сальник і заочеревинний простір. Варто мати на увазі можливість розташування рани на задній стінці шлунка, виявити котру можливо тільки після розтину шлунково-ободової зв’язки.

Заочеревинна гематома, особливо якщо її колір має жовто-зеленуватий відтінок, вказує на можливість пошкодження заочеревинного відділу дванадцятипалої кишки. Для ревізії такої гематоми необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку за Кохером.

Поранення тонкої кишки часто бувають множинними з парною кількістю отворів, з великих зяючих ран стінки кишки випадає набрякла вивернута слизова оболонка, з рани виділяється кишковий вміст, характер якого відповідає рівню пошкодження. Невеличкі рани часто замасковані гематомою і можуть бути виявлені тільки шляхом стиснення кишки при створенні в ній замкнутого простору або при розтині серозного покриву і ретельного огляду кишкової стінки. Найбільш тяжкими пошкодженнями є множинні, близько розташовані великі рани, часткові або повні розриви кишки, відриви брижі з порушенням кровопостачання.

Множинність пошкоджень менше виражена при пораненнях товстої кишки. Діагностика ран ободової і прямої кишок утруднена при розташуванні отворів у фіксованих і заочеревинно розташованих відділах. Для їх огляду потрібно мобілізувати кишку з розтином парієтального листка очеревини.

Для закритої травми печінки характерні розриви паренхіми з пошкодженням капсули, поодинокі і множинні тріщини, розміщення ділянок печінки, одночасне пошкодження печінки, жовчного міхура і зовнішніх жовчних проток. Рідше відбувається розрив тканин усередині печінки при збереженій капсулі (утворення пдкапсульної гематоми). Виникнення тріщин, розривів, крововиливів веде до утворення вогнищевих некрозів паренхіми печінки.

При пораненні печінки ранові канали бувають рівними і зяючими, але внаслідок бічного удару снарядом частіше зустрічаються множинні розриви, розташовані в ділянці вхідного отвору, на випуклій і нижній поверхнях печінки.

Скупчення крові в глибині невеликої або зашитої рани печінки може призвести до розриву органа і створити загрозу для життя пораненого. Це ускладнення називають “вибуховою травмою печінки“. При супровідних ранах судин печінки і жовчовивідних шляхів виникає “травматична гемобілія” (домішки крові і жовчі в калі).

Найбільш частим пошкодженням селезінки є одномоментний розрив з пошкодженням капсули і паренхіми. Кровотеча у вільну черевну порожнину виникає відразу після травми. Так званий двохмоментний розрив селезінки може розвиватися в 2-х варіантах. При першому в момент травми пошкоджується тільки одна паренхіма селезінки, у товщині якої утворюється підкапсульна гематома, а крововиливу у вільну черевну порожнину не відбувається. Надалі раптово при будь-якому фізичному навантаженні, транспортуванні пораненого, підвищується тиск у селезінці, відбувається розрив капсули і виникає кровотеча у вільну черевну порожнину. Відрізок часу між моментом травми і кровотечею може бути різноманітним – від декількох годин до декількох тижнів.

При іншому варіанті двохмоментний розрив селезінки може виникнути при одночасному розриві капсули і паренхіми, коли розрив капсули прикривається згустком крові або сальником, що тимчасово затримує кровотечу із вільну черевну порожнину. Цьому можуть сприяти зниження артеріального тиску і спазм судин селезінки. Надалі при фізичному навантаженні, повертанні хворого в ліжку, кашлі, чханні, під час акту дефекації, при перекладанні пораненого, згусток крові, що прикриває рану селезінки, відходить і зненацька виникає кровотеча. Зрощення селезінки з сусідніми органами також можуть стати однією з умов виникнення двохмоментних розривів селезінки.

Внутрішня кровотеча як при закритій травмі живота, так і при проникних пораненнях може призвести до скупчення в черевній порожнині 2-х і більше літрів крові за короткий проміжок часу.

Поранення підшлункової залози відносно рідкісні, зазвичай, поєднуються з пораненнями інших органів, зустрічаються у вигляді поверхневих і глибоких розривів аж до повного відділення частини органа. Небезпека поранення підшлункової залози визначається некрозом її паренхіми і тромбозом судин внаслідок посттравматичного панкреатиту, а також повним пошкодженням головної протоки підшлункової залози.

Поранення нирок і сечоводів виникають при проникних і непроникних пораненнях заочеревинного простору. Пошкодження нирок часто супроводжується значним крововиливом в навколониркову клітковину і черевну порожнину. Пошкодження нирок і сечоводів можуть супроводжуватися розвитком сечової флегмони і паранефриту.

Оскільки велика частина поранених у живіт вмирає в перші години внаслідок внутрішньочеревної кровотечі і масивної крововтрати, найважливішим завданням є якнайшвидша евакуація поранених з поля бою в медичний заклад, де може бути зроблена остаточна зупинка кровотечі та проведена адекватна інфузійна і трансфузійна терапія, тобто на етап, де надається кваліфікована медична допомога.

Обсяг допомоги на ЕМЕ. Головна мета – якнайшвидше евакуювати на етап квмд.

1мд:

на вхідні і вихідні отвори рани накладають пов’язку. Нутрощі, які випали, не вправляють, а покривають пов’язкою і прибинтовують
вводять анальгетики
швидко евакуюють (виносять) його з поля бою.

Перша лікарська допомога включає:

виправлення пов’язки
при евентрації показане змочування петель кишок, що випали, і сальника стерильною вазеліновою олією для запобігання висихання
введення правцевого анатоксину
введення антибіотиків широкого спектра дії,
введення аналгетиків (якщо є абсолютні ознаки проникного поранення живота, то показане застосування наркотичних аналгетиків.
введення за показаннями серцевих засобів
у холодний час року поранених треба обігріти: обкласти грілками, завернути у ковдру або спальний мішок
пораненим у живіт з ознаками тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає затримки на етапі евакуації. При внутрішньочеревній тривалій кровотечі інфузійна терапія малоефективна, оскільки підйом АТ посилює внутрішню кровотечу. Такі поранені потребують негайної евакуації.

Квмд. При наданні кваліфікованої медичної допомоги поранених у живіт розподіляють на 4 групи:

1) поранені з ознаками внутрішньої кровотечі, яких негайно направляють в операційну

2) поранені в стані шоку ІІ-ІІІ ступенів і у термінальному стані направляються в протишокові палати для підготовки до операції

3) всі інші поранені з проникними пораненнями, що підлягають операції, направляються в операційну в першу чергу, але вслід за тими, у кого є ознаки внутрішньої кровотечі;

4) поранені, що не мають ознак шоку і гострої крововтрати, котрим потрібні додаткові діагностичні заходи для підтвердження або виключення проникних поранень або закритих пошкоджень внутрішніх органів, направляються залежно від стану в операційну (перев’язувальну) або в госпітальне відділення (для спостереження, рентгенологічного дослідження).

Проникні поранення живота і закритої травми з пошкодженням внутрішніх органів завжди є показанням до термінового хірургічного втручання, невідкладність якого ще більше зростає при внутрішній кровотечі. Тільки термінальний стан може бути підставою для відмови від невідкладної лапаротомії до визначення ефективності реанімаційних заходів.

У випадку надходження дуже великої кількості постраждалих, коли неможливо в найближчі години прооперувати усіх, то треба, як виняток, евакуювати в найближчий гаспіталь тих, у кого немає внутрішньої кровотечі. Лапаротомію роблять під ЕТН наркозом з міорелаксантами. Особливе значення має передопераційна підготовка поранених, що не мають ознак внутрішньої кровотечі. Необхідна інтенсивна передопераційна підготовка протягом 1-2 год, що істотно покращує перебіг інтра- і післяопераційного періодів.

Для проведення ІТТ доцільна катетеризація центральних вен пластиковим катетером діаметром не менше 1,4 мм, оскільки катетери меншого діаметра не забезпечують необхідного темпу інфузії. Вузловими моментами інтенсивної терапії при проникних пораненнях живота залишаються адекватне знеболювання, запобігання надлишкової активності САС, усунення гіповолемії, порушень реологічних властивостей крові, лікування анемії. Це завдання вирішується внутрішньовенною трансфузією ер. маси і консервованої крові, інфузією колоїдних і кристалоїдних розчинів, білкових препаратів, розчинів глюкози, вітамінів, хлориду кальцію, еуфіліну, гормонів, антибіотиків. Струминне і крапельне переливання перерахованих засобів продовжують під час операції, а при великій крововтраті і тяжкому стані поранених і після неї. За показаннями доцільно застосовувати тривалу епідуральну блокаду.

Протишокову терапію не варто продовжувати до повного виведення пораненого з шоку. У ряді випадків стан шоку може підтримуватися і навіть поглиблюватися подразненням очеревини шлунковим або кишковим вмістом, а відкладання операції сприяє розвитку розлитого перитоніту.

Розтин черевної стінки при лапаротомії повинен забезпечити можливість детального огляду усіх відділів черевної порожнини. Найбільш зручним є серединний розтин, тому що він дозволяє виконати повну ревізію органів черевної порожнини, може бути продовжений у проксимальному і дистальному напрямках або доповнений поперечними розтинами. Косі і косопоперечні розтини припустимі лише при повній впевненості, що пошкодження обмежене одним квадрантом живота. У таких випадках зручний розтин вище і нижче пупка з перетинанням прямого м’яза. Розтин, паралельний правій реберній дузі, використовують для операцій на печінці, жовчних шляхах, дванадцятипалій кишці, такий же розтин зліва забезпечує доступ до лівого купола діафрагми, селезінки, дна шлунка.

Непорушним принципом оперативних втручань з приводу проникних поранень живота залишається першочергове припинення внутрішньочеревної кровотечі. Найбільш частим її джерелом є рани печінки (40 %), селезінки (28%), мезентеріальних судин (10%), а також нирки, підшлункової залози.

Частіше всього для припинення кровотечі з рани печінки використовують тампонаду її сальником на ніжці або хірургічну обробку рани з наступним її зашиванням. Резекція органа виконується рідко. Підпечінковний простір дренують ПХВ трубкою діаметром не менше 8 мм, а якщо роблять первинну хірургічну обробку рани або резекцію печінки, то здійснюють декомпресію жовчних шляхів.

Кровотечу з ран селезінки і нирок зупиняють шляхом видалення органа. Тільки при наявності у хірурга спеціального досвіду і спеціальних засобів місцевого гемостазу в передових військово-медичних закладах хірургічного профілю допустиме застосування органозберігаючих операцій.

Припинення кровотечі з мезентеріальних судин здійснюється за правилами судинної хірургії. При пошкодженні значних стовбурів виправдане накладення бічного або циркулярного судинного шва. Перев’язка 2-х і більше брижових артерій в усіх випадках диктує необхідність контролю стану внутрішньостінного кровообігу кишечника. Об’єктивність контролю досягається за допомогою візуальної ангіотензометрії. Пульсуючий артеріальний кровотік у внутрішньостінних судинах кишки свідчить про достатність кровопостачання. Зниження артеріального тиску в кишкових судинах нижче 40 мм рт. ст., так само як і відсутність пульсації в них є поганою прогностичною ознакою. У цих випадках потрібна резекція кишечника в межах адекватного внутрішньостінного кровотоку.

Ефективним засобом лікування масивної крововтрати при пораненнях паренхіматозних органів залишається переливання аутокрові, що вилилась у черевну порожнину, потужний протишоковий і патогенетично обгрунтований метод лікування. У критичних ситуаціях реінфузія крові виправдана навіть при пошкодженні порожнистих органів шлунково-кишкового тракту за винятком товстої кишки. У цьому випадку потрібне спеціальне рішення, зафіксоване в історії хвороби з підписом старшого за посадою хірурга і анестезіолога.

Перед розтином черевної порожнини петлю кишки, що випала через рану, 1) обмивають розчином антисептика, 2) рану на черевній стінці розширюють, 3) вводять у брижу розчин новокаїну і непошкоджену кишку вправляють у черевну порожнину. 4) Проникні рани на петлі кишки зашивають для попередження витікання кишкового вмісту і після цього занурюють у черевну порожнину.

Сальник, що випав, прошивають, перев’язують і відсікають. Вхідний і вихідний отвори вогнепальної рани на черевній стінці обробляють і зашивають до шкіри.

Після розтину черевної порожнини оперативне втручання проводять у такій послідовності: зупинка кровотечі, ревізія черевної порожнини, оперативне втручання на пошкодженому органі, туалет черевної порожнини. Потрібно оглянути усі без винятку органи черевної порожнини. Перед оглядом кишечника в корінь брижі тонкої і поперечноободової кишок вводять 100-200 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Пошкоджені петлі кишок затискають кишковими затискачами, покривають вологими серветками і продовжують ревізію. Тільки після закінчення ревізії встановлюють характер і обсяг хірургічного втручання (резекція, зашивання, виведення). Особливо старанно треба оглядати місця прикріплення кишки до брижі і ділянки кишкової стінки навіть з мінімальною зміною. Якщо виявлена підозріла ділянка кишки, необхідний не тільки ретельний огляд, але і перевірка на цілість стінки кишки (чи не просочується кишковий вміст). Для цього варто перетиснути пальцями кишку вище і нижче цього місця і стискаючи ізольовану в такий спосіб петлю кишки (підвищуючи в ній тиск), переконатися в цілості кишкової стінки. Якщо в стінці є субсерозна гематома, то її треба розкрити, тому що під цілою серозною оболонкою може виявитися пошкодження м’язової і слизової оболонок. Якщо виявлено один отвір у кишці, то потрібно старанно оглянути кишку в пошуках іншого, тому що поодиноке поранення кишки зустрічається рідко. Якщо рановий отвір розташовується на передній стінці шлунка або у внутрішньочеревному відділі дванадцятипалої кишки, необхідно оглянути їх задню стінку через отвір, пророблений у шлунково-ободовій зв’язці. Огляд задньої стінки позачеревного відділу дванадцятипалої кишки можливий після розтину очеревини по перехідній складці і мобілізації кишки за Кохером.

Для огляду відділів товстої кишки, не повністю вкритих очеревиною (сліпа, висхідна, низхідна, пряма кишки), необхідно розсікти очеревину по перехідній складці й оглянути задню стінку кишки, не покриту очеревиною.

При пораненнях шлунка розтрощені краї рани ощадливо висікають і після цього рану зашивають дворядним швом у поперечному напрямку. Операція обов’язково закінчується дренуванням шлунка з метою декомпресії на 3-5 діб. Рідко при великих пошкодженнях шлунка виконується його резекція.

При пораненнях тонкої кишки застосовують зашивання рани або резекцію кишки з накладенням анастомозу.

Показаннями до зашивання є наявність однієї або декількох ран, розташованих на значній відстані, якщо розмір рани не перевищує півкола кишки. Обов’язковим елементом при зашиванні вогнепальної рани тонкої кишки є її хірургічна обробка. Ознакою життєздатності стінки кишки є чітка кровотеча з країв обробленої рани.

Поранені в живіт погано переносять резекції і екстирпації органів. Резекцію тонкої кишки доцільно робити тільки при:

дефектах стінки більше півкола
множинних ранах кишки розташованих на обмеженій ділянці.
розтрощених і забитих ранах кишки з порушенням життєздатності стінки
відривах і розривах брижі з порушенням кровотоку в кишковій стінці

Хірургічна тактика при пораненнях ободової кишки залежить від характеру пошкодження, його конкретної локалізації, обсягу крововтрати, термінів оперативного втручання і фази ранового перитоніту. Має значення також ступінь заповнення просвіту кишки каловим вмістом. Зашивання рани ободової кишки без додаткових страхуючих заходів можливе при незначних (менше 1/3 кола) пошкодженнях правої половини ободової кишки або забитих місцях її стінки без ознак розлитого перитоніту. Ободова кишка з більшими ранами (до 1/2 кола), так само як і при поєднанні її “точкових” ран з пошкодженням інших органів живота в реактивній фазі ранового перитоніту після хірургічної обробки і зашивання ран підлягає екстраперитонізації. Екстраперитонізація ран, розташованих на поперечно-ободовій або сигмоподібній кишці, проводиться на передню стінку живота, а при їх локалізації у висхідному або низхідному відділі – на задню. Ділянка позачеревного виведення зашитих ран дренується трубкою діаметром не менше 1 см.

Зашивання ран лівої половини ободової кишки або внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки в токсичній фазі ранового перитоніту або при значній крововтраті доповнюють накладенням проксимальної колостоми. В усіх випадках операції на товстій кишці повинні закінчуватися декомпресією шлунково-кишкового тракту і девульсією ануса. Товстокишкові анастомози виконують рідко, тільки при відсутності рановою перитоніту і стабільній гемодинаміці. При великих пораненнях правого фланка виконується правобічна геміколектомія з накладенням ілеотрансвсрзоанастомозу.

Резекцію лівою фланка ободової кишки завершують виведенням проксимального кінця на передню стінку живота і зашиванням дистального (операція типу Гартмана).

При значних руйнаціях ободової кишки, а також при пораненнях інших органів і перитоніті виконують мінімальну за обсягом операцію виведення пошкодженого відділу кишки на передню черевну стінку.

При пораненнях передньої стінки дванадцятипалої кишки виконують економне висічення її країв і рану зашивають дворядним швом. У випадках наскрізного поранення дванадцятипалої кишки роблять її мобілізацію за Кохером, висічення країв рани, зашивання ран і дренування заочеревинного простору ПХВ трубкою діаметром не менше 10 мм. В усіх випадках поранення дванадцятипалої кишки операцію закінчують дренуванням шлунково-кишкового тракту гастроінтестинальним зондом або через гастростому за Дедерером.

Рани внутрішньоочеревинного відділу прямої кишки зашивають у поперечному напрямку. При пораненнях заочеревинного (тазового) відділу прямої кишки необхідно типовим розтином розкрити ішіоректальний простір таза. Рану прямої кишки по можливості варто зашити. У ішіоректальний простір вводять тампон і дренаж, після чого накладають протиприродний задній прохід. У випадку одночасного поранення прямої кишки і сечового міхура операцію починають з череворозтину. Після ревізії і зашивання отворів у прямій кишці і сечовому міхурі накладають протиприродний задній прохід і епіцистостому. Потім обробляють рани вхідного і вихідного отворів.

Рани підшлункової залози зашивають. До ділянки пошкодження підводять дренажі. Якщо шви на рану накласти неможливо, варто обмежитися введенням тампонів і дренажів.

Перед зашиванням операційної рани черевну порожнину старанно промивають, а через окремі проколи-розтини на передній черевній стінці вставляють 1 або 2 гумові (пластикові) трубки для введення розчинів антибіотиків, яке починається після зашивання операційної рани. У випадку великого забруднення черевної порожнини кишковим вмістом доцільно введення дренажних трубок для перфузії в післяопераційному періоді протягом 3-4 діб.

Якщо немає показань до тампонади черевної порожнини, то операційну рану пошарово зашивають наглухо до шкіри.

У післяопераційному періоді проводять заходи щодо попередження і лікування ускладнень. Найбільше часті ускладнення закритих пошкоджень і поранень живота:

загальний гнійний перитоніт
неспроможність швів анастомозів
піддіафрагмальні, міжкишкові і тазові абсцеси
злукова кишкова непрохідність
евентерація кишечника
пневмонії.

Прогресуючий перитоніт спостерігається переважно при поєднанні пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів. Ці пошкодження супроводжуються масивною крововтратою до 2,5 л. Кров, що залишилася після лапаротомії, є відмінним живильним середовищем, сприяє розвитку перитоніту, тому частіше перитоніт розвивається у тих поранених, яким не проводилась санація черевної порожнини в післяопераційному періоді. При вогнепальних пораненнях перитоніт розвивається відразу після поранення. При перитоніті дуже рано виникають і швидко наростають розлади водно-сольового, білкового і вуглеводного обміну, порушення серцево-судинної діяльності, функції печінки, нирок і шлунково-кишкового тракту, результатом чого стає тяжка інтоксикація організму.

Діагностика перитоніту після операцій у поранених в живіт складна і відповідальна, тому що не можна упустити оптимальні терміни для ранньої релапаротомії. Основою діагностики є загальний стан, який не поліпшується протягом 2-3 діб після операції, симптоми подразнення очеревини і парезу кишечника, відповідні рентгенологічні ознаки і лабораторні показники.

Релапаротомію з приводу перитоніту повинен виконувати головний хірург закладу. Після усунення джерела перитоніту (неспроможність швів рани кишки, міжкишкових анастомозів, що розкрилися в черевну порожнину, абсцесів тощо) необхідно старанно промити черевну порожнину, дренувати малий таз та інтубувати верхні відділи шлунково-кишкового тракту. Оптимальним способом декомпресії шлунково-кишкового тракту є назогастроінтестинальна інтубація спеціальними зондами.

У випадку неможливості її здійснення (поєднані пошкодження обличчя, органів шиї, грудної клітки, хронічні захворювання серця, органів дихання тощо) декомпресія здійснюється через гастростому, єюностому або цекостому. Якщо в хірурга залишаються сумніви в остаточній ефективності релапаротомії, варто накласти на краї рани провізорні шви і в подальшому здійснювати програмні санації черевної порожнини – лапаростомію.

У післяопераційному періоді проводиться цілеспрямована антибактеріальна терапія (лефлопин, ципрофлоксацин, флуконазол, офлоксаиин), внутрішньовенно вводять дезінтоксикаційні препарати (сорбілакт, реосорбілакт, неогемодез) і білкові протектори (дозою 100-150 г/добу). З появою перистальтики доцільно почати харчування через зонд.

Поява внутрішньоочеревинних абсцесів маніфестує погіршенням загального стану на 4-5-у добу після операції, появою лихоманки, місцевих симптомів (біль, напруження м’язів), рентгенологічними і лабораторними показниками. Безуспішність консервативної терапії протягом 2-3 днів потребує релапаротомії і санації порожнини абсцесу.

Показаннями до релапаротомії в ті ж терміни можуть бути рання спайкова кишкова непрохідність і безуспішна терапія парезу кишечника протягом 2-3 діб з моменту появи ознак порушення прохідності кишечника. Зміст операції в цьому випадку полягає в розтині злук і декомпресії шлунково-кишкового тракту.

У випадку евентерації, що виникла у післяопераційному періоді, необхідно під ендотрахеальним наркозом вправити в черевну порожнину кишкові петлі, що випали і накласти шви через усі прошарки черевної стінки товстим шовком, відступаючи якнайдалі від країв рани (краще використовувати шов Донатті).

Харчування поранених у живіт після операції здійснюють за схемою:

– 1-а доба – голод;

– 2-а доба – вода і міцний чай до 2-х склянок на добу малими порціями;

– 3-я доба бульйон, кисіль, 2 яйця, 25 г вершкового масла, солодкий чай, вода.

ГЛАВА 13. ТРАВМА ТАЗА І ТАЗОВИХ ОРГАНІВ

Вступ. За досвідом Великої Вітчизняної війни і локальних війн останніх десятиліть, кількість поранень таза складає в середньому 5 % усіх поранень. Вогнепальні поранення таза в загальній структурі санітарних втрат складають 3-4%. Летальність при даній травмі коливається від 13 до 75%.

Ізольовані вогнепальні поранення таза спостерігають у 12% постраждалих, множинні – у 8%, поєднані – у 80%.

При пораненнях тазової ділянки вогнепальні переломи тазових кісток зустрічаються у кожного четвертого постраждалого. У більшості випадків переломи таза бувають відламковими і дірчастими, рідше зустрічаються крайові і лінійні переломи, відламки кісткових фрагментів.

За даними різних авторів, пошкодження тазових органів при вогнепальних пораненнях таза має місце у 15 -21% поранених. При цьому найбільш часто пошкоджується пряма кишка (10%), потім сечовий міхур (7%), уретра (4%).

Механічні травми таза під час бойових дій зустрічаються рідше і є як самостійним видом при падінні з висоти, наїздах автотранспорту, так і компонентом вибухових травм.

Лікувальна тактика при пораненнях таза в більшій мірі обумовлюється локалізацією, характером і об’ємом пошкоджень м’яких тканин таза і сідничної ділянки, великих судин, переломів тазових кісток і пошкоджень тазових органів.

Таз є складним анатомічним комплексом, пошкодження якого вимагає спеціальних методів діагностики та лікування. До тазових органів відносимо: сечовий міхур, промежинну частину передньої уретри, задню уретру, пряму кишку, передміхурову залозу.

Класифікація травм таза і тазових органів

Відкрита (вогнепальна) травма таза:
1. поранення м’яких тканин ділянки таза і сідниць
2. поранення м’яких тканин і кісток таза без пошкодження тазових органів
3. поранення таза із пошкодженням тазових органів:
  1. внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки
  2. внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки
  3. позаочеревинні поранення сечового міхура прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози
  4. поранення калитки та її органів, статевою члена.
Закриті пошкодження таза:
1. переломи кісток таза без пошкодження тазових органів;
2. переломи кісток таза з пошкодженням тазових органів
  1. внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки
  2. позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози

Види переломів кісток таза:

крайові переломи;
переломи кісток таза без порушення тазового кільця;
ротаційно-нестабільні переломи кісток таза:
вертикально-нестабільні переломи кісток таза;
переломи вертлюгової западини

Пошкоджений сечового міхура поділяються:

за локалізацію
1. верхівка
2. тіло: передня, задня,бокова стінка)
3. дно
4. шийка
за видом
1. забій
2. поранення
3. розтрощення
за відношенням до черевної порожнини
1. позаочеревинні
2. внутрішньоочеревинні

Пошкодження уретри поділяються:

за локалізацією:
1. передньої уретри
  1. висячого
  2. калиточного
  3. промежинного відділів)
2. задньої уретри
  1. перетинчастого відділу
  2. передміхурового відділів
за видом:
1. забій
2. розрив (поранення) без пошкодження усіх шарів стінки уретри
3. розрив (поранення) з пошкодженням усіх шарів стінки уретри
4. розтрощення уретри.

Пошкодження прямої кишки розділяють на:

внутрішньоочеревинні поранення
1. проникні
2. непроникні;
позаочеревинні поранення
1. верхнього відділу
2. середнього відділу
3. нижнього відділу

Етіологія і патогенез пошкоджень. В мирний час травми таза і тазових органів найбільш часто відбуваються внаслідок дорожньо-транспортних пригод і спостерігаються у 6,9 % хворих з переломами кісток, а серед поєднаних пошкоджень – у 25,5% потерпілих. Тяжкість пошкоджень у перші години після поранення обумовлюється великою крововтратою і шоком, який зустрічається більш ніж у 60% постраждалих. Особливо тяжкі форми шоку спостерігаються при поєднаних пораненнях з ушкодженням органів черевної порожнини, сечостатевих органів, нервових стовбурів та сплетень. У подальшому приєднуються такі ускладнення, як: сепсис, анаеробна інфекція, уросепсис, перитоніт, уремія, поліорганна недостатність, які часто призводить до летального наслідку.

На клінічний перебіг при даній травмі виливають наступні особливості даної ділянки:

1. Висока вірогідність розвитку внутрішньої кровотечі і тяжкої крововтрати, що обумовлено наявністю в ділянці пошкодження 1) великих артеріальних та венозних судин; 2) потужних артеріовенозних періорганних сплетень 3) масивних губчастих кісток, переломи яких можуть викликати крововтрату більше ніж 3 літри.

2. Виразність больового чинника, що обумовлено 1) наявністю багатьох нервових сплетень та їх гілки 2) переломами масивних кісткових утворень зі зміщенням великих відламків, особливо при порушенні цілості тазового кільця.

3. Високий ризик розвитку інфекційних ускладнень, що обумовлено 1) наявністю порожнистих органів, які містять кал і сечу 2) великими просторами, які заповнені жирового тканиною, над діафрагмою таза та під нею 3) розташуванням порожнистих органів інтраперитонеально, мезоперитонеально, позаперитонеально 4) технічною складністю оперативного закриття дефектів порожнистих органів таза поблизу сечостатевої діафрагми і внаслідок цього необхідністю утворення протиприродних шляхів для відведення сечі та калу5) великим масивом сідничних м’язів в щільних апоневротичних футлярах.

Клініка і діагностика. Для правильного лікування на ЕМЕ необхідно знати основні клінічні особливості відкритих та закритих пошкоджень анатомічних утворень таза.

Розпізнаванню переломів клубових кісток сприяє виявлення відчуття болю при натисканні на їх крила (симптом Ларея), переломів лобкових кісток – відчуття болю при натисканні на лоно. Характерним для переломів кісток тазового кільця є симптом “прилиплої п’яти“. Травмований не може підняти витягнуту ногу, оскільки напруження здухвинно-поперекового м’яза, яке виникає при цьому, призводить до зміщення кісткових відламків і виникненню болю у зоні перелому. Коли постраждалий хоче підняти кінцівку, то згинає: її у кульшовому і колінному суглобах, не відриваючи п’яти від нош. Виникнення болю в зоні кульшового суглоба при натисканні на великий вертлюг стегна, а також при постукуванні по п’яті витягнутої кінцівки або при рухах у суглобі, може вказувати на перелом вертлюгової западини. Діагностика полегшується рентгенографією таза на великій плівці. Рентгенографія дозволяє також робити висновок про радикальність хірургічної обробки кістково-м’язових ран.

Велике значення для діагностики переломів таза має пальцеве дослідження прямої кишки, при якому вдається виявити не тільки перелом, а і зміщення відламків кісток. При супутньому пошкодженні прямої кишки на введеному пальці залишається кров, а інколи пальцем можна знайти дефект у стінці кишки.

Слід пам’ятати, що характер поранення сечового міхура залежить від ступеня його наповнення на момент поранення. Переповнений сечовий міхур іноді розривається з утворенням клаптиків.

Внутрішньочеревинні поранення сечового міхура викликають картину перитоніту. Поклики до сечовиділення відсутні (неістинна анурія). При катетеризації сеча відсутня. Необхідно пам’ятати, що навіть при внутрішньо-очеревинному розриві сечового міхура можна отримати велику (до 1-2 л) кількість “сечі” (симптом Зельдовича) в результаті надходження через рану міхура ексудату з черевної порожнини.

При відсутності достовірних симптомів поранення сечового .міхура проводять пробу Зельдовича. Для цього по катетеру вводять 350-400 мл розчину антисептика або новокаїну з антибіотиками. Витікання по катетеру кількості рідини менше введеної, свідчить про травму стінки сечового міхура. Більш точну інформацію дає рентгенконтрастне дослідження сечового міхура – висхідна цистографія (300 мл стерильного 0,25 % розчину новокаїну і до 80 мл будь-якої 60 % рентгенконтрасної речовини, яка дозволена для в/в застосування). Рентгенівські знімки виконують у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому сечовому міхурі.

Позаочеревинні поранення сечового міхура супроводжуються проникненням сечі в навколоміхурову клітковину, жирову клітковину малого таза, калитки, промежини та стегон. По перед черевній клітковині сечова інфільтрація може поширюватися до пупка, позачеревній – до ложа нирок, що призводить до некрозу тканин, тромбозу венозних сплетень, магістральних вен. Внаслідок зниження місцевого опору тканин грануляційний вал в зоні ранового каналу не утворюється і некротичний процес швидко прогресує, супроводжуючись загальними септичними явищами.

Запливи сечі проявляються набряком шкіри, її болісністю, місцевими та загальними ознаками розвитку флегмон. Запливи в малому тазі визначають за допомогою ректального дослідження. При широких ранових каналах з ран витікає сеча, зате при вузьких ранових каналах іноді сечовиділення проходить самостійно з вивільненням невеликих порцій сечі з домішками крові. Таку ж саму сечу одержуємо при катетеризації сечового міхура. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Сечовий міхур над лоном не визначається. Однак через 10-12 годин після поранення над лоном і в пахових ділянках починають відмічатися укорочення перкуторного звуку, пастозність. При широкому рановому каналі сеча може витікати через рану назовні. Виділення з прямої кишки сечі і наявність частинок калу у сечі говорять про супровідне поранення прямої кишки. Дуже часто загальний стан хворих починає погіршуватися ще до інфільтрації тканин сечею. У таких хворих спостерігається підвищення температури гіда, слабкість, сухість у роті, спрага. Пульс і дихання прискорюються. Шкіра змінює свій колір на голубувато-жовтий, фіолетовий, багрянцевий, що залежить від крововиливів і розвитку інфекції. При розкритті сечових запливів виділяється сеча і рідкий гній. Діагноз позаочеревинного поранення сечового міхура полегшується при його контрастуванні під час проведення висхідної цистографії. Обов’язковим є виконання знімків у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому сечовому міхурі, що дозволяє виявити запливи із розривів задньої стінки міхура, не кладучи хворого на бік, що дуже важливо при переломах кісток таза.

Ознаками поранення уретри є гостра затримка сечі, або ускладнене сечовивільнення, розтягнутий сечовий міхур, сечовиділення через рану або витікання крові через уретру без акта сечовиділення (уретрорагія). Сеча, яка виходить з уретри, просочує клітковину, накопичується у калитці і призводить до розвитку некротичної флегмони. При цьому калитка різко збільшується у розмірах, шкіра стає блискучою, яскраво-малинового кольору, який переходить у вишнево-червоний колір. Набряк шкіри калитки розповсюджується на промежину і на шкіру статевого члена. При одночасному пошкодженні прямої кишки розпиваються сечокалові флегмони. Стан хворих швидко погіршується, з’являється загальна слабкість, температура тіла підвищується до високих цифр – розвивається картина уросепсису.

В ранні строки після поранення основними симптомами поранення уретри є порушення сечовиділення, уретрорагія, гематома калитки або промежини. Затримка сечі при пораненнях висячого відділу уретри буває короткочасною. Потім постраждалі починають самовільно випускати сечу, причому сеча виділяється через рану вхідного або вихідного отворів і сечовипускальний канал. Уретрорагія при таких пошкодженнях буває незначною і швидко зникає. При пораненнях промежинного відділу уретри повна або часткова затримка сечі спостерігається більш тривалий час. У зв’язку з цим, виникає необхідність невідкладного вивільнення сечового міхура шляхом пункції або накладання цистостоми. Уретрорагія при пошкодженнях цих відділів сечовипускального каналу також буває більш значною і продовжується протягом 2-3 діб.

При пошкодженнях задньої уретри сечовипускання може бути відсутнім протягом декількох годин і навіть 1-2 діб, внаслідок спазму сфінктера або “скручування” всередину центрального кінця уретри.

Одним з головних симптомів пошкодження задньої уретри є швидконаростаюча гематома і припухлість промежини. При одночасному пошкодженні уретри і прямої кишки відбувається затікання сечі у останню, а через уретру можуть виходити гази (пневматурія). При пораненнях промежинного і заднього відділів уретри, якщо своєчасно не забезпечено штучний відтік сечі з сечового міхура, можуть утворюватися великі сечові запливи. В деяких випадках тривала затримка сечовипускання спостерігається і при незначних, неповних пошкодженнях і навіть при забоях уретри. Це є наслідком набряку або періуретральної гематоми або спазму сфінктера сечового міхура.

Діагностика вогнепальних поранень уретри не викликає значних складностей. Повна або часткова затримка сечі, уретрорагія, направлення ранового каналу і виділення з нього під час сечовипускання сечі з домішкою крові – полегшує діагноз.

Якщо ж не вдається знайти розтягнутий сечовий міхур і діагноз коливається між пораненням сечового міхура і задньої уретри, необхідно провести бімануальне дослідження через пряму кишку, що дозволить прощупати розтягнутий сечовий міхур. Крім цього, дослідження через пряму кишку дозволяє визначити інфільтрацію оточуючих тканин сечею, гематому або супровідне пошкодження кісток і кишкової стінки.

Катетеризацію поранених з пошкодженням уретри з діагностичною ціллю проводити не варто, оскільки цим методом значних даних одержати неможливо. Через катетер, який попадає у ранову порожнину, може виділятися небагато крові, що складає хибну уяву про поранення сечового міхура. Разом з тим, при катетеризації неповний розрив уретри може перетворитися у повний

Якщо діагноз поранення передньої уретри нетяжкий, то поранення задньої уретри нерідко діагностуються як поранення сечового міхура. Однак ця помилка не може нанести великої шкоди пораненому, якщо при наданні кваліфікованої медичної допомоги йому своєчасно накладена цистостома для постійного відведення сечі, а кінцевий діагноз буде встановлено при наданні спеціалізованої медичної допомоги.

Ізольовані поранення прямої кишки зустрічаються рідко. Найчастіше вони супроводжуються переломами кісток, пораненням сечовивідних органів, передміхурової залози, судин. Іноді пряма кишка пошкоджується при відсутності безпосереднього вогнепального поранення. Для інтраперитонеальних пошкоджень прямої кишки характерна клінічна картина калового перитоніту. Позаочеревинні поранення прямої кишки розділяються на

ампулярні, які мають більш тяжкий перебіг
промежинні.

Поранення ампулярної частини призводять до калових запливів і швидкого розвитку ранової інфекції, включаючи анаеробну. Вони характеризуються виділенням газу та калу з рани, крові з прямої кишки (виявлення крові при ректальному дослідженні). Такі поранення часто супроводжуються шоком. Клінічний перебіг значно ускладнюється, якщо одночасно пошкоджуються великі судини, сечовий міхур і до калових запливів приєднуються сечові, а також коли пошкоджуються кістки таза і кульшовий суглоб. Рановий процес перебігає дуже швидко. У перші години виникає тяжкий шок. Інколи, уже через 10-12 годин розвивається анаеробна інфекція. Дуже часто на явища шоку нашаровуються симптоми тяжкої газової і гнильної інфекції, яка призводить до летального наслідку в перші дні після травми.

Діагноз поранення ампулярної частини кишки встановлюється на основі:

розташування вхідного та вихідного отворів і направлення ранового каналу;
виділення крові з прямої кишки;
виділення калу і газу з рани;
виявлення крові (інколи і сечі) в прямій кишці і пошкодження її стінки при пальцевому дослідженні.

Поранення промежинної частини прямої кишки перебігає більш сприятливо. Залежно від розмірів, форми снаряда, що ранить, рани можуть бути великими і малими, рваними і розчавленими, з пошкодженням сфінктера і сечовипускального каналу. Інколи спостерігаються повні відриви прямої кишки і сфінктера від оточуючих тканин. Діагностика таких поранень не викликає труднощів. Направлення ранового каналу, виділення крові із заднього проходу є симптомами поранення нижнього відділу прямої кишки. Дослідження прямої кишки пальцем дозволяє визначити локалізацію і розміри рани.

Більш точну інформацію про характер поранення дає рентгенографія після наповнення прямої кишки рідким барієм.

Закриті пошкодження таза і його органів мають схожі механізми, клініку та діагностику. При них не порушуються шкіряні покриви, що знижує ризик зовнішнього мікробного забруднення, але ускладнюється розпізнавання пошкоджень внутрішніх органів та інших анатомічних структур.

Принципи надання медичної допомоги на ЕМЕ. Перша медична і долікарська допомога полягає в накладанні пов’язок на рани, введення знеболюючих речовин. З поля бою поранених доцільно виносити за допомогою човників-волокуш. На ношах поранених розміщують на спині, підклавши під зігнуті коліна речову торбу або згорнутий у валик одяг. Ноги на рівні колінних суглобів, щоб запобігти їх значному розведенню, зв’язують бинтом або хусткою. Якщо це можливо, то вже при наданні долікарської допомоги виконати іммобілізацію за допомогою табельних драбинних шин, які зв’язуються між собою (3 штуки) і моделюються під таз і ноги пораненого. Оскільки усі хворі знаходяться у стані шоку, то після надання їм долікарської допомоги останніх необхідно негайно евакуювати для надання першої лікарської, а краще кваліфікованої допомоги.

При наданні ПЛД виділяють наступні сортувальні групи:

1) поранені, яким необхідно надати медичну допомогу за життєвими показаннями:

а. з неефективно зупиненою зовнішньою кровотечею або з кровотечею, що продовжується

б. поранені з травматичним шоком

в. гострою затримкою сечі внаслідок пошкодження уретри;

2) поранені, яким медична допомога може бути відстрочена.

ПЛД може надаватися як в повному (невідкладні заходи і ті заходи, які можуть бути відстрочені) так і скороченому об’ємі (тільки невідкладні заходи) залежно від тактико-медичних обставин.

Невідкладні заходи ПЛД включають:

в/м (при ТШ 1-2 ступенів) чи в/в (при ТШ 3 ступеня) введення знеболюючих (промедол, омнопон)
проведення інфузійної терапії при шоці 3 ступеня (розчин Рінгера, сорбілакту, реосорбілакту).
усунення небезпечних для життя розладів дихання (туалет порожнини рота, усунення западання кореня язика, введення повітровода, при показаннях виконання трахеостомії)
зупинка зовнішньої кровотечі з ділянки таза тампонадою рани або прошиванням шкіри над тампоном
введення сечового катетера або виконання капілярної пункції сечового міхура при гострій затримці сечі
введення при пораненнях – правцевого анатоксину, антибіотиків

До заходів, які можуть бути відстрочені відносяться:

– новокаїнова блокада за Школьніковим-Селівановим у поранених без явищ шоку

– введення антибіотиків навколо рани;

– інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів і виконання новокаїнової блокади пораненим у стані шоку 1-2 ступенів.

Перша сортувальна група зразу ж направляється у перев’язувальну.

Пораненим другої групи медична допомога може надаватися на сортувальному майданчику.

Після припинення зовнішньої кровотечі, при тяжкому шоці з метою відновлення дефіциту ОЦК, необхідно перелити 800 мл плазмозамінників (реосорбілакт, сорбілакт). Інфузії здійснюються струминно, іноді в декілька вен. Також внутрішньовенно вводиться 4-6 мл кардіаміну, 2 мл кофеїну, 20-40 мл 40% розчину глюкози, 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду, 5 мл 2,4% розчину еуфіліну.

При гострій затримці сечі необхідно катетеризувати сечовий міхур катетером. Якщо катетер проходить, його там залишають і фіксують лейкопластирем до статевого члена. Якщо еластичний катетер провести в міхур неможливо, намагання катетеризації припиняють і роблять надлобкову капілярну пункцію сечового міхура.

Важливим моментом є місцеве знеболювання при переломах кісток таза за Школьніковим-Селівановим. При переломах заднього напівкільця у клітковину клубової ямки вводять 200 мл 0,25 % розчину новокаїну через голку, введену в напрямку назад на глибину 4-5 см спереду від передньо-верхньої ості клубової кістки. Проникаючи в клітковину, новокаїн досягає всіх переломів відповідної половини заднього напівкільця таза. Знеболювання переломів лобкової та сідничної кісток проводиться шляхом введення в ділянку переломів (в гематому) 10-20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Блокади повинні використовуватись з метою профілактики травматичного шоку, а також при шоці 1-2 ступенів. Необхідно пам’ятати, що на фоні виражених гемодинамічних порушень (тяжкий шок) блокада за Школьніковим-Селівановим заборонена, оскільки за рахунок резорбтивної дії може бути вторинне зниження артеріального тиску.

Поранених з кровотечею і пошкодженням тазових органів евакуюють для надання кваліфікованої медичної допомоги в першу чергу.

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють наступні сортувальні групи:

1. Ті, в яких кровотеча довготривала і пошкоджені внутрішні та позаочеревинні тазові органи, а також ті, які потребують тимчасової госпіталізації для протишокової терапії.

2. Поранені із закритими та відкритими переломами кісток таза без пошкодження тазових органів.

3. Поранені з пошкодженнями м’яких тканин.

Кваліфікована медична допомога може надаватися в повному, скороченому і невідкладному об’ємі.

Повний об’єм включає заходи за невідкладними показаннями – операції для остаточної зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, включаючи і накладання апарата зовнішньої фіксації на клубові кістки, лапаротомія при внутрішньоочеревинних пораненнях сечового міхура (з накладанням епіцистостоми) і прямої кишки (з накладанням протиприродного заднього проходу), комплексна терапія травматичного шоку. Термінові оперативні втручання – ті, що можуть бути відкладені на певний час (позаочеревинні пошкодження сечового міхура та прямої кишки) і відстрочені (первинна хірургічна обробка ран за показаннями).

Скорочений об’єм включає невідкладні і термінові оперативні втручання. Операції у поранених ІІ-ІІІ сортувальних груп після повторення комплексу заходів першої лікарської допомоги можуть бути відкладені на наступні етапи. Невідкладний об’єм надається тільки за невідкладними показаннями.

Показання до хірургічної обробки ран м’яких тканин та техніка їх виконання визначаються загальними правилами. Кістково-м’язові рани підлягають широкому розтину і висічення. Необхідне видалення сторонніх тіл, а іноді проводиться піднадкісткова резекція кісток (при малих тріщинах) із додаткових оперативних доступів. Залежно від характеру поранень, роблять резекцію крила клубової кістки, крижів, куприка, кульшового і крижово-кульшового зчленування. Рани зашиванню не підлягають. Для їх лікування проводять постійне зрошення та активну аспірацію, нерідко хірургічну обробку ран потрібно періодично повторювати.

З метою зупинки внутрішньої кровотечі при переломах кісток таза іноді необхідно перев’язати внутрішню клубову артерію через позаочеревинний доступ за Пироговим або через лапаротомний доступ, якщо черевний розтин призначено з приводу супровідних поранень черева. Тільки після остаточної зупинки кровотечі можлива повноцінна протишокова терапія. Необхідно пам’ятати, що при нестабільному переломі кісток таза крововтрата складає 2-2,5 л (40-50% ОЦК). Для поповнення такої масивної крововтрати потрібна адекватна кількість крові, колоїдних кровозамінників (реосорбілакт, сорбілакт, розчин Рінгера), а для поповнення позаклітинної рідини необхідно ввести вдвоє більшу кількість кристалоїдних розчинів (розчин Рінгера, лактасоль, хлосоль, 5% розчин глюкози тощо).

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях сечового міхура проводять лапаротомію. Рану сечового міхура зашивають дворядним кетгутовим швом. Сечу з сечового міхура виводять за допомогою епіцистостоми, при цьому діаметр трубки повинен бути не менше 7-9 мм. Навколоміхуровий простір дренують через операційну рану кількома трубками.

При позаочеревинних пораненнях сечового міхура рани, досяжні для зашивання, закривають дворядними кетгутовими швами; поранення ділянки шийки дна сечового міхура ушивають з боку слизової оболонки кетгутом; за неможливістю їх ушивання зовні до місця поранення підводять дренажі. Виведення сечі з сечового міхура здійснюється за допомогою епіцистостоми. При позаочеревинних пошкодженнях обов’язкове дренування таза не тільки через передню черевну стінку, а й за Буяльським Мак – Уортером.

Пораненого вкладають на спину з зігнутою в коліні та відведеною в кульшовому суглобі ногою. Розріз довжиною 8-9 см виконується на передньовнутрішній поверхні стегна, паралельно стегново-проміжній складці та на 2-3 см нижче. Тупо розшаровують привідні м’язи стегна та підходять до затульного отвору таза. Біля низхідної гілки лобкової кістки по ходу волокон розтинають зовнішній затульний м’яз та затульну мембрану. Розтулюючи м’язові волокна корнцангом, проникають в сіднично-прямокишкову ямку.

Тупо розтулюючи м’язи, які піднімають задній прохід, потрапляють в передміхурову клітковину, де накопичуються кров та сеча. Установка 2-3 трубок в передміхуровому просторі забезпечує дренування тазової клітковини, профілактику та лікування сечових запливів, тромбофлебітів та інших небезпечних ускладнень.

При великих пораненнях сечового міхура з пошкодженням кісток таза рекомендується видаляти не тільки вільні кісткові відламки, але й деякі рухливі відламки, які зв’язані з надкісницею. Бажано зафіксувати нестабільні переломи стержневим апаратом зовнішньої фіксації. При одночасному вогнепальному пошкодженні кульшового суглоба необхідно дуже обережно відвести сечу через дренаж, оскільки постійне попадання сечі може призвести до тяжкого остеомієліту, кокситу, сепсису.

Оперативне втручання при закритих пошкодженнях сечового міхура проводять аналогічно вище описаному.

При бічних та повних простих пошкодженнях уретри можливе введення в сечовий міхур еластичного катетера звичайним шляхом та загоєння уретри на постійному катетері. Закриті пошкодження у вигляді забою чи неповного розриву стінки уретри без значної уретрорагії, при збереженні сечовипускальної функції та задовільному стані лікують консервативно (спазмолітики, транквілізатори, при уретрорагії вікасол, хлорид кальцію; антибіотики застосовують з профілактичною метою). Якщо введення катетера через пошкоджену уретру неможливе і стан хворого задовільний, то роблять епіцистостомію. Після розкриття міхура виконують катетеризацію металевими катетерами назустріч один одному з внутрішнього і зовнішнього отвору уретри. В більшості випадків катетери вдається сумістити і ввести зовнішній катетер в середину сечового міхура. За допомогою цього катетера з міхура на зовні через пошкоджену ділянку уретри проводиться трубка діаметром 6-7 мм (більш товста може викликати некроз слизової оболонки). Трубку залишають до загоювання розриву. Її необхідно надійно фіксувати нитками через епіцистостому по передній поверхні черевної стінкн. Зазвичай нитки прив’язують до гумової трубки довжиною 10 см, яку розміщують на шкірі живота поряд з епіцистостомою. Якщо проведення трубки через уретру неможливе, обмежуються епіцистостомою, а уретру відновлюють відстроченим швом. Катетер, введений в уретру при бічному розриві, видаляють через 10-14 діб, а трубку, введену через епіцистостому при повному розриві уретри – через 4-5 тижнів. При розташуванні трубок в уретрі необхідно кожен день робити інстиляцію уретри антисептиками та антибіотиками. Для цього між трубкою та стінкою уретри на деякий час вводять тонкий сечовидільний катетер.

При пошкодженнях задньої уретри дренується порожнина малого таза по Буяльським – Мак-Уортером чи за Купріяновим. Первинний шов уретри категорично забороняється. Відновлення уретри проводять у віддалений термін після повного рубцювання та ліквідації запальних явищ.

Тактика при пораненнях інтраперитонеальної частини прямої кишки відповідає правилам лікування органів живота (лапаротомія, зшивання рани, накладання протиприродного заднього проходу).

Головним методом лікування поранень ампулярної частини прямої кишки залишається хірургічна обробка рани з надійним дренуванням запливів і накладанням протиприродного заднього проходу. Обов’язково здійснюється повне очищення прямої кишки дистальніше протиприродного заднього проходу.

При пораненнях промежинної частини прямої кишки здійснюють хірургічну обробку рани і широке дренування сіднично-прямокишкового простору. Необхідно також накладати протиприродний задній прохід на сигмоподібну кишку.

Корекцію і фіксацію переломів кісток таза, як правило, здійснюють при наданні спеціалізованої медичної допомоги, застосовуючи скелетний витяг, апарати позавогнищевого остеосинтезу, а також відкриту репозицію з остеосинтезом гвинтами, пластинами та іншими конструкціями.

Надання спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим з пошкодженням таза і тазових органів проводиться в різних відділеннях спеціалізованого госпіталю.

Залежно від оперативно-тактичної обстановки, спеціалізована хірургічна допомога може надаватися в об’ємі за невідкладними показаннями та в повному обсязі.

До невідкладних показань відносимо

остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації кісток таза з метою зупинки внутрішньо тазової кровотечі, якщо це не було виконано під час надання кваліфікованої медичної допомоги
повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на органах таза.

Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі складається з невідкладних і відстрочених заходів СХД (лікування ускладнень після поранень, медична реабілітація).

В урологічному відділенні спеціалізованого госпіталю лікуються потерпілі з пораненнями сечового міхура, уретри, прямої кишки, зовнішніх статевих органів. Проводяться багаточисленні операції повторної хірургічної обробки ран і додаткового дренування калових і сечових запливів. Тут можуть виконуватись спеціальні методи дослідження (внутрішньовенна урографія, цистоскопія, цистографія, фістулографія), встановлюються показання до додаткових оперативних втручань.

Загальними завданнями роботи урологічного відділення спеціалізованого госпіталю є:

– запобігання і лікування висхідної інфекції сечових шляхів;

– запобігання розвитку і лікування сечових запливів, флегмон, сечових нориць, остеомієліту тазових кісток;

– відновлення прохідності, запобігання і лікування стриктур уретри;

– закриття надлонних нориць сечового міхура.

При наданні спеціалізованої хірургічної допомоги виконують остеосинтез розривів синдесмозу, вертикально-нестабільних переломів кісток таза, частин вертлюгової западини (дно, задній край, дах), відновлюючи скелет таза. Крайові і дірчасті переломи кісток таза лікують консервативно.

Поранені з невеликими пораненнями м’яких тканин таза і сідничної ділянки, а також поранені з крайовими переломами кісток таза проходять лікування у госпіталях для легкопоранених.