Очеревина. Черевна порожнина

Очеревина (peritoneum) – серозна оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню черевної порожнини і органи, що в ній розташовані. Вона являє собою тонку прозору плівку, вільна поверхня якої гладенька, блискуча, зволожена серозною рідиною (serum – білок, сироватка).

Черевна порожнина (cavitas abdominis) обмежована зверху діафрагмою, спереду та з боків – м’язами живота, ззаду – поперековими хребцями, квадратними м’язами попереку і клубово-поперековими м’язами. Вона продовжується в порожнину малого таза, яка знизу обмежована діафрагмою таза.

В черевній порожнині, включаючи порожнину малого таза, розташовані: шлунок, тонка й товста кишки, печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки, надниркові залози, сечоводи; в порожнині таза пряма кишка, сечові органи та внутрішні статеві органи. Крім того, на задній стінці черевної порожнини, спереду від поперекових хребців, розташовані черевна частина аорти, нижня порожниста вена, нервові сплетення, лімфатичні судини й вузли (мал. 159 – 161).

Черевну порожнину можна розглядати в цілому тільки після видалення внутрішніх органів. Внутрішня поверхня стінок черевної порожнини вистелена пристінковою фасцією живота (fascia abdominis parietalis), а на задній стінці ще й заочеревинною фасцією (fascia extraperitonealis). Частини пристінкової фасції живота мають назви, відповідні до тих ділянок та м’язів, що їх фасція покриває. Очеревина, яка вистилає стінки черевної порожнини, отримала назву пристінкової очеревини (peritoneum parietale). Простір між очеревиною та пристінковою фасцією живота на задній стінці черевної порожнини називається заочеревинним простором (spatium retroperitoneale). Він виповнений жировою клітковиною та органами. Очеревина, що покриває нутрощі, називається нутрощевою очеревиною (peritoneum viscerale). Загальна поверхня нутрощевої і пристінкової очеревини становить у середньому 2,5 м².

Серозна оболонка розвивається в ранній ембріональний період із стінок первинної порожнини тіла (coelom), як похідне нутрощавої та пристінкової пластинок мезобласта. Розвинений із мезодерми клітковинний покрив – мезотелій, ззовні покриває первинну кишку, а також утворення, які з неї виникають, і водночас вистилає стінки порожнини тіла.

Первинна кишка спочатку підвішена на вентральній і дорсальній брижах, які являють собою перехідні складки первинного серозного покриву зі стінок порожнини тіла на кишку. Спочатку з обох боків кишки розміщені права і ліва черевні порожнини, розділені вентральною й дорсальною брижами. Потім у процесі розвитку в каудальній частині кишки вентральна брижа зникає, а водночас з утворенням діафрагми права і ліва серозні порожнини перетворюються на загальну очеревинну порожнину.

У верхній частині тулуба зародка виокремлюється осердна порожнина (cavitas pericardiaca) та дві плевральні порожнини (cavitas pleuralis).

Окрім черевної порожнини, існує обмежована замкнута очеревинна порожнина (cavitas peritonealis) – щілиноподібний простір між пристінковою та нутрощевою очеревиною. У жінок очеревинна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем через черевні отвори маткових труб, маткові труби, порожнину матки й піхву. В очеревинній порожнині міститься близько 20 – 50 см³ серозної рідини, яка продукується зовнішнім шаром очеревини – одношаровим плоским епітелієм. Ця рідина зволожує стінки очеревинної порожнини, що зменшує тертя між внутрішніми органами.

Слід зауважити, що нутрощева очеревина неоднаково вкриває органи. Так, деякі органи вона покриває з усіх боків (інтраперитонеально), інші лише з трьох боків мезоперитонеально), а деякі лише з одного боку (екстраперитонеально).

Вивчіть органи, які покриті очеревино інтраперитонеально. Це шлунок, порожня кишка, клубова кишка, сліпа кишка з червоподібним відростком, поперечна ободова кишка, сигмоподібна ободова кишка, верхня частина прямої кишки, печінка, селезінка, матка, маткові труби. Візьміть до уваги, що частина передньої поверхні шийки матки, яка обернена до сечового міхура, а також невелика ділянка діафрагмової поверхні печінки очеревиною не покриті.

Мезоперитонеально покриті очеревиною такі органи: жовчний міхур, сечовий міхур, висхідна ободова кишка, низхідна ободова кишка та середня третина прямої кишки.

Такі органи, як дванадцятипала кишка (за вийнятком ампули), підшлункова залоза, нирки, сечоводи, надниркові залози, нижня третина прямої кишки, покриті очеревиною екстраперитонеально. Не покриваються очеревиною лише яєчники.

Очеревина, переходячи зі стінок черевної порожнини на орган або з органа на інший орган, утворює зв’язки, складки, чепці та брижі. Наприклад, брижа тонкої кишки (mesenterium) складається з двох шарів очеревини, завдяки цьому порожня та клубова кишки покриті очеревиною інтраперитонеально.

Необхідно зауважити, що за очеревиною майже завжди залягає шар підочеревинної клітковини – підсерозний прошарок. Це жирова або пухка сполучна тканина. На передній черевній стінці є незначна її кількість; особливо добре сполучнотканинна клітковина розвинена навколо сечового міхура, в малому тазі, за очеревиною задньої черевної стінки, навколо нирок. Заочеревинна клітковина добре розвинена в брижах та чепцях очеревини. Підочеревинна клітковина майже відсутня на діафрагмі, печінці, селезінці, тонкій кишці.

Топографія очеревини 

Черевну порожнину умовно можна поділити на три відділи: верхній, середній та нижній (мал. 162).

Верхній відділ обмежований зверху діафрагмою і знизу брижею поперечної ободової кишки. У ньому розташовані печінка, шлунок, селезінка, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза.

У середньому відділі розташовані нирки з наднирковими залозами, черевні частинии сечоводів, петлі брижової частини тонкої кишки (порожня та клубова кишки).

У нижньому відділі, або в порожнині таза розташовані тазові частини сечоводів, сечовий міхур, пряма кишка, внутрішні статеві органи.

Щоб краще засвоїти топографічні утворення очеревини необхідно розпочинати їх втвчення з верхнього відділу черевної порожнини. Пристінкова очеревина з пердньої та задньої стінок черевної порожнини переходить на діафрагму, а від неї – на печінку, утворюючи такі зв’язки печінки: вінцеву зв’язку печінки,праву та ліву трикутні зв’язки, серпоподібну і круглу зв’язку печінки. Потрапляючи на поверхню печінки очеревина утворює серозну оболонку. Таким чином, печінка, за вийнятком голого поля, покрита нутрощевою очеревиною.

На задній стінці черевної порожнини пристінкова очеревина утворює печінково-ниркову зв’язку (lig. splenicocolicum), що з’єднує верхній кінець правої нирки з правою часткою печінки. В ділянці воріт печінки два шари очеревини утворюють зв’язки, що з’єднують печінку зі шлунком – печінково-шлункова зв’язка, з дванадцятипалою кишкою – печінково-дванадцятипалокишкова зв’язка, стравоходом – печінково-стравохідна зв’язка та з діафрагмою – печінкво-діафрагмова зв’язка. Усі ці зв’язки уторюють малий чепець (omentum minus). Між двома шарами очеревини, що утворюють вище названі зв’язки, є невелика кількість жирової клітковини, тут проходять судини і нерви.

Великий чепець (omentum majus)

Шари очеревини малого чепця в ділянці малої кривини шлунка розходяться і покривають передню і задню стінки шлунка, а в ділянці великої кривини вони знову сходяться, утворюючи два передні шари великого чепця, що вільно звисають в черевній порожнині (на відстані 20 – 25 см від великої кривини шлунка). Передні шари великого чепця загинаються вгору й утворюють два задніх шари великого чепця. Вони над поперечною ободовою кишкою досягають задньої стінки черевної порожнини на рівні ІІ поперекового хребця. Великий чепець має чотири шари очеревини, що звисають спереду від тонкої кишки. Між передніми і задніми шарами у період розвитку плода є щілиноподібний простір, який з’єднується з чепцевою сумкою (вона розташована за малим чепцем – див. далі). У дорослих щілиноподібний простір відсутній, він виповнений невеликою кількістю жирової клітковини.

Починаючи з рівня ІІ поперекового хребця (де задні шари великого чепця дійшли до задньої стінки черевної порожнини), шари очеревини розходяться у двох напрямках: один шар покриває задню черевну стінку разом із підшлунковою залозою та дванадцятипалою кишкою, другий – переходить на поперечну ободову кишку, покриваючи її з усіх боків, і знову повертає до задньої стінки черевної порожнини. Унаслідок злиття двох задніх шарів великого чепця і двох шарів очеревини поперечної ободової кишки формується брижа поперечної ободової кишки (mesocolum transversum).

У верхньому відділі черевної порожнини є чепцева сумка (bursa omentalis). Вона розташована ззаду від шлунка та малого чепця і являє собою порожнину, ізольовану від очеревинної порожнини. Розгляньте на препараті чепцевий отвір (foramen omentale), який з’єднує чепцеву сумку з підпечінковим закутком (мал. 163).

Отвір має чотири стінки, він невеликий за розмірами, діаметром 2 – 3 см. Зверху отвір обмежований хвостатою часткою печінки, знизу – верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду – пристінковою очеревиною, що покриває нижню порожнисту вену, та печінково-нирковою зв’язкою. Передню стінку чепцевого отвору утворює печінково-дванадцятипалокишкова зв’язка.

Cтінки чепцевої сумки: верхню стінку утворює хвостата частка печінки, задню стінку – пристінкова очеревина, яка покриває нижню порожнисту вену, черевну аорту, підшлункову залозу, ліву нирку і ліву надниркову залозу. Пристінкова очеревина з підшлункової залози продовжується вниз і входить до складу брижі поперечної ободової кишки, яка разом із цією кишкою утворює нижню стінку чепцевої сумки. Передню стінку чепцевої сумки формують: малий чепець, задня стінка шлунка, шлунково-ободова зв’язка. Ліву стінку утворюють селезінка і шлунково-селезінкова тa діафрагмово-селезінкова зв’язки.

Частина чепцевої сумки, розташована безпосередньо біля чепцевого отвору, позаду від печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки, має назву присінка чепцевої сумки (vestibulum bursae omentalis). Чепцева сумка у вигляді обмежованої з усіх боків щілини має позаду від шлунка три закутки.

Верхній закуток (recessus superior) розташований між поперековою частиною діафрагми і хвостатою часткою печінки.

Ліворуч чепцева сумка має селезінковий закуток (recessus splenicus); стінками цього закутка є зв’язки; зверху й спереду – шлунково-селезінкова, а ззаду – діафрагмово-селезінкова.

Нижній закуток (recessus inferior) розташований між шлунково-ободовокишковою зв’язкою та брижею поперечної ободової кишки.

Очеревина у верхноьму відділі черевної порожнини під діафрагмою праворуч віл серпоподібної зв’язки печінки утворює піддіафрагмовий закуток (recessus subphrenicus). Під правою часткою печінки (під її нутрощевою поверхнею) є ще один закуток – підпечінковий (recessus subhepaticus). Обидва закутки справа сполучаються зі засліпокишковим закутком через приободовокишкові борозни (sulcі paracolicі), що розташовані між висхідною ободовою кишкою і бічною стінкою черевної порожнини.

Наявність таких зв’язків зумовлює поширення запальних процесів із верхнього відділу очеревинної порожнини в середній і, нерідко, в нижній (порожнина таза) відділи.

На задній стінці середнього відділу черевної порожнини пристінкова очеревина утворює брижу тонкої кишки (mesenterium). Корінь брижі тонкої кишки (radix mesenterii) завдожки 18 -22 см проходить зверху вниз і вправо від рівня ІІ поперекового хребця досягаючи рівня правого крижово-клубового суглоба. Розгляньте на препараті брижу тонкої кишки і простежте напрямок її кореня, який перетинає черевну частину аорти, нижню порожнисту вену, правий сечовід. Зверніть увагу на те, що брижа тонкої кишки утворена двома шарами очеревини, в ній проходять судини і нерви, містяться лімфатичні вузли і невелика кількість жирової клітковини.

Зліва від кореня брижі на задній стінці черевної порожнини знайдіть місце преходу дванадцятипалої кишки в порожню – дванадцятипало-порожньокишковий згин. У цій ділянці очеревина утворює дві невеликі ямки – верхній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis superior) і нижній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis inferior). Вони обмежовані: справа дванадцятипало-порожньокишковим згином, зліва – верхньою дванадцятипалокишковою складкою (plica duodenalis superior) і нижньою дванадцятипалокишковою складкою (plica duodenalis inferior). Верхня складка йде від верхівки дванадцятипало-порожньокишкового згину до задньої стінки черевної порожнини, а нижня – від нижнього краю цього згину до задньої стінки черевної порожнини. У товщі верхньої складки проходить верхня брижова вена.

Відшукайте в лівій клубовій ділянці сигмоподібну ободову кишку та її брижу (mesocolon sigmoideum). Відгорнувши сигмоподібну кишку вгору і вправо, знайдіть міжсигмоподібний закуток (recessus intersigmoideus). Часом у закутку виявляють отвір.

У місці переходу клубової кишки в сліпу очеревина утворює дві клубовосліпокишкові складки – верхню та нижню (plicae superior et inferior ileocaecalis), які проходять від клубової кишки до присередньої поверхні сліпої кишки. Над кінцевим відділом клубової кишки розташований верхній клубово-сліпокишковий закуток (recessus ileocaecalis superior), під кінцевим відділом клубової кишки – нижній клубово-сліпокишковий закуток (recessus ilеocaecalis inferior).

Тепер розглянньте ділянку розташування сліпої кишки. Переконайтеся в тому, що сліпа кишка розміщується в правій клубовій ділянці, з усіх боків покрита очеревиною. Задню поверхню сліпої кишки можна побачити, тільки, відтягнувши її вперед і вгору. При цьому добре видно сліпокишкові складки очеревини (plicae caecales), які йдуть від поверхні клубового м’яза до бічної поверхні сліпої кишки. Крім того, знизу й позаду від сліпої кишки розташований засліпокишковий закуток (recessus retrocaecalis). З боків від висхідної й низхідної ободових кишок є приободовокишкові борозни. До лівого згину ободової кишки від діафрагми тягнеться складка очеревини – діафрагмово-ободовокишкова зв’язка (lig. phrenicocolicum). Вона йде під нижнім краєм селезінки й обмежовує заглибину, що має назву селезінкового закутка (recessus splenicus).

Складки та ямки пристінкової очеревини на задній поверхні передньої стінки черевної стінки. Тут пристінкова очеревина утворює п’ять пупкових складок: одну серединну, дві бічні та дві присередні.

Серединна пупкова складка (plica umbilicalis mediana) розташована по серединній лінії між верхівкою сечового міхура і пупком, в ній розміщується волокнистий тяж – зарощена сечова протока.

З обох боків від цієї складки спускається від пупка вниз і в бік присередня пупкова складка (plica umbilicalis mеdialis), в ній залягає другий тяж від зарощеної пупкової артерії плода.

Збоку від попередньої складки є в менш помітна, але важливіша в практичному сенсі бічна пупкова складка (plica umbilicalis lateralis). У товщі цієї складки розташовані нижні надчеревні артерія та вена. Між пупковими складками розташовані три парні ямки над пахвинною зв’язкою. Пригадайте, що ви їх уже вивчали раніше. Найближче до серединної лінії, збоку від серединної пупкової складки розміщується парна надміхурова ямка (fossa supravesicalis). Збоку від присередньої пупкової складки розмішується парна присередня пахвинна ямка (fossa inguinalis medialis), яка збігається з поверхневим пахвинним кільцем. Збоку від бічної пупкової складки розмішується бічна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis), яка збігається з глибоким пахвинним кільцем.

Нижче від присередньої пахвинної ямки, під пахвинною розташовується стегнова ямка (fovea femoralis), що збігається із внутрішнім кільцем стегнового каналу.

Нижній відділ черевної порожнини локалізується в малому тазі, де очеревина утворює складки і закутки.

Нутрощева очеревина покриває сигмоподібну кишку і продовжується на пряму кишку.

У чоловіків очеревина з прямої кишки продовжується на пухирчасті залози, задню та верхню стінки сечового міхура (мал. 164). Між прямою кишкою і сечовим міхуром у чоловіків утворюється прямокишково-міхурова заглибина (excavatio rectovesicalis), обмежована по боках прямокишково-міхуровими складками (plicae reсtovesicales).

У жінок (мал. 165) очеревина з передньої поверхні середньої третини прямої кишки переходить на задню стінку верхньої частини піхви, а далі піднімається вгору, покриваючи дно та матки, за вийнятком країв, маткові труби і переходить на сечовий міхур. Порожній сечовий міхур у покритий очеревиною екстраперитонеально, наповнений – покривається мезоперитонеально.

У малому тазі у жінок між маткою і прямою кишкою утворюється прямокишково-маткова заглибина (excavatio rectouterina). Вона обмежована з боків однойменними складками (plicae rectouterinae). Між маткою і сечовим міхуром розташована міхурово-маткова заглибина (excavatio vesicouterina).

Для визначення функціонального значення очеревини в житті людини необхідно ознайомитися з її гістологічною будовою. Очеревина складається із шести шарів: 1) мезотелію; 2) власної пластинки; 3) поверхневого волокнистого калагенового шару; 4) поверхневої дифузної еластичної сітки; 5) глибокої поздовжньої еластичної сітки; 6) глибокого решітчастого колагеново-еластичного шару. Мезотелій очеревини представлений шаром плоских клітин. Власна перетинка в поверхневій частині гомогенна, в глибокій частині складається з ніжного сплетення сітчастих волокон. Інші чотири шари забезпечують щільність та міцність очеревини. Ці особливості слід враховувати під час проведення оперативних втручань на черевній порожнині..

Очеревина характеризується високою чутливістю, в ній зосереджена велика кількість нервових волокон, які утворюють поверхневе нервове сплетення під мезотелієм і глибоке – в колагеново-еластичному шарі.

Під очеревиною розташована велика кількість кровоносних і лімфатичних судин. Клітинні елементи очеревини (малодиференційовані фібробласти, гістіоцити, лімфоцити, тканнині базофіли та ін.) зосереджені в основному в її глибокому решітчастому колагеново-еластичному шарі, де вони розташовані по ходу судин.

Основні функції очеревини. Оскільки очеревина постійно продукує серозну рідину, ознайомтесь з механізмом її циркуляції в очеревинній порожнині. Серозна рідина постійно оновлюється завдяки процесам виділнення та всмоктування, які відбуваються одночасно. Раніше помилково вважали, що в будь-якій ділянці поверхні очеревини ці процеси одночасно. Однак насправді є три типи по-різному диференційованих ділянок очеревини: видільні, всмоктувальні і майже індиферентні стосовно порожнинної рідини.

До видільних ділянок очеревини належать брижа тонкої кишки, широкі зв’язки матки; до всмоктувальних ділянок пристінкова очеревина діафрагми, брижа сигмоподібної ободової кишки, а також заглибина малого таза: у чоловіків прямокишково-міхурова заглибина, у жінок – прямокишково-маткова заглибина. Протягом доби виробляється і всмоктується близько 60 л рідини.

У всмоктувальних ділянках очеревини є відповідні щілини – так звані всмоктувальні люки, тобто отвори, які внаслідок скорочення діафрагми та рухів інших розширюються, рідина виводиться з очеревиннної порожнини і спрямовується в лімфатичні судини. В ділянці люків, очеревина перфорована мікроскопічними отворами, через які проходять різні завислі частинки і клітини (під час видиху – отвори розширюються). Особливістю діафрагмової очеревини є здатність не тільки енергійно всмоктувати рідину, а й розчинені в ній різні речовини, клітини і частинки. Усе всмоктується в лімфатичні судини, які починаються безпосередньо від люків. Неозброєним оком можна розглянути стовщені білуваті, або забарвлені лімфатичні судини.

Циркуляція серозної рідини має важливе фізіологічне значення, особливо за наявності патологічних процесів у черевній порожнині. Порушення такої циркуляції у хворих призводить до посилення процесів всмоктування різних отруйних речовин – продуктів життєдіяльності мікробів, що спричинюється до летальних наслідків. У всмоктувальних ділянках очеревини в підсерозному прошарку розміщені густа сітка лімфатичних капілярів і різні клітинні макрофаги, тоді як в ділянках, які виділяють серозну рідину, під очеревиною розташовані переважно кровоносні капіляри, що виробляють транссудат. Циркуляція рідини в черевній порожнині відбувається по колу за годинниковою стрілкою: від піддіафрагмової ділянки вліво по між низхідною ободовою кишкою і бічною стінкою очеревинної порожнини у заглибини малого таза, потім між висхідною ободовою кишкою і бічною стінкою очеревинної порожнини до діафрагми.

Бар’єрні функції очеревини. Функція очеревини характеризується наявністю двох типів бар’єрів – серозно-гематолімфатичного бар’єру волокнистого типу і сереозно-гематолімфатиного бар’єру клітинного типу.

Бар’єр волокнистого типу здійсює надійний заслін на шляху проникнення в кров та міжклітинну рідину екзо- й ендогенних факторів (таких як мікроби, токсини, патогенні продукти розщепленя тощо). Це забезпечується шарами очеревини зі щільними волокнистими структурами та гістіоцитами очеревини.

Бар’єр клітинного типу затримує хворботворні агенти, запускаючи механізм клітинного імунітету. Цей процесс відбувається за усчасті реактивних лімфатичних клітин, що здатні до фагоцитозу, густої сітки лімфатичних капілярів кровоносних судин.

Підсумовуючи вивчене, необхідно зауважити значення анатомії і фізіології серозної оболонки для функціонування внутрішніх органів, передусім травної системи, який виконує функції складної хімічної лабораторії.