Домедична допомога у разі закритих ушкоджень м’яких тканин, суглобів і кісток

Закриті ушкодження м’яких тканин поділяються на забої, розтягнення і розриви, струси та стискання.

Забій – закрите ушкодження тканин і органів без порушення цілості шкіри. Унаслідок забоїв залежно від тяжкості й розмірів предмета і сили удару, а також від віку, стану потерпілого й опірності тканин виявляють різного ступеня ушкодження підшкірної основи, м’язів, кровоносних і лімфатичних судин та інших тканин.

У результаті забою розвивається травматичний набряк тканин і утворюються крововиливи. У тяжких випадках може статися відшарування тканин.

Симптоми забою: біль, набряклість, синець, місцеве підвищення температури й порушення функції. Унаслідок ушкодження великих кровоносних судин можуть утворитися значні крововиливи і гематоми. Унаслідок поступового розкладення пігменту крові синці набирають зеленого і жовтого кольору. Забій великих нервів може спричинити шок, паралічі і парези.

ДМД у разі забоїв. Потерпілим забезпечують спокій, кінцівці надають підвищеного положення. Щоб зменшити крововилив і набряк тканин через забої спочатку призначають холод і стисну пов’язку. Через 2–3 дні для пришвидшення розсмоктування крововиливу і швидшого відновлення функції застосовують теплові процедури (грілки, зігрівальний компрес, теплі ванни).

Забої рук і ніг, якщо не було крововиливу в суглоб, минають без видимих наслідків.

Особливо небезпечними є забиття стінки живота та грудної клітки, які супроводжуються втратою свідомості, розладами роботи серця і дихання, розривами внутрішніх органів, явищами гострої судинної недостатності або травматичного шоку. Забиття цих частин тіла людини потребують термінової консультації хірурга.

Розтягнення і розрив. Розтягнення і розриви виникають здебільшого в ділянці зв’язкового апарату суглобів і є наслідком надмірного згинання чи розгинання під час бігу, падіння, підняття ваги тощо. У разі розтягнення зберігається анатомічна неперервність тканин; у випадку розривів виникає порушення їхньої цілості (рис. 23).

Розтягнення зв’язок суглобів супроводжується болем і обмеженням рухомості суглоба. У разі розривів зв’язок настають більш тяжкі порушення, виникають крововиливи. Розриви внутрішньо-суглобових зв’язок супроводжуються значними порушен-

Рис. 23. Розрив ахілового нями функції суглобів і сухожилля і зв’язки колінного крововиливом у їхню порож-

суглоба нину (гемартрозом).

Найчастіше трапляються розриви зв’язкового апарату надп’ятко-гомілкового, колінного, променево-зап’ясткового суглобів.

Домедична допомога у разі розтягнень зв’язок полягає у забезпеченні спокою, накладанні стисної пов’язки, а поверх неї – холоду. У разі ушкодження верхньої кінцівки застосовують фіксацію косинкою, ушкодження нижньої кінцівки потребують постільного режими на 10 днів. Для зменшення крововиливу у перші години після отримання травми застосовують міхур з льодом, холодні компреси, а з 3-го дня – теплові процедури, після проведення яких усі явища зникають упродовж 10 днів.

Повні розриви і відриви зв’язок потребують хірургічного втручання. Під час операції зшивають або фіксують зв’язки до місця їхнього прикріплення.

Розриви сухожиль настають внаслідок дуже сильних і швидких скорочень м’язів у разі надмірних рухів у суглобах. Звичайно розриви сухожиль виникають на межі з м’язом або в ділянці прикріплення сухожилля до кістки (рис. 23). Відрив сухожилля може статися з ділянкою кістки.

Симптоми розриву сухожиль: біль, крововилив, набряклість тканин у ділянці розриву і порушення функції. ДМД у разі розриву сухожиль полягає у накладанні стисної пов’язки, холоду і введенні знеболювальних засобів.

Розриви м’язів трапляються через швидке форсоване скорочення під час падіння або підняття ваги. Вони бувають повні і неповні.

Основними симптомами розриву м’яза є: раптовий біль у місці розриву, поява западання, нижче якого визначається випинання, набряк, підшкірний крововилив, порушення функції кінцівки. У разі неповного розриву м’яза ці симптоми можуть бути менш виражені. Остаточна діагностика таких ушкоджень належить до компетенції лікаря.

Невідкладна допомога у разі розриву м’яза полягає у накладанні стисної пов’язки, холоду і введенні знеболювальних засобів, а у разі повного розриву м’яза – оперативному втручанні.

Серед різнобічних закритих пошкоджень особливе місце посідає синдром тривалого стискання (травматичний токсикоз, краш-синдром).

Травматичний токсикоз – одне з найтяжчих травматичних ушкоджень. Він виникає у разі тривалого стискання (4–8 годин і більше) м’яких тканин, найчастіше кінцівок, землею, уламками будинків та іншими важкими предметами внаслідок обвалів, землетрусів або транспортних аварій. Тяжкість ушкодження залежить від локалізації стискання, його тривалості, сили, площі ураження та віку потерпілого. За сучасними уявленнями, травматичний токсикоз – це ішемічний некроз м’язів із подальшим розвитком гострої недостатності нирок і печінки.

Пусковим механізмом розвитку травматичного токсикозу є звільнення від стискання – декомпресія. У перші години після декомпресії стан потерпілого може бути задовільним і не викликати у сторонніх занепокоєння. Це може призвести до недооцінювання тяжкості пошкодження, неповноцінного надання допомоги й до загибелі потерпілого. Відразу після вивільнення на кінцівці видно заглибини, що повторюють форму предметів, які її здавлювали, садна, крововиливи у ділянці травмованих тканин, пухирі заповнені жовтуватою або кров’янистою рідиною. Шкіра кінцівки бліда, місцями помірно синюшна, холодна на дотик. Чутливість і рухи в пошкоджених кінцівках залежать від ступеня ішемії м’язів. Через 30–40 хв починає розвиватися набряк, який швидко наростає. Загальний стан різко погіршується через 2–3 год після декомпресії, з’являються спрага, нудота, блювота, в’ялість, сонливість. Через 6–12 год після звільнення від стискання виникає тяжкий стан, зумовлений всмоктуванням великої кількості токсинів з пошкоджених м’язових тканин та блокування нирок токсичними продуктами розпаду. Розвивається гостра ниркова недостатність. Смерть настає від ниркової коми.

За клінічним перебігом травматичний токсикоз поділяють на три періоди: ранній, проміжний, пізній.

Ранній (початковий) період виникає через 6 год після стискання тканин і триває до двох-трьох днів. Для цього періоду характерні явища, пов’язані з безпосереднім впливом травми: нервово-больові і психоемоційні реакції, наслідки крово- і плазмовтрати, порушення дихання, що дозволяє провести певну аналогію з травматичним шоком. Спочатку потерпілий збуджений, намагається звільнитися від предмета, який його стискає, просить допомоги, скаржиться на біль у місці стискання, загальну слабкість, спрагу, сухість у горлі. Згодом стає млявий і загальмований. У нього частішає пульс, знижується артеріальний тиск. У цьому періоді виявляються й деякі специфічні симптоми: наростання набряку ушкоджених кінцівок, їхнє похолодання, зникнення пульсу, чутливості та рухів, а також ознаки гемоконцентрації, зміни у складі сечі. Сеча спочатку має лаково-червоне забарвлення, а надалі стає бурою.

У ранньому періоді потерпілі часто гинуть упродовж двох днів унаслідок травматичного шоку, тяжких порушень гемодинаміки та інтоксикації організму продуктами розпаду тканин.

Проміжний період настає через три-чотири дні після вивільнення потерпілого і триває до 10–12 діб, створюючи найбільшу небезпеку для життя потерпілого, внаслідок розвитку гострої ниркової недостатності, яка супроводжується в тяжких випадках повною анурією і уремією.

Пізній період (відновлення) починається на 10–12 день після вивільнення. Його називають періодом місцевих проявів. Якщо лікування є ефективним, прояви ендогенної інтоксикації та ниркової недостатності затихають. Стан потерпілого поступово поліпшується і на перший план виходять місцеві зміни в пошкоджених тканинах у вигляді нагноєння ран, атрофії м’язів, ушкодження сухожилків, порушення чутливості, утворення контрактур. У важких випадках можуть розвинутись гнійносептичні ускладнення.

Природно, що тривалість періоду відновлювання прямо залежить від оборотності місцевих змін і може сягати багатьох місяців.

Невідкладними заходами домедичної допомоги є: відновлення прохідності дихальних шляхів і ШВЛ, зупинка зовнішньої кровотечі, обережне вивільнення потерпілого від стискання, знеболення.

Вище місця стискання накладають джгут на вільну частину кінцівки (за можливості ще до її звільнення). Кінцівки звільняють від тису, щільно бинтують, починаючи від кінчиків пальців до джгута (для затримки всмоктування в загальне русло крові продуктів розпаду тканин), за наявності на кінцівці пухирців або ран накладають асептичну пов’язку, здійснюють транспортну іммобілізацію незалежно від наявності перелому кісток, обережно кладуть потерпілого на ноші; кінцівку обкладають холодом (льодом, снігом, пухирями з холодною водою), за змогою потерпілому дають знеболювальні, седативні препарати і транспортують його у найближче травматологічне відділення.

Відразу після звільнення кінцівки з під завалу рекомендують оцінити її життєздатність. Якщо збережені хоча б пасивні рухи суглоба кінцівки, джгут після тугого її бинтування знімають. Накладання джгута рекомендоване у двох випадках: за наявності ознак нежиттєздатності кінцівки (неможливі пасивні рухи, м’язи тверді – трупне задубіння) і зовнішньої кровотечі у разі пошкодження магістральних судин. Тривале стискання часто закінчується ампутацією кінцівки.

Вивих – це стійке зміщення суглобових поверхонь кісток із виходом однієї з них через розрив капсули з порожнини суглоба. Якщо суглобові поверхні кісток не стикаються, вивих називають повним (рис. 24, а), за часткового стикання – неповним, або підвивихом (рис. 24, б, в).

Рис. 24. Види вивихів: а − повний вивих; б, в − неповний вивих

Вивихи поділяють на вроджені й набуті. Вроджені вивихи є результатом неповноцінного розвитку суглобів під час внутрішньоутробного розвитку плода і простежуються переважно у кульшових суглобах. У грудних дітей їх діагностують на підставі ультразвукового обстеження та результатів рентгенографії.

Набуті вивихи бувають травматичними і патологічними. Патологічні вивихи виникають внаслідок руйнування елементів чи складових суглоба запальним процесом: туберкульозом, остеомієлітом, артритом, пухлинами. Травматичні вивихи найчастіше виникають унаслідок механічної травми, супроводжуються розривом суглобової сумки й виходом суглобової голівки кісток з порожнини суглоба у тканини, розміщені поряд. Такі вивихи бувають у хворих з розтягненням зв’язок і капсули суглоба, їх легко вправити.

Розрізняють також звичні та невправні вивихи. Звичні вивихи – це багаторазові вивихи без надмірних фізичних зусиль.

Вони виникають під час звичайних рухів без травми. Невправний вивих – це, як правило, свіжий вивих, який із-за різних причин (інтерпозиції капсули, зв’язок, сухожилків) не можливо усунути.

Головні симптоми вивихів: сильний раптовий біль у ділянці суглоба, відсутність рухів, деконфігурація і деформація суглоба, вимушене положення кінцівки або її сегмента (рис. 25).

Рис. 25. Клініко-анатомічна картина у разі вивиху стегна:

а − анатомічне положення голівки стегнової кістки;

б − типова деформація кінцівки − помірне приведення, поворот в середину і згинання

Пасивні рухи в ушкодженій частині суглоба обмежені й супроводжуються різким болем і пружністю (симптом “пружинячої” рухомості). Наявність цих симптомів дає змогу диферентціювати цей вид травми з переломами кісток. Під час огляду також виявляють набряклість тканини, спастичне скорочення м’язів, крововилив. Діагноз вивиху підтверджує рентгенівське дослідження, яке дозволяє встановити положення суглобових поверхонь та вид вивиху, наявність можливих переломів кісток.

ДМД: полягає у знеболюванні, проведенні транспортної іммобілізації ушкодженої частини тіла за допомогою шин чи підручних засобів, не змінюючи положення суглобів. У разі вивихів в суглобах верхньої кінцівки руку фіксують косинкою або бинтують до тулуба у такому положенні, в якому вона була під час вивиху. У разі вивихів суглобів нижньої кінцівки іммобілізацію проводять за допомогою транспортних шин або підручних засобів. Після цього до ушкодженої частини суглоба прикладають холод і якнайшвидше транспортують потерпілих до травматологічного відділення, оскільки в перші години після травми вправити вивих набагато легше, ніж у пізніші.

Вивихи тижневої та більшої давності називаються застарілими, і для їхнього вправлення потрібне оперативне втручання.

Переломом називають часткове або повне порушення цілісності кістки. Залежно від походження переломи поділяють на вроджені й набуті.

Вроджені переломи виникають у внутрішньочеревному періоді розвитку і є результатом неповноцінності кісткового скелета плоду. Виділяють акушерські переломи, що є наслідком пологової травми.

Набуті переломи бувають травматичними (механічними) й патологічними. Патологічні переломи виникають найчастіше внаслідок розвитку в кістці метастазу злоякісної пухлини, ураження туберкульозом або остеомієлітом, вони з’являються іноді після незначної травми. Травматичні (механічні) переломи є наслідком впливу механічних чинників під час падіння, ударів, стискання, згинання кісток та інших травм.

Переломи називають відкритими, якщо порушена цілість шкіри, і закритими, якщо вона збережена. Відкриті переломи дуже небезпечні, оскільки є загроза потрапляння інфекції та ускладнень у вигляді кровотеч.

Залежно від ступеня еластичності кісткової тканини переломи бувають повними, неповними, за яких зв’язки між кістковими уламками ушкоджені не по всій довжині та відривними, які виникають внаслідок значного раптового м’язового скорочення й супроводжуються відривами ділянки кістки в місцях прикріплення сухожилків і зв’язок.

Залежно від віку, місця прикладання і характеру травмівного чинника розрізняють різні види переломів (рис. 26).

Рис. 26. Різні види переломів кісток: а − поперечний; б − косий; в − поздовжній; г − гвинтоподібний; д − перелом з відривом трикутного фрагмента; е − багато-уламковий; є − вогнепальний (стрілками позначено напрям руху кулі); ж − компресійний перелом тіла хребця

Переломи під час стискання кістки по осі (наприклад, у пірнальника на мілководді, у разі падіння на сідниці відбувається компресійний перелом – сплющення тіла одного з хребців), переломи під час згинання, скручування (гвинтоподібні), відривні, тріщинні, що виникають у разі ушкоджень плоских кісток (черепа, лопатки), поперечні, поздовжні, косі, вколочені, уламкові. Вогнепальні переломи характеризуються значним руйнуванням кістки і тканини, що її оточують. Розриви м’язів нерідко супроводжуються ушкодженням великих судин і нервів. Ці переломи бувають здебільшого багатоуламковими, часто спричиняючи значні дефекти кістки.

Переломи кісток черепа, ребер, хребта, таза часто ускладнюються ушкодженням внутрішніх органів. Для переломів трубчастих кісток є характерною деформація кінцівок унаслідок зміщення відламків. Види зміщення відламків пов’язані з механізмом травми і скороченням м’язів. Найчастіше зміщення відламків відбувається по довжині і кінцівка стає коротшою.

За кількістю переломи бувають поодинокі та множинні.

Клінічні ознаки переломів поділяють на відносні й абсолютні. Відносні ознаки перелому – це такі ознаки, наявність яких у потерпілого дає змогу запідозрити перелом. Однак треба пам’ятати, що вони можуть спостерігатись й у разі інших закритих травм м’яких тканин, а тому, не є диференціювальними. До них належать локальна болісність, набряк та крововилив у тканини, порушення функції ушкодженої кінцівки. Зміна функції настає унаслідок порушення цілості кістки й ушкодження нервів.

Біль виникає відразу після перелому через ушкодження нервових волокон і різко посилюється під час рухів і зменшується у стані спокою.

Під абсолютними розуміють такі ознаки, які дають підставу без помилок поставити правильний діагноз. До них належать:

вкорочення кінцівки, яке настає унаслідок зміщення уламків кістки по довжині;
деформація у місці травми – виникає у разі скорочення м’язів і зміщення кісткових уламків, наявності крововиливу, гематоми і набряку тканин;
поява патологічної рухливості в місці травми, яку виявляють притримуючи однією рукою центр кінцівки, а іншою обережно її піднімають за периферійну частину, встановлюючи наявність рухів поза суглобом;
кістковий хрускіт (крепітація), що виявляють під час обмацування місця пошкодження або у разі перекладання кінцівки (виникає від тертя кісткових уламків);
посилення болю в місці травми внаслідок навантаження по осі кістки, наприклад, у разі перелому стегна внаслідок легкого постукування по п’ятці біль посилюється в місці пошкодження стегнової кістки.

Патологічну рухомість і кістковий хрускіт виявляють за повних переломів. Спеціально виявляти симптоми патологічної рухомості і крепітації не можна, бо це може погіршити стан потерпілого, призвести до пошкодження судин, нервів та інших м’яких тканин й ускладнити лікування. Якщо є труднощі у діагностиці переломів, то ці симптоми можна виявляти лише після знеболювання.

У разі відкритих переломів з рани можуть виступати кісткові відламки. Такі переломи супроводжуються зовнішньою кровотечею.

Перераховані симптоми не викликають сумнівів у попередньому діагнозі, однак точніша характеристика перелому може бути отримана за допомогою рентгенологічного дослідження, яке дає змогу не тільки уточнити тип перелому, визначити ступінь пошкодження кістки, але й виявити невеликі тріщини і надломи кісток, які за звичайних методів дослідження діагностувати неможливо.

Переломи можуть супроводжуватися і загальними розладами організму: втратою свідомості, змінами дихання та серцево-судинної діяльності. Найнебезпечнішими ускладненнями у разі переломів є травматичний шок, гостра кровотеча, ушкодження життєво важливих органів (серця, легень, нирок, печінки, мозку) і жирова емболія. Ускладнення у разі переломів.

Пошкодження великих судин кістковими уламками і наявність рани призводять до розвитку гострої анемії, а у разі закритих переломів – внутрішньо-тканинної гематоми.
Пошкодження кістковими уламками нервових стовбурів може спричинювати травматичний шок або розвиток паралічів.
Потрапляння в рану інфекції у разі відкритих переломів може призвести до розвитку остеомієліту, флегмони або сепсису.
Кісткові уламки можуть пошкодити життєво важливі органи (головний мозок, печінку, легені).
Несправжній суглоб – стійка патологічна рухомість на місці перелому через неправильне вправлення кісткових уламків або не утворення кісткового мозоля.
Неправильне зростання переломів порушує функцію переламаної кінцівки (зростання перелому під кутом) і є результатом дефектів лікування.

ДМД. Правильно і своєчасно надана ДМД має величезне значення для потерпілого. Вона попереджує розвиток таких ускладнень, як шок, кровотечу, інфікування і сприяє поперед.женню розвитку тяжких станів у потерпілого внаслідок травми (травматичного шоку, ушкодження великих судин, нервів, м’яких тканин), попередженню вторинного інфікування рани (у разі відкритих переломів) і кровотечі, створенню спокою ушкодженої кінцівки.

У випадку закритих переломів загроза для життя потерпілого виникає рідше через відсутність сильної кровотечі та умов для розвитку ранової інфекції.

ДМД у разі закритих переломів:

знерухомити ушкоджену кінцівку за допомогою стандартних шин або підручних засобів (можлива аутоіммобілізація);
увести знеболювальні речовини внутрішньом’язово для запобігання розвитку травматичного шоку (у разі важких переломів хребта, стегна, кісток тазу); ДМД у разі відкритих переломів:
спинити зовнішню кровотечу шляхом накладання кровозупинного джгута, джгута-закрутки або стисної пов’язки;
шкіру навколо рани обробити 5 % розчином йоду або будь-яким іншим антисептиком і накласти на рану стерильну пов’язку для попередження вторинного інфікування рани (кісткові уламки в рану не запихати);
знерухомити ушкоджену кінцівку за допомогою стандартних шин або підручних засобів;
увести знеболювальні речовини (розчин 50 % анальгіну – 2–4 мл або баралгіну – 5 мл внутрішньом’язово) з метою запобігання розвитку травматичного шоку.

Лікування переломів кісток передбачає репозицію (вправлення відламків), їхню фіксацію та функціональну терапію з метою якнайшвидшого відновлення функції кінцівки і працездатності хворого. Репозицію роблять після рентгенівського обстеження, обов’язково знеболивши місце перелому, щоби домогтися правильного зіставлення відламків, без зміщення і діастазу між ними.

Фіксацію – лікувальну іммобілізацію переломів кісток – здійснюють за допомогою гіпсової пов’язки, спеціальних апаратів, витяганням або оперативним шляхом, показаннями для якого є неправильне положення уламків, розвиток несправжнього суглоба, стискання кістковими уламками внутрішніх органів, нервів тощо.

Анатомофізіологічні особливості дитячого віку створюють умови, внаслідок яких у дітей трапляються особливі форми ушкодження кісток. Всім відомо, як часто падає маленька дитина, але переломи бувають у дітей відносно рідко. Кістки дитячого організму набагато еластичніші через менший вміст у них мінеральних солей і передусім солей кальцію. Надкісниця в дітей товстіша і соковитіша, швидше відділяється від кістки, що також сприяє їхній гнучкості та еластичності. Крім того, довгі трубчасті кістки з обох кінців мають ростову хрящову тканину, що послаблює силу удару. Серед усіх пошкоджень у дітей переломи становлять близько 20 %.

Найчастішим є перелом у вигляді “зеленої гілочки” або надлом, внаслідок якого пошкоджується опуклий бік трубчастої кістки зі зберіганням нормальної структури з увігнутого боку.

Піднадкісничні переломи характеризуються тим, що переламана кістка залишається покритою неушкодженою міцною надкісницею. Такі переломи частіше простежуються на гомілці та передпліччі. Найважчими є відривні переломи по лінії ростового епіфізарного хряща. Вони виникають лише до закінчення процесів окостеніння.

Перші два види переломів не завжди мають виражені клінічні ознаки, але діагноз підтверджує рентгензнімок.

Невідкладну домедичну допомогу дітям надають за загальними правилами. З метою знерухомлення широко застосовують аутоіммобілізацію, дітям до трьох років у разі відкритих переломів кровотечу зупиняють зазвичай стисною пов’язкою, дітям старшого віку накладають дитячий гумовий джгут на одну годину. Зростаються дитячі переломи значно швидше, ніж у дорослих, і не потребують тривалої фіксації. Більшість переломів лікують гіпсовими пов’язками.